高血压脑出血的治疗策略

刘杰

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

高血压脑出血：

由于长期高血压导致的脑实质出血

危险因素：

1.高血压

2.高酒精摄入

3.性别、年龄、种族

4.血清总胆固醇水平

5.体重、糖尿病、肝脏系统疾病、吸烟等

病理生理

1.微动脉瘤的形成与破裂出血长期高血压对直径100～300UM的穿动脉内膜及管壁起损害作用，血浆内脂质进入内膜下，内膜通透性增加，血浆和脂肪等其他成分积聚血管壁内，形成脂质透明变性、纤维蛋白样坏死和节段性动脉结构破坏，血管壁弹性丧失，强度降低，血管壁在局部薄弱处膨出，形成微动脉瘤，血压骤然升高时，微动脉瘤破裂，导致出血。

2.脑出血后早期血肿扩大过程BROTT等研究发现，30%脑出血患者3小时内CT显示体积增加超过33%，与早期神经功能恶化时间一致，更重要的是26%患者1小时内出现血肿扩大，在发病24小时后，血肿再扩大比较少见，Qureshi等认为血肿持续性扩大是脑出血后最初3小时内神经功能恶化的最主要原因，而血肿持续性扩大的机制仍不清楚，动物模型过于复杂难以建立。

3.脑水肿的形成除血肿本身机械占位损伤外，脑出血后释放的大量炎性介质、凝血酶、红细胞裂解产物以及激活的兴奋性氨基酸受体等均参与脑水肿的形成，构成脑出血后的二次损伤发病3小时内出现水肿，72小时达到高峰。

无论是脑出血模型还是人体研究数据，都肯定凝血酶在脑水肿形成过程中起核心作用，它主要通过炎性反应、细胞毒性作用和对血脑屏障的损害等机制而实现。

高血压脑出血的治疗

一、内科治疗：抗脑水肿、调整血压和对症处理是三个基本原则，新型止血剂的运用是非手术治疗的新趋势。

1.甘露醇：美国AHA方案建议，运用时间不超过5天，并需要严密注意其副作用。

2.血压降至150mmHg可以有效降低血肿扩大或者再出血的危险性，常用药物拉贝洛尔、依那普利，以前关于降压会加重血肿周围缺血半暗带的争论，目前观念是血肿周圍血流灌注减少是血肿周围脑组织代谢下降和较低代谢需求的结果，而不是导致神经损伤的原因，Schellinger等认为血肿周围的神经损伤是血液成分的毒性作用、MMP和细胞凋亡所致。

3.重组激活因子7号称“神经内科的止血钳”可以有效治疗早期的血肿扩大，但是却会出现高凝并发症，并激活凝血酶加重脑水肿，所以小剂量应用的止血作用是值得肯定的。

二、外科治疗：

由于以往缺少有关高血压脑出血的多中心、大规模、随机对照临床试验，高血压脑出血的治疗方案一直是神经内、外科界争论的焦点。目前，期待已久的STICH研究结果已公布，STICH共纳入1033个病例，共有27个国家83个中心参加，其中早期外科治疗组503例（从发病到手术中止时间是30小时），保守治疗组530例，研究采用的评估愈后方法是：根据GCS评分、血肿体积、年龄计算出愈后积分，根据这个积分将病例随机分成愈后良好组和预后不良组，最终采用不同的愈后阈值作为评价指标，研究显示：与保守组比较，早期（入院24小时）手术治疗幕上出血并未得到肯定疗效。但STICH总的结果表明手术治疗高血压脑出血对于死亡率及改善愈后生活质量也并无毫无益处。尤其是近年来所涌现出的各类型的微创血肿清除术，凭借手术时间短、局麻下操作、对脑组织损伤性小、适应症相对扩宽等优势已成为外科治疗高血压脑出血的主流趋势。总而言之，STICH的研究结论并未改变当前临床上对高血压脑出血的治疗状况，尽管目前仍缺乏手术对于治疗高血压脑出血的有效的有力的证据，但对于皮层下或小脑部位的血肿，直径大于等于3厘米并伴有意识障碍的患者还是应该手术治疗。

血肿切除术，许多学者认为，开颅手术之所以未能显示出较内科治疗的优势，是因为其创伤大、手术时间长、失血多、术后并发症多等原因照成的。随着最近科学技术的发展，外科治疗高血压脑出血中的作用正在重新评价。外科治疗的目标是减少血肿的大小，从而限制颅内压的增高，减少血肿的代谢产物所致的神经毒性作用。为达到这一目的，当外科治疗的创伤受到限制时，微创技术应势而生，运用于减少血肿的大小。遵循微创手术的原则，将立体定向技术、神经内镜技术已经神经导航等运用于治疗高血压脑出血，并取得了较好的疗效。

急诊时，采用早期的开放手术是否比延迟采用尿激酶滴入法、血块尿激酶滴入法对血块的清除更具有效，这一点还不确定。出血12小时内随机采用外科或者内科治疗两个试点研究显示：早期外科治疗是有效的。最近通过分析研究报道：超早期外科抽吸术建议停止使用，因为其再发出血发生率增加。

讨论：

一、将来努力的方向可能是证实超早期内手术联合急性止血药的治疗方案的疗效，此联合治疗可能减少发病后4小时内手术介入后的危险性，目前迫切需要研究的是急性颅内出血超早期降低血压的有效性。

二、目前需要重视的是内外科治疗适应症科学性。血肿小于30ml，神志清楚，可考虑内科保守治疗，血肿大于30ml在早期应考虑开放手术治疗，3天已经的可考虑小骨瓣或锁孔以及软通道治疗（开放性手术尽量使用显微镜），硬通道作为一个历史性产物，因其缺陷太多，尽量不再使用。