MEWS结合VAS评分提高急性疼痛留观病人危重症早期识别率的效果观察

郑 艳，付 沫，李玉萧，黄 俊，傅保国，陈青梅，陈亚玲



MEWS结合VAS评分提高急性疼痛留观病人危重症早期识别率的效果观察

郑 艳，付 沫，李玉萧，黄 俊，傅保国，陈青梅，陈亚玲

[目的]探讨改良早期预警评分(MEWS)结合视觉模拟评分法(VAS)提高急性疼痛留观病人危重症早期识别率的效果。[方法]选择2015年4月-2015年12月在我院急诊室留观的急性疼痛病人2 820例为观察组,选择2014年6月—2015年3月在我院急诊室留观的急性疼痛病人2 736例为对照组。观察组病人运用MEWS结合VAS评分进行病情评估,对照组病人单独使用MEWS评分，比较两组急性疼痛病人留观时间、去向、危重症病人早期识别率,调查医生、护士对使用MEWS结合VAS评分管理模式的满意度。[结果]应用MEWS+VAS评分后急性疼痛留观病人留观时间由实施前的463.751 min±101.330 min缩短至实施后的155.652 min±67.830 min，入重症监护室的比例由13.05%下降至7.69%,入抢救室的比例由9.78%下降至5.38%,早期识别率由59.35%上升至79.75%。实施前后急诊护士病情观察和风险识别能力医护评价表的评判便利性、实践操作性、医护协作性、评判准确性4个维度得分及总分比较差异均有统计学意义(P<0.05)。[结论]MEWS结合VAS评分可以提高急性疼痛留观病人早期识别率,提升急诊护士病情观察和风险识别能力,提高护理质量。

急性疼痛;早期预警评分;视觉模拟评分;急诊室;危重症；病情观察；风险；满意度

急性疼痛是急诊科病人常见的急性症状,国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的定义为:机体新近产生并持续时间较短的疼痛,通常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,同时也是许多疾病的主诉之一[1]。常见的急性腹痛起病急、病因复杂、病情多变、涉及学科广,若诊断处理不当,常容易造成不良后果甚至危及生命[2]。这就要求急诊护理人员具有较高病情观察和风险识别能力,尽快、尽早识别风险，及早干预,降低急性疼痛病人风险事件发生。我院急诊科自2013年起运用改良早期预警评分(MEWS)对急诊留观病人进行病情观察和风险识别,证实MEWS评分有利于急诊留观危重病人早期识别和抢救成功率,但在实践中也发现,MEWS存在对诸如主动脉夹层等急性疼痛病人敏感性不高等问题,而急性疼痛病人恰恰是急诊留观主要人群。随着研究的进展,陈朝明等[3]发现MEWS有助于判断急诊病人病情严重程度,具有一定的早期识别“急诊潜在危重病”的能力,但其灵敏度不够,尤其对评价心肌梗死、主动脉夹层等病人并不适合,不能反映病情危重程度。也有学者提出MEWS评分结合实验室检验和影像学资料以提高灵敏度,但需要时间,可能受到费用限制。为此,本研究提出了MEWS评分结合视觉模拟评分法(VAS)对急性疼痛病人进行病情评估,旨在探讨其两种评分工具在急性疼痛留观病人病情评估中的护理指导价值,以便更好地识别潜在危重症病人,提高护理质量,确保病人安全。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年4月—2015年12月在我院急诊室留观的急性疼痛病人2 820例为观察组,选择2014年6月—2015年3月在我院急诊室留观的急性疼痛病人2 736例为对照组。观察组：男1 630例,女1 190例;年龄15岁～82岁,平均55岁。对照组：男1 456例,女1 280例;年龄15岁～79岁,平均53岁。纳入标准:年龄>14岁,经急诊内外科就诊后需留观的急性疼痛病人。排除自动离院或由于其他因素导致正常医疗程序无法继续者。

1.2 评分方法 观察组病人运用MEWS结合VAS评分进行病情评估,对照组病人单独使用MEWS评分。

1.2.1 MEWS评分方法 起源于英国,主要是通过对病人生理指标赋值,并根据预设各阈值对相应总分进行对应的医疗干预,以达到对医疗不良事件的早期干预。根据van Rooijen等[4]MEWS评分阈值设定理论基础和分级护理理论[5],将MEWS评分分为0分～3分、4分～5分、6分及以上3个等级[6],除0分～3分外,其他等级均要严密观察病情变化,进行报告并制订相应处理措施。

1.2.2 VAS 具有简单、快速、准确、方便操作等特点,被广泛应用于临床，病人只需要花1 min的时间即可完成VAS疼痛评分,VAS的信度已经被许多研究所证实[7]。Scott等[8]提出VAS是1条0 cm～10 cm的直线量尺,0表示无痛,10表示剧痛。使用时由病人将疼痛感受标记在直线上,线左端至病人所画竖线之间的距离即为该病人主观上的疼痛强度,选择数字越大表示疼痛越大。0分为无痛，1分～3分为轻微痛，4分～6分为比较痛，7分～9分为非常痛，10分为剧痛。

1.2.3 MEWS+VAS评分标准 MEWS评分0分～3分、VAS评分0分～3分者,按医嘱对症处理,注意观察病情和治疗情况,根据病情需要给予相应的护理,必要时通知医生。MEWS评分4分～5分、VAS评分4分～6分者，通知医生立即来看病人或得到医生指示,护士主动与其家属沟通,讲明病情的严重程度和危险性、病情观察要点和护理注意事项,同时根据病情评分制订详尽的护理计划,提供针对性护理措施。MEWS评分6分及以上、VAS评分7分～10分者,立即通知医生前来救治或得到医师的指示,按预警程序处理,严格快速完成治疗计划,原则上使用套管针建立静脉通道,严密观察病人病情变化,认真做好护理记录,及时完成必要的检查,如心电图、血糖、血生化、CT、床边彩超等,随时做好立即抢救或入监护室及相应专科准备。

1.2.4 MEWS+VAS评分频率 根据分级护理规定制订留观病人评分频率,MEWS评分0分～3分、VAS评分0分～3分者，常规监测频率为每小时1次,采用Ⅰ级护理，每小时巡视,观察病人病情变化,监测生命体征,根据医嘱正确实施治疗,根据病情实施基础护理和专科护理。MEWS评分4分～5分、VAS评分4分～6分者，提高监测频率为15 min 1次,予以心电监护,记录出入量,严密观察病情变化,执行基础护理和专科护理,及时准确记录。MEWS评分6分及以上、VAS评分7分～10分者，24 h严密监护,15 min巡视记录1次或入急诊监护室。其评分频率以分值高的一项为主要参考标准。

1.2.5 MEWS+VAS报告模式 MEWS评分3分及以上或VAS评分6分及以上即启动报告程式,采用SBAR标准交班模式[9]报告,由当班护士即刻通知医生。具体报告内容为：S(状态)，病人的基本信息(床号、姓名、年龄、初步诊断),当班发生的病情变化;B(背景)，简要病史,与病情变化相关的重要病史及阳性检查结果,目前的治疗和特殊护理;A(评估)，病人潜在并发症和相关因素;R(建议)，下一步的观察重点。

1.2.6 MEWS+VAS记录模式 建立急诊留观病人病情记录单，根据MEWS评分、VAS评分内容和SBAR交班模式设计,包括3部分：①病人一般资料栏，包括姓名、性别、年龄、初步诊断、既往史等。②MEWS及VAS评分曲线图栏(根据每次评分绘制)，参考检伤分类[10]颜色(颜色代表病情严重程度)的基础上设计,0分～3分用绿色表示,4分～6分用黄色表示,7分及以上用红色表示，其中MEWS评分以“M”表示,VAS评分以“V”表示,方便直观显示留观病人的当前危重程度。③病情变化处置记录栏及病人去向,记录病情变化的处理措施、效果评价和病人去向(专科病房、抢救室、重症监护室)。病情记录单的核查由护士长和当班护理组长落实,并根据实际情况调整记录方式和方法,以达到记录便捷、评判方便、反映翔实。

1.2.7 人员培训 2015年3月10日组织全科人员进行MEWS和VAS疼痛评分工具的专题学习,了解其意义,并根据选择的病例进行评分,规范评分表使用的流程,使每位护士都能掌握该表的使用,并能根据评分结果采取对应处理流程。2015年3月31日前将表格使用方法和病案模拟评分纳入晨会提问,强化掌握。

1.2.8 质量管理 由护士长、主治医师、急诊专科护士和科室护理教学组长各1名组成督导组,由专科护士和教学组长负责检查评估与实际情况是否相符,护士长抽查,对存在问题及时说明和改进,必要时请主治医生协助指导,提高表格使用的有效性。

1.3 评价方法 ①比较应用MEWS+VAS评分前后两组急性疼痛病人留观时间、病人去向及危重病人早期识别率。危重病人早期识别由护理部主任、科主任、护士长、科室高年资护士共同讨论制订，留观6 h内识别,潜在危重病人未发生危及生命的急性症状前识别(如心搏骤停、休克、晕厥、恶性心律失常、急性呼吸衰竭、意识改变等)。②急诊护士病情观察和风险识别能力医护评价表:比较应用MEWS+VAS评分前后医生、护士对使用MEWS结合VAS评分管理模式的满意度，在参考Wentworth等[11]的交班满意度调查问卷基础上自行设计,包括评判便利性、实践操作性、医护协作性、评判准确性4个维度和20个条目,每个维度5个条目。采用Likert 5级评分,0分代表不满意，1分代表一般，2分代表较满意，3分代表满意，4分代表非常满意。本次调查此评价表Cronbach’s α系数为0.74,重测信度为0.81。由实施前和实施后一对一发放评价表并填写,时间控制在10 min内,当场回收存档,共发放问卷43份,有效回收率100%。

2 结果

2.1 两组疼痛待查病人留观时间比较(见表1)

表1 两组疼痛待查病人留观时间比较min

2.2 两组急性留观疼痛待查病人去向(见表2)

表2 两组急性留观疼痛待查病人去向

2.3 两组急诊护士病情观察和风险识别能力(见表3)

表3 两组急诊护士病情观察和风险识别能力分

3 讨论

3.1 应用MEWS+VAS评分可以提高急诊留观急性疼痛病人危重症早期识别率 MEWS和VAS评分相结合的病情评估方式,进一步提高了识别急性疼痛留观危重病人的灵敏度。本研究结果显示：对急性疼痛留观病人应用MEWS+VAS评分后可以明显缩短留观时间,提高早期识别率。对急性疼痛病人进行严密细致的病情观察,尽早实施合理有效的治疗与护理,及时采取相应的干预措施,可有效地防止严重并发症及病情恶化,提高病人治愈率。对于那些尚未出现明显的脏器衰竭表现,看起来似乎病情“较轻”或“稳定”,但实际上具有潜在的病情恶化可能,甚至可能危及生命的病人,如观察不到位则易发生意外事件;因此,急诊科急需建立一个科学、客观、准确、统一的标准,评估急性疼痛病人病情的危重程度,预测疾病发展趋势,从而采取相应的防治措施,以阻止病情向不利的方向发展[12]。MEWS和VAS评分无须较高专业技术和仪器设备,仅需要通过简单的测量工具，普通护士即能在短时间内获得所需数据,得出相应分值,为准确评估病情、预测疾病进展提供依据。例如主动脉夹层病人MEWS评分为3分,但VAS评分为8分,VAS评分能进一步降低MEWS评分不敏感疾病的漏诊。同时在设计急诊留观病人病情记录单时参考检伤分类[10]颜色采用红、黄、绿颜色区分,直观显示了留观病人病情严重程度,为医护人员及早发现危重病人提供了便利，并有效节省了再次评判的时间,操作简单。

3.2 应用MEWS+VAS评分可以提升急诊护士病情观察和风险识别能力 本研究结果显示：应用MEWS+VAS评分后急诊疼痛留观病人去向专科病房和重症监护室的比例由90.22%上升至94.62%,而入抢救室的比例由9.78%下降至5.38%,同时在实施后通过调查医护人员对使用MEWS结合VAS评分的评判便利性、实践操作性、医护协作性及评判准确性得出总分较实施前提高。目前急诊科护理人员对急性疼痛病人的病情评估及预测,大多还停留在依据临床经验和直觉进行主观判断,或根据病人已有的明显器官功能衰竭的临床表现或实验室生化指标衡量疾病的严重程度,对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法,对所观察的内容没有进行周密的思考和分析,很多时候不能准确地反映出病人疾病的严重程度及迅速变化等特点。另一方面,由于不同级别医院、不同层次医护人员病情观察能力和方法参差不齐,一个病人就诊时由于上述差别可能面临不同的诊断处理方法,导致不一样的结局。应用MEWS评分结合VAS评分对急性疼痛病人进行病情评估时,设计了直观的动态评分记录表格和代表病情严重程度的红、黄、绿三种颜色区间的折线图,规范了评估的频率和对应的处理措施,对急诊疼痛病人进行动态评估,根据所得分值及评估结果及时采取预警干预措施。为急诊护理人员的病情观察、风险识别和处理措施提供了可靠的路径,避免了由于缺乏具体的量化指标及护理人员业务水平和经验的不同,出现的不同评判结果。同时在实施后有一部分危重病人被成功早期识别后采取了积极处理措施,降低了抢救比例,改善了急性疼痛待查病人结局,减少了不良事件发生，也增加了低年资护士管理病人的信心[13],间接提高了护理质量。

总之,MEWS评分结合VAS评分用于急性疼痛留观病人病情评估,可以提高危重症病人早期识别率,具有一定的护理指导价值。但是基于循证理论的VAS和MEWS结合运用过程中各自所占的权重到目前还没有被证实,具有一定的局限性,我科在今后的临床实践中对VAS和MEWS的有机结合做进一步研究,不断完善评估标准,使其更好地指导临床工作。

[1] 佘守章.急性疼痛治疗体系的规范化建设[J].中国疼痛医学杂志,2006,12(2):68.

[2] 何晓玲,方英.急性腹痛的观察要点及护理干预措施[J].中外医疗,2012,11(2):11-12.

[3] 陈朝明,王芳,钱传云.改良早期预警评分的临床应用进展[J].医学综述,2013,19(8):1450-1452.

[4] van Rooijen CR,de Ruijter W,van Dam B.Evaluation of the threshold value for the early warning score on general wards[J].Neth J Med,2013,71(1):38-43.

[5] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中华人民共和国卫生行业标准——护理分级[EB/OL].[2014-11-21].http://www.5055.cn/Item/13617.aspx.

[6] 梁萧,刘越.改良早期预警评分系统在急诊预检分级分诊中应用[J],医学临床研究,2013,30(7):1419-1420.

[7] 袁皖,肖水源.疼痛评估工具的临床应用[J],中国心理卫生杂志,2013,27(5):331-333.

[8] Scott J,Huskisson EC.Graphic representation of pain[J].Pain,1976,2(2):175-184.

[9] 邱金花,林燕平,林宁.等.基于SBAR沟通模式的标准化床边交接班满意度评价[J].护理学杂志,2015,30(2):58-61.

[10] 周秀华,张静.急危重症护理学[M].北京：人民卫生出版社,2008:87-93.

[11] Wentworth L,Diggins J,Bartel D,etal.SBAR:electronic hand of tool for noncomplicated procedural patients[J].J Nurs Care Qual,2012,27(2):125-131.

[12] 谭薇.改良早期预警评分系统对急诊留观患者意外事件发生率的影响[J].广东医学院学报,2011,29(2):179-180.

[13] 杨静雯,冯志仙.早期预警评分的研究进展[J].中国护理管理,2015,15(5):629-632.

(本文编辑苏琳)

Effect observation on MEWS combined with VAS score on early recognition rate of critically ill patients with acute pain

Zheng Yan,Fu Mo,Li Yuxiao,et al

(Jingzhou Central Hospital of Hubei Province,Hubei 434020 China)

Objective:To probe into the effect of Modified Early Warning Score(MEWS) combined with Visual Analogue Scale(VAS) to improve the early recognition rate of critically ill patients with acute pain.Methods:Choose from April 2015 to December 2015 in our hospital emergency room to observe the acute pain patients 2 820 cases for the observation group,choose June 2014 to March 2015 in our hospital emergency room to observe the acute pain patients 2 736 cases were treated as control group.The patients in the observation group were evaluated by MEWS combined with VAS score.The patients in the control group were divided into two groups according to the MEWS score.To compare the stay time, whereabouts of patients with acute pain, and early identification rate of critically ill patients, and to survey doctors and nurses' satisfaction to using MEWS combined with VAS score management model.Results:The number of patients treated with MEWS+VAS score decreased from 463.751 min±101.330 min before implementation to 155.652 min±67.830 min after implementation,and the proportion of intensive care unit decreased from 13.05% to 7.69%.The ratio decreased from 9.78% to 5.38%,the early recognition rate increased from 59.35% to 79.75%(P<0.05) .There were statistically significant differences between the four dimensions and the total score in the evaluation of health care assessment,the practicality of operation,the coordination of medical care and the accuracy of the evaluation.Conclusions:MEWS combined with VAS score could improve the early recognition rate of patients with acute pain,improve the ability of emergency nurses observation and risk identification,so as to improve the quality of care.

acute pain;early warning score;visual analogue scale;emergency room;critically ill;condition observation;risk;satisfaction

2014年荆州市医疗卫生科技计划项目,编号:2014061。

郑艳,主管护师,本科,单位:434020,湖北省荆州市中心医院;付沫(通讯作者)、李玉萧、黄俊、傅保国、陈青梅、陈亚玲单位:434020,湖北省荆州市中心医院。

信息 郑艳，付沫，李玉萧，等.MEWS结合VAS评分提高急性疼痛留观病人危重症早期识别率的效果观察[J].护理研究，2017，31(21)：2597-2600.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.21.011

1009-6493(2017)21-2597-04

2016-03-12;

2017-04-28)