心房颤动射频消融术后合并急性心肌心包炎一例

韩玉娟++++++丁立刚++++++郑黎辉++++++陈刚++++++吕春梅

[摘要] 急性心肌炎累及心包炎在临床上并不多见，因其确诊依据是心内膜心肌活检及病理学检查，临床应用有限，基层医院更难做到，临床上常遇到高度怀疑急性心肌心包炎者，因其与急性心肌梗死临床表现及辅助检查相似，如持续不缓解胸痛、心肌酶增高、心电图ST段抬高等，临床误诊率高，故遇到此类患者应该详细询问病史、分析病情，提高临床鉴别诊断水平，提高确诊率。

[关键词] 心房颤动；射频消融术；急性心肌梗死；急性心肌心包炎

[中图分类号] R541 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（c）-0153-05

[Abstract] Acute myocarditis involving pericarditis is rare in clinical practice， because of its diagnosis is based on endomyocardial biopsy and pathological examination. Clinical application is limited， grassroots hospitals more difficult to do. Clinically often encountered a high degree of suspected acute myocardial pericarditis， because of its clinical manifestations and acute myocardial infarction similar to the auxiliary examination， such as continuous not relieve chest pain， increases myocardial enzymes and electrocardiogram ST segment elevation， clinical misdiagnosis rate is high. so in such patients should ask for details of the history， analysis of the illness， improve the level of clinical diagnosis and increase diagnosis rate.

[Key words] Atrial fibrillation； Radiofrequency ablation； Acute myocardial infarction； Acute myocardial pericarditis

临床上急性心肌炎常可见到，但累及心包者却并不多见。当两者并存时，临床表现多为持续不缓解胸痛，心肌酶谱异常和心电图广泛导联ST段抬高，不易与急性心肌梗死相鉴别[1]。在临床工作中遇到上述表现患者，应仔细鉴别，避免误诊，延误治疗。笔者在阜外医院进修学习期间，遇到心房颤动射频消融术后合并急性心肌心包炎一例，经综合分析仔细鉴别，诊断及时准确，治疗有效，预后好，现报道如下。

1 病例资料

患者，中年男性，汉族，44岁，主因体检发现心房颤动1年余，心房颤动射频消融术后11个月，于2016年10月22日入住中国医学科学院阜外心血管病医院。入院查体：体温36.4℃，脉搏75次/min，呼吸18次/min，血压139/95 mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动未见弥散，叩诊心界正常，心率75次/min，节律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部无阳性征象。辅助检查：胸部正侧位X线片示心肺未见异常；心电图示窦性心律，心电轴不偏（图1）；心脏超声心动图示静息状态下心内结构及血流未见明显异常；甲状腺功能示促甲状腺素（TSH）6.76 μIU/mL，血常规、血凝四项、心肌酶、高敏C反应蛋白、红细胞沉降率均正常；左房CT及食道超声未见异常排除左房血栓。既往有高血压病、高脂血症，均服药，控制理想。否认糖尿病史、冠心病史，无黑矇晕厥史，无药物食物过敏史，右膝关节半月板术后10年。术前3 d患者自觉有鼻塞流涕症状服用感冒清热颗粒症状完全好转。术前检查完善患者无手术禁忌，遂行第二次心房颤动心脏电生理+导管消融术，手术顺利，术后安返病房，患者无不适。术后2 h床旁心脏超声示心包腔探及液性暗区，左室侧约2 mm，微量心包积液；术后常规查心电图示窦性心律，与前未见明显改变，停用抗凝药并持续血压、心率监测无异常。术后第2天晨起复查化验血常规示白细胞10.12×109/L，中性粒细胞百分比89%，红细胞4.58×1012/L，血红蛋白146 g/L，血小板185×109/L；复查床旁心脏超声示心包腔探及液性暗区，左室侧约5 mm，右室前约2 mm，右室侧近心尖部约5 mm，右房顶约4 mm，少量心包积液；心包积液量较前增加，再次复查血常规示白细胞8.3×109/L，中性粒细胞百分比87.6%，红细胞4.04×1012/L，血红蛋白128 g/L，血小板169×109/L；术后第2天晚（约术后24 h）患者诉胸刺痛，体位改变、深呼吸时加重，坐位、身体前倾改善不明显，查体面色苍白，体温36.3℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压132/99 mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率72次/min，节律齐，心音可，未闻及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。急查心电图示Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF、V2～V6导联ST段抬高0.05～0.25 mV，aVR导联ST段压低0.05 mV（图2），心肌酶示肌钙蛋白I（CTnI）1.747 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10.8 ng/mL，考虑为急性心包炎可能性大，予口服非甾体类抗炎药布洛芬疼痛缓解明显。6 h后复查心电图与前图比较无明显动态改变（图3），复查心肌酶CTnI 1.943 ng/mL，CK-MB 9.3 ng/mL，请相关科室会诊意见如下：①患者虽既往有高血压、高脂血症等危险因素，但患者心电图广泛弓背向下型ST段抬高，多次复查无动态改变，心脏超声心动图无节段性室壁运动异常，不符合急性心肌梗死表现；②口服非甾体类抗炎药布洛芬疼痛缓解，心脏超声发现少量心包积液，考虑急性心肌心包炎可能性大。为进一步除外冠脉病变行冠脉CTA检查示各冠状动脉未见明显狭窄。术后第3天血常规白细胞15.07×109/L，中性粒细胞百分比84.8%，红细胞4.52×1012/L，血红蛋白144 g/L，血小板160×109/L，明确诊断后积极给予抗感染对症治疗，患者胸痛好转，术后第4天血常规白细胞10.30×109/L，中性粒细胞百分比75.5%，红細胞3.51×1012/L，血红蛋白111 g/L，血小板133×109/L，心肌酶CTnI 0.997 ng/mL，CK-MB 1.90 ng/mL，复查心脏彩超示心包腔探及少量液性暗区，左室后方4 mm，心尖部深约8 mm，右房顶深约9 mm，少量心包积液；心电图ST段较前稍有回落，胸痛已完全缓解。术后第6天复查心电图ST段回落至正常（图4），心肌酶CTnI 0.110 ng/mL，CK-MB 0.64 ng/mL（正常），血常规白细胞5.11×109/L，中性粒细胞百分比52.3%，红细胞4.27×1012/L，血红蛋白135 g/L，血小板124×109/L，TSH 4.31 μIU/mL正常，心脏彩超示心包腔探及液性暗区，左室后方4 mm，右房顶深约8 mm，微少量心包积液，病情好转出院。

2 讨论

心包疾病多见于原发感染性心包炎症，此外还有肿瘤、代谢性疾病、自身免疫性疾病、尿毒症等非感染性疾病所引起。急性心包炎是指由心包脏层和壁层急性炎症引起的综合征，伴或不伴心包积液[2]，临床表现隐匿，医生在临床工作中极易漏诊。急性心包炎的病因较多，有的是心包本身疾患所致，有的则只是全身性疾病的一部分，临床上以结核性、非特异性、肿瘤性者为多见。依据2015《ESC心包疾病诊断和管理指南》[3]关于急性心包炎诊断标准，指南指出临床表现符合以下四项诊断中两项者即可确诊：①与心包炎一致的胸痛（锐痛，坐位或前倾时减轻）；②新出现的心包摩擦音；③心电图上出现新的广泛ST段抬高或PR段下移；④心包积液（新出现或恶化）。据上述诊断标准本病例符合急性心包炎诊断，该病主要临床特点为胸痛、呼吸困难和心电图ST段抬高，极易误诊为急性心肌梗死[4]，延误治疗。在临床实践中，心肌炎和心包炎常伴随出现，且两者常有共同病因。若临床上心包炎诊断明确，炎症累及心肌时，称为心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，则称为心包心肌炎。新版指南更新了心肌心包炎的诊断和处理，该疾病的定义首先是符合典型的急性心包炎诊断标准；其次是心肌酶升高（CTnT或CTnI、CK-MB）；最后还有影像学检查超声心动图（UCG）或心脏磁共振（CMR）未检获局部或弥漫性左心室功能受损证据[5]。急性心肌心包炎是指心肌本身的炎性病变，典型的病理改变与所有炎性病变一致为心肌间质增生、水肿、充血，有炎性细胞浸润，当合并有心包炎时可见ST段持续抬高[6]。对于其心电图ST-T的改变有学者[7]认为，可能是急性心肌心包炎累及心外膜下心肌浅层，引起心外膜下心肌炎而出现。据以上诊断标准本病例亦符合急性心肌心包炎诊断标准。另新版指南指出心肌心包炎治疗方案与急性心包炎基本一致，故本病例按急性心包炎治疗。

文中病例提示：①该患者在诊断时首先要明确是急性心肌梗死还是急性心包炎，临床中多种疾病都可引起胸痛并伴有ST段抬高，临床表现及心电图异常相似，因而在临床诊断中易造成误诊[8]。首先要明确诊断，因为两者在治疗策略及预后上均不同，前者需积极采取抗血小板聚集、抗凝治疗，而心肌心包炎与急性心包炎一样使用抗凝剂可引起心包内出血甚至引起致命性的心脏压塞而危及生命。近年来，急性心肌梗死的发病率逐渐增高且有年轻化、低龄化趋势，而吸烟、高脂血症、冠心病家族史是青年发病的最主要危险因素[9]。患者虽有高血压、高脂血症等危险因素，且心电图ST段抬高，但患者发病时值班首诊医生高度怀疑急性心包炎，因患者心电图ST段改变均为弓背向下型，且心电图反复复查无动态演变，胸痛持续不缓解但予布洛芬非甾体类抗炎药对症处理后疼痛明显缓解；心包炎患者怀疑同时有心肌炎时，因心肌酶升高、心电图有改变建议进行冠脉造影，排除急性心肌梗死；遂患者进一步完善冠脉CTA检查后冠状动脉未见异常排除急性心肌梗死。②有研究报道行肛裂松解术患者术后合并急性心包炎一例，考虑患者术后并发急性心包炎为代谢性甲状腺功能低下所致[10]。结合文献资料分析，该患者甲状腺功能虽正常，但此次入院查TSH增高，为亚临床甲状腺功能减低，亚临床甲状腺功能异常对心血管系统疾病的影响是目前医学界研究的热点课题[11]。甲状腺激素可作用于心脏和血管，对心率及心肌兴奋性均有一定影響。亚临床甲状腺功能减退症可以导致心脏的收缩和舒张功能受损，血管功能障碍以及血管僵硬度增加及内皮功能障碍[12]。该病例心房颤动射频术后合并急性心包炎是否与亚临床甲状腺功能减低有关尚需进一步研究证实。③患者术前3 d有轻微鼻塞症状，服用感冒清热颗粒后好转，不除外病毒感染，亦可能与患者术后并发急性心肌心包炎有关。④导管射频消融术是目前治疗心律失常的常用方法之一，通过导管输入一定能量的射频电流，作用于标测位置，从而使标测靶点及邻近的心肌组织受电流热作用发生凝固性坏死，从而达到治疗的目的。已证实，导管消融术在治疗心律失常的同时可以导致心肌损伤[13-15]。射频消融术使用的射频电流是一种高频交流电，导管在心内膜放电时，它所产生的损伤常局限于心内膜下，一般不会引起疼痛。射频电流的热效应可引起组织细胞的一系列变化，最终造成局部组织的凝固性坏死，产生不可逆的损伤[16]。所以导管消融术在治疗心律失常的同时必然会造成心肌细胞的损伤。心房颤动消融的部位与放电时间远大于其他类型的心律失常，因此即使在Carto系统（三维电磁导管定位系统）指导下进行消融，其对左房心肌组织的损伤也较大[17]。房颤射频消融术后心肌损伤后，cTnI快速释放入血，于3～5 h开始升高，24 h达高峰，5～10 d后降至正常[18]。患者术后心肌酶增高，有心房颤动射频术后心肌损伤因素，亦不能除外急性心包炎累及心外膜下心肌浅层引起。患者术后24 h出现胸锐痛，查心肌酶增高，术后30 h心肌酶进一步增高，24 h后未降低反而进一步上升，另观察其变化趋势图与术后血常规中白细胞增高曲线相吻合，提示心肌酶增高与急性心包炎发病程度相关，考虑心肌酶增高主要为急性心包炎累及心外膜下心肌导致，故患者诊断最终考虑为急性心肌心包炎。

急性心肌心包炎根据病变范围、机体状态等临床表现往往差异很大。临床工作中遇到胸痛伴心电图ST段抬高，尤其是对于年轻患者，虽然近年来急性心肌梗死的发病率逐渐增高且有年轻化、低龄化趋势，但在临床工作中仍需要考虑到其存在的可能，要注意与急性心肌梗死的鉴别。通过本病例讨论，临床医务人员在日常工作中，对于心电图ST段抬高，一定要详细全面地采集病史[19]、分析症状、查找体征、密切跟踪病情进展，正确分析相互之间的变化及关联，及时作出正确临床诊断，以免延误最佳治疗时机。

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