合并门脉性肺动脉高压的肝移植受者临床特点及预后分析

李剑，张学铭，郑莺，乔志卿，沈学东，张建军，沈节艳，何奔

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127)



合并门脉性肺动脉高压的肝移植受者临床特点及预后分析

李剑，张学铭，郑莺，乔志卿，沈学东，张建军，沈节艳，何奔

(上海交通大学医学院附属仁济医院，上海200127)

目的 总结合并门脉性肺动脉高压(PoPH)肝移植受者的患病率、临床特点，并分析其预后情况。方法 223例原位肝移植受者中，合并PoPH 14例(6.3%)。收集合并PoPH患者与无PoPH患者的性别、年龄、病因资料，肝肾功能检查、全血细胞计数、凝血功能检查、心脏彩超检查、腹部超声、腹部CT检查结果，Child-Pugh分级及终末期肝病模型(MELD)评分结果，随访资料，并进行比较。结果 合并PoPH患者中，男、女各7例，无PoPH患者男163例、女46例，合并PoPH患者女性比例较无PoPH患者高(P<0.05)。与无PoPH患者相比，合并PoPH患者白蛋白及Hb水平较低，Child-Pugh评分、MELD评分、AST及总胆红素水平较高(P均<0.05)。Logistic回归分析结果显示，Hb水平(OR为0.96，95%CI为0.94～0.99，P=0.005)为PoPH的独立危险因素。所有患者术后随访0.2～57.8个月。14例合并PoPH患者中8例死亡，中位生存时间为11.4个月。209例无PoPH患者中有38例死亡。Kaplan-Meier检验显示，合并PoPH患者术后生存率低于无PoPH患者(P<0.001，HR为16.7，95%CI为4.27～65.27)。结论 在肝移植受者中，PoPH的患病率为6.3%。Hb水平降低会增加PoPH的患病风险。与无PoPH患者相比，合并PoPH的患者女性较为多见，Child-Pugh分级及MELD评分更高，病情较重，预后较差。

肝移植；肺动脉高压；门脉性肺动脉高压

肺动脉高压(PAH)属于肺高血压(肺高压，PH)中的第一大类，是一种肺血管阻力进行性增加的严重肺血管疾病，最终可引起右心功能衰竭甚至死亡。门静脉高压(门脉高压)基础上伴有PAH，称为门脉性肺动脉高压(PoPH)[1, 2]。国外研究报道肝移植患者中PoPH的患病率为5%～6%[3]。国内学者报道肝硬化患者中PoPH的患病率为3.8%～10%[4,5]。肝移植是各种终末期肝病的最佳疗法，近年来我国肝移植手术量不断增加[6]。目前，我国肝移植受者中PoPH的患病率及预后情况缺乏相关报道。本研究观察了肝移植受者中PoPH的患病情况，总结合并PoPH肝移植受者的临床特点，并分析其预后情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入上海交通大学医学院附属仁济医院2012年1月～2015年6月进行原位肝移植的患者223例，排除活动性感染、近期消化道出血、肾病、已行经颈静脉肝内分流术(TIPS)、二次肝移植的患者。223例中，男170例、女53例，年龄(50.8±8.9)岁。本组病因为乙型肝炎(乙肝)162例、丙型肝炎(丙肝)10例、乙肝+丙肝2例、自身免疫性肝炎19例、酒精性肝炎10例、胆汁淤积性肝炎4例、代谢性肝炎2例、血吸虫病2例、原发性肝癌2例、药物性肝炎1例、其他9例。伴有肝癌105例(47.1%)，肝硬化203例(91%)、门脉高压129例(57.8%)、腹水77例(34.5%)。依据2015年欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲呼吸学会(ERS)发布的PH诊断指南[7]，结合患者术前心脏超声检查结果，排除其他可引起PH的病因，将同时存在门脉高压和PH的患者诊断为PoPH。223例肝移植受者中，14例(6.3%)诊断为PoPH。所有患者在移植前后均未能接受肺血管靶向药物治疗。

1.2 资料收集方法 收集合并PoPH患者与无PoPH患者的性别、年龄、病史资料，肝肾功能检查、全血细胞计数、凝血功能检查、心脏彩超检查、腹部超声、腹部CT检查结果，Child-Pugh分级及终末期肝病模型(MELD)评分结果[8]，随访资料。

2 结果

合并PoPH患者中，男、女各7例，年龄(53.1±8.7)岁；无PoPH患者男163例、女46例，年龄(50.6±8.9)岁；合并PoPH患者女性比例较无PoPH患者高(P<0.05)。合并PoPH患者与无PoPH患者病因情况差异无统计学意义(见表1)。

表1 合并PoPH患者与无PoPH患者病因比较(例)

注：与合并PoPH患者相比，*P<0.05。

合并PoPH患者与无PoPH患者白蛋白水平分别为(30.1±4.5)、(34.4±6.0)g/L，Hb水平分别为(85.1±17.9)、(109.8±25.5)g/L，合并PoPH患者白蛋白及Hb水平低于无PoPH患者(P均<0.05)。与无PoPH患者相比，合并PoPH患者Child-Pugh评分、MELD评分、AST及总胆红素水平较高(P均<0.05)。见表2。Logistic回归分析结果显示，Hb水平为低PoPH的独立危险因素(见表3)。

表2 合并PoPH患者与无PoPH患者Child-Pugh评分、MELD评分ALT、AST、总胆红素、肌酐比较(M)

注：与PoPH患者相比，*P<0.05。

表3 PoPH危险因素的Logistic回归分析结果

所有患者术后随访0.2～57.8个月。14例合并PoPH患者中8例死亡，其中7例在术后1年内死亡，中位生存时间为11.4个月；6例存活患者均复查心脏超声，其中5例心脏超声检查结果正常，1例患者仍存在PAH。209例无PoPH患者中有38例死亡。合并PoPH患者术后6个月、1年、2年累计生存率分别为64%、50%、43%，无PoPH患者分别为89%、85%、82%。Kaplan-Meier检验显示，合并PoPH患者累计生存率明显低于无PoPH患者(P<0.001，HR为16.7，95%CI为4.27～65.27)。

3 讨论

PoPH占PAH的7%～10%[9]。PoPH起病隐匿，疾病早期缺乏明显症状和体征。肝移植等待者中，经胸廓心脏超声为推荐的PoPH筛查方法[10]。使用简化的Bernoulli方程估测肺动脉收缩压是以往最为常用的PH筛查方法，但存在一定的假阳性及假阴性[7]。近年来，ESC/ERS推荐以三尖瓣反流速度(TRV)为主要指标，结合多种心脏超声迹象(右心室增大、肺动脉扩张、肺动脉反流、右房压力增加等)筛查PH，以提高准确性[7]。本研究应用TRV联合其他心脏超声数据在肝移植受者中诊断PH，结合患者病史，共有14例患者诊断为PoPH，患病率为6.3%，与以往报道结果相符。

本研究显示，与无PoPH患者相比，合并PoPH患者中女性更为多见，这与先前报道的结果一致[11]。PoPH患者的血浆白蛋白及Hb的降低，一定程度上反映了肝病的严重程度[12]。同时合并PoPH患者Child-Pugh评分、MELD评分及及肝功能相关指标较无PoPH患者高，也提示合并PoPH的患者病情更为严重。Hb水平低为PoPH的独立危险因素。Hb降低可引起心出排量增加、进一步加剧门脉高压患者的血流动力学异常。本次研究纳入的患者其肝病病程较久，大多数患者在疾病早期未得到有效治疗。患者长期处于门脉高压引起的血流动力学异常可能是导致PoPH患病风险增加的原因之一。当患者出现PoPH后可引起右心功能不全，从而导致肝淤血，使原有肝脏疾病病情加重。

本组14例合并PoPH的患者肝移植手术前后均未能接受肺血管靶向药物治疗。与无PoPH患者相比，合并PoPH患者肝移植术后预后较差，术后中位生存时间为11.4个月。肝移植手术可解除门脉高压，从而治疗PoPH，但PoPH本身并不是肝移植的适应证[13]。未经药物治疗的PoPH患者肝移植术后预后依然不理想，同时PoPH患者在肝移植术后仍有可能复发[12]。此次研究也发现合并PoPH患者在肝移植术后仍存在PAH。这提示我们在临床工作中对于合并PoPH的患者要采取有针对性的药物治疗措施，降低肺血管阻力，改善患者预后。近年来许多报道认为PoPH患者可从肺血管靶向药物治疗中获益[14，15]，且PoPH患者在肝移植术后使用肺血管靶向药物的长期随访结果良好[14]。但上述研究纳入研究例数少，且多为回顾性研究，有待于大型、前瞻性临床研究加以论证。

综上所述，在以乙肝后肝硬化为主要病因的肝移植受者中，PoPH的患病率为6.3%；Hb水平降低会增加PoPH的患病风险；与无PoPH患者相比，合并PoPH的患者女性较为多见，Child-Pugh分级及MELD评分更高，病情较重，预后较差。使用心脏超声检查对终末期肝病患者进行筛查、诊断，早期发现并治疗PoPH患者，对于改善患者预后意义重大。

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国家自然科学基金资助项目(81570040)；上海市卫生系统重要疾病联合攻关项目(2013ZYJB0001)。

沈节艳(E-mail: jieyanshen@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.27.026

R575.2；R544.1

B

1002-266X(2017)27-0084-03

2017-06-03)