急性脑梗死不同中医证型与NIHSS评分时相性演变的相关性研究*

陈振翼 方邦江刘 月 阿里木江·牙生

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

·研究报告·

急性脑梗死不同中医证型与NIHSS评分时相性演变的相关性研究*

陈振翼 方邦江△刘 月 阿里木江·牙生

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

目的观察急性脑梗死不同中医证型与美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分时相性演变的相关性，为急性脑梗死诊治提供新思路。方法将符合纳入标准的192例急性脑梗死患者进行辨证分型；采用NIHSS评分量表分别记录各证型患者入院0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d神经功能缺损程度；采用K-means聚类分析法对各证型患者进行4个时段NIHSS评分聚类分析。结果1）急性脑梗死中医证型分布：风痰瘀阻证＞风痰火亢证＞痰热腑实证=阴虚动风证＞气虚血瘀证＞风火上扰证＞痰湿蒙神证。2）总NIHSS评分聚类中心点动态演变规律：0～3 d NIHSS聚类中心点变化不明显，在3～4 d之后下降明显，8 d之后下降趋势平稳。3）风痰瘀阻证重度NIHSS评分聚类中心点在4～8 d时线形图斜率最大，评分下降速度最快。结论急性脑梗死不同中医证型与NIHSS评分时相性演变规律密切相关，其结论对针对不同证型脑梗死患者在不同时相的辨证治疗具有一定的指导意义。

急性脑梗死 中医证型 NIHSS评分 相关性

急性脑梗死属于中医学“中风”范畴，辨证分型是中风病辨证论治的核心。美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对脑梗死患者神经功能缺损程度的评判具有十分重要的意义，但目前对NIHSS评分聚类中心点在急性脑梗死不同证型中的演变规律鲜有报道。本研究对192例脑梗死患者急性期不同时段进行评分，旨在了解不同中医证型与NIHSS评分时相性演变的相关性，为急性脑梗死的诊治提供新思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考1995年全国第4次脑血管病学术会议［1］标准；中医诊断标准参考《中风病中医诊断疗效评定标准》［2］；中风病各证型辨证标准参考《中风病辨证诊断标准（试行）》［3］。纳入标准：符合中医中风病诊断标准及西医急性脑梗死病诊断标准；经临床诊断及头颅CT/磁共振成像（MRI）证实存在新发梗死灶；发病时间在72 h内；自愿配合完成脑梗死中医证候及其相关资料完整采集的患者。排除标准：临床体征及头颅CT/磁共振成像（MRI）未能证实存在新发梗死灶；出血性脑卒中、蛛网膜下腔出血及短暂性脑缺血发作；因颅脑外伤、颅内肿瘤、颅内感染、神经系统变性、寄生虫导致的神经系统病变；发病≥72 h者；合并有严重的心血管疾病、消化系统疾病、呼吸衰竭、严重的肝肾功能不全、恶性肿瘤等；不能配合完成本实验相关资料采集者。

1.2 研究方法 收集2015年11月至2016年12月上海中医药大学龙华医院急诊科符合急性脑梗死西医诊断标准的患者共192例，按照龙华医院急诊科急性脑梗死患者基本资料汇总表进行基本信息登记，同时对患者进行辨证分型，由2位副主任医师分别独立对患者进行辨证分型，结果一致取辨证结论；辨证结果不一致再有第3位副主任及以上职称中医医师进行辨证，取与2位辨证相同的结果得出辨证分型。准确记录纳入患者0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d神经功能缺损程度评分，采用NIHSS评分标准。

1.3 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料描述服从正态分布的数据以（±s）表示；不符合正态分布的用中位数、最小值、最大值或四分位间距。符合正态分布、方差齐的两组间数据比较实用两组数据间独立t检验，不符合正态分布、方差不齐的两组数据比较使用两组独立样本的非参数检验 （Mann-Whitney U）。数据中“构成比”或“率”的差异统计学分析采用χ2检验。采用K-means聚类，将所收集病例各不同证型脑梗死患者NIHSS评分分别按轻、中、重聚为3类，得出NIHSS评分在不同证候的中心点的值和轻中重程度划分的边界值。分别取患者入院后病情演变的4个时段：0～1 d、3～4 d、7～8 d、13～14 d，采用K-means聚类分别在4个时间段进行聚类分析。

2 结 果

2.1 急性脑梗死患者各证型性别及年龄比较 见表1。本研究共收集病例192例，辨证分型分为7型：统计单元格中28.6%的期望值少于5，因此采用fisher精确检验，经检验各组差异无统计学意义（P＞0.05）。各证型年龄比较，各组年龄不符合正态分布和方差齐性，采用Kruskal-Wallis秩和检验，经检验各组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 中医证型分布 本研究共收集病历资料192例，风痰火亢证51例，占26.56%；风火上扰证9例，占4.69%；痰热腑实证16例，占8.33%；风痰瘀阻证76例，占39.58%；痰湿蒙神证4例，占2.08%；气虚血瘀证10例，占5.21%；阴虚动风证16例，占8.33%。

表1 急性脑梗死患者各证型性别及年龄比较

2.3 急性脑梗死患者各证型NIHSS评分聚类中心点结果及轻中重程度划分 见表2，表3，图1。对NIHSS评分轻、中、重程度的划分的边界值分别是：轻度0～5分，中度6～14分，重度≥15分。这与以往研究结果相符合［4-5］。

表2 急性脑梗死患者各证型NIHSS评分聚类中心点

表3 急性脑梗死患者各证型NIHSS评分聚类边界值

图1 不同时段总NIHSS聚类中心点变化

2.4 急性脑梗死患者不同时段总NIHSS评分聚类中心点演变规律 见表4，图1。在0～4 d的时间段中，轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点无明显变化；在4～8 d时间段中，轻度、中度、重度聚类中心点下降明显；在8～14 d时间段中，轻度、中度、重度聚类中心点下降较明显。其中又以重度聚类中心点在4～14 d时间段中变化最为明显。

表4 急性脑梗死患者不同时段NIHSS评分聚类中心点

2.5 急性脑梗死患者各证型不同时段NIHSS评分聚类中心点演变

2.5.1 风火上扰证 见表5，图2。风火上扰证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移迅速下降，在发病7～8 d后，下降趋势趋于平稳；其中在4～ 8 d时，中度、重度NIHSS评分的聚类中心点下降趋势最明显。

表5 风火上扰证NIHSS评分聚类中心点

图2 不同时段风火上扰证NIHSS聚类中心点变化

2.5.2 风痰火亢证 见表6，图3。风痰火亢证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移缓慢下降，在发病3～4 d后，下降趋势加快；其中在4～14 d时，中度、重度NIHSS评分的聚类中心点下降较快。3种NIHSS聚类中心点中中度、重度聚类中心点变化较为明显。

2.5.3 风痰瘀阻证 见表7，图4。风痰瘀阻证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移变化不明显，在发病0～4 d时稍有上升；在发病3～4 d后，轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点开始下降，其中以重度NIHSS评分聚类中心点下降最为迅速；在8～ 14 d时，轻度、中度、重度NIHSS评分的聚类中心点下降趋势趋于平稳。

表6 风痰火亢证NIHSS评分聚类中心点

图3 不同时段风痰火亢证NIHSS聚类中心点变化

表7 风痰瘀阻证NIHSS评分聚类中心点

图4 不同时段风痰瘀阻证NIHSS聚类中心点变化

2.5.4 气虚血瘀证 见表8，图5。气虚血瘀证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移变化不明显，在发病0～4 d中度、重度NIHSS评分聚类中心点逐渐下降；在发病3～4 d后，轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点下降趋势较明显。

2.5.5 痰热腑实证 见表9，图6。痰热腑实证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移逐渐下降；在发病3～4 d后，重度NIHSS评分聚类中心点下降明显，轻度、中度NIHSS评分聚类中心点下降较缓；在8～14 d时，轻度、中度、重度NIHSS评分的聚类中心点下降趋势趋于平稳。

表8 气虚血瘀证NIHSS评分聚类中心点

图5 不同时段气虚血瘀证NIHSS聚类中心点变化

表9 痰热腑实证NIHSS评分聚类中心点

图6 不同时段痰热腑实证NIHSS聚类中心点变化

2.5.6 阴虚动风证 见表10，图7。阴虚动风证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移逐渐下降；轻度、中度NIHSS评分聚类中心点在发病过程中下降速率较为平稳，重度NIHSS评分聚类中心点在发病3～4 d后下降速度较快。

3 讨 论

3.1 中风病辨证分型的现代研究 现代医家仍沿用以中经络中脏腑作为辨证分型的纲领，对中风病的辨证分型进行了大量深入的研究发现，中风病的证型多以兼杂证多见，单一证少见［6-12］。本研究对脑梗死急性期患者进行中医证型分布研究，发现急性脑梗死中以风痰瘀阻证患者最多，分布由高到低依次为：风痰瘀阻证＞风痰火亢证＞痰热腑实证=阴虚动风证＞气虚血瘀证＞风火上扰证＞痰湿蒙神证。

表10 阴虚动风证NIHSS评分聚类中心点

图7 不同时段阴虚动风证NIHSS聚类中心点变化

3.2 中风病与NIHSS评分聚类中心动态演变规律的分析 目前，对NIHSS评分聚类中心点在急性脑梗死不同证型中的演变规律鲜有报道。本研究中，急性脑梗死总NIHSS评分聚类中心点在0～4 d的时间段无明显变化；在4～8 d时间段下降最明显；在8～14 d时间段下降较明显。这主要与脑梗死的发病过程有关。在超早期（1～6 h）病变脑组织变化不甚明显，此时患者病情仍在发展过程中；急性期（6～24 h）脑组织开始出现明显的缺血性改变，患者神经功能缺损症状愈加明显；坏死期（24～48 h）脑组织出现明显的组织水肿，此期患者神经功能缺损症状最为严重。因此在患者入院后前3 d，随着脑水肿程度的加重，患者神经功能缺损症状有可能会持续加重，NIHSS评分值随之增高。随着时间的演变，患者脑水肿程度逐渐降低，神经功能缺损程度亦随之减轻，NIHSS评分逐步降低。本研究中前3 d患者NIHSS评分无明显降低，这与以往研究相符合［13-15］。但NIHSS评分在前3 d亦无明显升高，考虑到与患者入院时间有关，本试验患者纳入时间为72 h以内，患者脑水肿程度已达到或接近最高峰，此时患者神经功能缺损评分亦达到或接近最高峰，这与本实验结果相符合。

中风病的发生具有起病突然、发病迅速、变化快的特点，这与风邪“善行而数变”的致病特点相符合。中风病的病因与情志因素密切相关，“五志过极皆为热”，导致心火暴甚、肝阳暴亢，气血上冲于脑，则发中风，这与火邪 “易生风动血”的致病特点相符。风火上扰证NIHSS评分聚类中心点在0～7 d内变化较大，体现了风邪、火邪的致病特点。风痰火亢证为复合证候，痰饮致病易于阻滞气血、蒙蔽心神，易于挟风、挟热，上犯清窍。痰饮属于湿邪，湿性黏腻，难以祛除，故在疾病发病初期，风痰火亢证NHISS评分并不能出现快速下降。风痰瘀阻证3组NIHSS评分聚类中心点在0～4 d有所上升，这与中风病病脑水肿的发展过程密切相关。中风病在发病初期患者脑水肿程度并不明显，于发病数小时后脑水肿程度逐步上升，患者神经功能缺损加重，至2～3 d脑水肿程度达到高峰，此时神经功能缺损程度最重，故风痰瘀阻NIHSS评分聚类中心点在0～3 d可呈上升趋势。风痰瘀阻证重度NIHSS评分聚类中心点在4～8 d时线形图斜率最大，评分下降速度最快，这与在发病3 d之后经治疗患者脑水肿程度明显下降，缺血区恢复组织供血有关。“气为血之帅”，气虚日久，气不行血，则导致气虚血瘀证的产生。瘀阻于脑，致脑络不通。气虚血瘀产生并非一日之功，对气虚血瘀证的改善并非是立竿见影的事，因此气虚血瘀证轻度、中度、重度NIHSS评分聚类中心点随着时间的推移变化不甚明显。以重度NIHSS聚类中心点变化较为明显，其在4～8 d时线形图斜率最大。“痰”与“火”（热）为中风病常见致病因素，当痰与热胶结内阻，致使内风旋动，上扰清窍，清阳不升，脑脉痹阻，气血逆乱，下则腑气不通。故痰热腑实证NIHSS评分聚类中心点下降较为缓慢。中风病阴虚动风证患者多为素体阴虚，阴虚的产生是一个长期的过程，因此纠正亦十分困难。本研究中阴虚动风证重度NIHSS评分聚类中心点在发病3～4 d后下降速度较快，这与临床中应用脱水剂相关。随着脱水剂的使用，患者的阴液随之减少，阴虚症状加重，因此在一周之后患者NIHSS评分聚类中心点下降较慢。

通过本研究可以发现，中风病的聚类中心点在0～ 3 d时变化相对不明显，甚至有上升趋势，说明中风病在发病前3 d有加重趋势，临床治疗中需引起重视；而4～8 d时，患者NIHSS评分聚类中心点下降迅速，其中尤其以风痰瘀阻证重度NIHSS评分聚类中心点在4～ 8 d时线形图下降速度最快。说明这个阶段为中风病疾病转归的关键时期，临床治疗过程中要对这个关键的时刻进行时时辨证分型，随证更方，方随证变、方证相应。在8～14 d时，患者NIHSS评分聚类中心点下降相对缓慢，此时应继续监测患者病情，给予对应治疗，以防病情复发加重。

［1］ 全国第4次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.

［2］ 国家中医药管理局急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准（试行）［J］.北京中医药大学学报，1996，19（1）：55-56.

［3］ 国家中医药管理局急症科研组.中风病辨证诊断标准 （试行）［J］.北京中医药大学学报，1994，17（3）：63-64.

［4］ 徐俊峰.缺血性中风证候组合规律及方证相应的初步研究［D］.北京：北京中医药大学，2006.

［5］ 冯丽洁，沈洪.第34例——急性脑卒中溶栓治疗和脑保护（Internet网上专题讨论）［J］.中国危重病急救医学，2001，13（8）：506-508.

［6］ 郭捷婷，黄燕，蔡业峰，等.急性缺血性中风的证型分布研究［J］.中医学报，2015，31（1）：130-132.

［7］ 马晓玲.62例进展性脑梗死的中医辨证分析［D］.杭州：浙江中医药大学，2015.

［8］ 魏千程.中风的辨证分型及治疗浅识［J］.实用中医内科杂志，2007，21（4）：39-40.

［9］ 崔光豪，李长慧，何春珂.经络辩证在针灸治疗中风中的应用效果观察［J］.中医中药，2015，13（33）：190-191.

［10］宋云霞.2型糖尿病合并脑梗死常见中医证型及其FPG_HbA1c分析［J］.临床合理用药，2017，10（2）：20-21.

［11］高洁，陶文强，唐军，等.从“动-定序贯”学术思想谈中风病病机证候及组方研究［J］.中国中医急症，2016，25（1）：87-88，109.

［12］李颖骥，李东永，谭秀芬，等.中医药治疗出血性中风临床研究进展［J］.湖南中医杂志，2015，31（6）：174-176.

［13］耿赟，方邦江，陈振翼.复元醒脑汤治疗急性缺血性中风的临床观察［J］.中国中医急症，2014，23（11）：1970-1972.

［14］凌丽，沈俊逸，耿赟，等.方邦江教授序贯防治中风病学术思想撷英［J］.世界中医药，2014，9（11）：1512-1514.

［15］黄金阳，王宏，方邦江.复元醒脑汤对糖尿病脑梗死大鼠血脑屏障干预作用的实验研究［J］.江苏中医药，2013，45（8）：68-70.

Study on the Correlation between Different TCM Syndromes of Acute Cerebral Infarction and the Time Evolution of NIHSS Score

CHEN Zhenyi，FANG Bangjiang，LIU Yue，et al. Longhua Hospital of ShanghaiUniversity of TCM，Shanghai200032，China.

Objective：To explore the correlation between TCM syndromes of acute cerebral infarction and NIHSSscore.Methods：192 patientswith acute cerebral infarction according to the inclusion criteria were divided into syndrome types.Each patients was scored by NIHSS and neurologic impairmentwas recorded in different days.K-means cluster analysiswas used to analyze the NIHSS scores in four periods of each syndrome type.Results：1）TCM syndrome distribution of acute cerebral infarction：wind phlegm stasis syndrome>wind phlegm fire hyperactivity syndrome>phlegm heat syndrome=yin deficiency dynamic wind syndrome>qi deficiency blood stasis syndrome>syndrome of phlegm-damp clouding orifices.2）NIHSS score dynamic evolution：in 0～3 days，NIHSS clustering center point changewas not obvious，but after 3-4 days，it decreased significantly，and after 8 days，the downward trend was stable.3）Wind phlegm stasis syndrome NIHSS score clustering center point in 4～8 days declined fastest.Conclusion：Different TCM syndromes of acute cerebral infarction are closely related to the temporal evolution of NIHSS score.The conclusion is of some significance for different syndromes of patients with different syndromes of cerebral infarction.

Acute cerebral infarction；TCM syndromes；National institutes of health stroke scale；Correlation

R743.9

A

1004-745X（2017）07-1129-05

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.001

2017-04-13）

国家自然科学基金资助项目（81273725，81573923）

△通信作者（电子邮箱：fangbji@163.com）