恶性梗阻性黄疸患者胆道分离细菌药敏与感染的相关因素分析

杨清慧 李文涛

(复旦大学上海医学院肿瘤学系-复旦大学附属肿瘤医院介入科 上海 200032)

恶性梗阻性黄疸患者胆道分离细菌药敏与感染的相关因素分析

杨清慧 李文涛△

(复旦大学上海医学院肿瘤学系-复旦大学附属肿瘤医院介入科 上海 200032)

目的 分析恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)患者胆汁致病菌分布及药物敏感情况,探讨梗阻类型、腹部手术史、梗阻程度及时间等因素与致病菌感染的相关性。方法 选取2015年1月至2016年3月在我院就诊的93例MOJ患者资料行回顾性分析,所有病例行经皮肝穿胆汁引流术(pertutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD),术中收集胆汁行细菌培养及药物敏感测试,对胆汁培养阳性者行相关性分析。结果 共送检93份胆汁,其中培养阳性60.2% (56/93),共检出58株致病菌株,其中革兰阳性菌占36.2% (21/58),革兰阴性菌占63.8% (37/58),致病菌中以肠球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及葡萄球菌属等多见。结论 胆道感染以肠道菌群为主,应根据药物敏感结果及时调整治疗。相关性分析显示低位梗阻及有腹部外伤史为胆系感染相关因素,梗阻时间及程度则与胆系感染无相关性。

细菌; 感染; 胆汁; 梗阻性黄疸; 经皮肝穿胆汁引流术

恶性梗阻性黄疸(malignant obstructive jaundice,MOJ)是胰腺壶腹部肿瘤、胆管肿瘤及肝外胆管占位等疾病常见的临床表现[1-4],患者由于肠道黏膜胆盐缺乏、肠内菌群失调,易产生内毒素及细菌移位,常继发胆道感染甚至脓毒血症,有较高的病死率。MOJ患者胆汁细菌培养及药敏实验结果分析可为临床抗菌药物合理使用提供支持。

资 料 和 方 法

患者资料 选取2015年1月至2016年3月至复旦大学附属肿瘤医院行梗阻性黄疸诊疗的患者共93例,其中男性43例,女性50例,平均年龄(50.09±9.59)岁。纳入标准:(1)血清胆红素大于50 μmol/L、直接胆红素与总胆红素比值大于70%;(2)尿胆红素水平增高,尿胆原减少或消失;(3)丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸转氨酶(aspertate aminotransferase,AST)正常或升高;(4)碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)和γ-谷氨酰转移酶(gamma glutamyl transpeptidase,GGT)明显升高;(5)影像学检查(包括B超、CT、MRI以及MRCP等)显示梗阻近端胆管及肝内肝管扩张。(6)病理学报告(细针穿刺、内镜活检或手术标本)见恶性肿瘤细胞证据。

胆汁采集 常规消毒铺巾,根据肝内胆管扩张情况,优势胆管引流原则,选择合适的经皮穿刺点,局部麻醉后,使用21G千叶针,在B超或数字剪影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)导引下穿刺肝内胆管成功后,抽取适量胆汁做细菌学检测,放置经皮肝穿胆汁引流术(pertutaneous transhepatic biliary drainage,PTBD)外引流管。

菌株鉴定及药敏测试 胆汁标本细菌分离、纯化参照国家卫计委临床检验中心《检验操作规程》进行鉴定,采用法国生物梅里埃股份有限公司的VITEK2 Compact全自动微生物鉴定/药敏系统VITEK2 Compact AST-GP67及VITEK2 Compact AST-GN13药敏卡进行细菌鉴定和微生物敏感性试验。

统计学方法 应用 SPSS 21.0 统计软件进行数据分析。分类资料比较采用χ2检验,危险因素分析采用多因素Logistic回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

患者基本情况 93例患者中,胰腺壶腹部肿瘤38例,肝外胆管癌19例,胆囊癌12例,原发性肝癌8例,胃肠道肿瘤肝门淋巴结转移14例,其他2例;低位梗阻51例,高位梗阻42例;有腹部手术史25例,无腹部手术史68例;血清胆红素水平轻度梗阻(50～171 μmol/L)27例,中度梗阻(172～342 μmol/L)42例,重度梗阻(>342 μmol/L) 24例。

胆汁细菌培养与药敏 93例胆汁培养结果中,细菌培养阳性56例(60.2%),共培养出致病菌58株,其中革兰阳性菌占36.2%(21/58),革兰阴性菌占63.8% (37/58,图1)。

引起胆道感染常见病原菌依次为:大肠埃希菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌、葡萄球菌属、链球菌属等。药敏试验:革兰阴性菌对亚胺培南/西司他丁敏感率最高(100%),其次为阿米卡星(86.5%)及第3、4代头孢。革兰阳性菌对万古霉素(100%)、阿米卡星(90.5%)、左氧氟沙星(85.7%)均比较敏感(表1)。

胆管感染相关因素分析 低位梗阻患者中细菌培养阳性率为70.6% (36/51),高位梗阻者细菌培养阳性率为47.6% (20/42,χ2=5.072,P=0.024);轻度梗阻者胆汁培养阳性率为47.6% (17/27),中度梗阻者胆汁培养阳性率为54.8% (23/42),重度梗阻者胆汁培养阳性率为66.7% (16/24),3组差异无统计学意义(χ2=1.023,P=0.599)。有腹部手术史者胆汁细菌培养阳性率为80% (20/25),无腹部手术史者细菌培养阳性率为52.9% (36/68,χ2=5.587,P=0.018,表2)。

Logistic分析显示低位梗阻与有腹腔手术史为胆管感染的相关性因素,而梗阻的程度及时间与胆管感染无显著相关(表3)。

图1 胆汁细菌培养阳性菌株分布情况

AntibioticsGram-negativebacteria(%)Total(n=37)E.coli(n=16)K.pneumoniae(n=9)Others(n=12)AntibioticsGram-positivebacteria(%)Total(n=21)E.faecalis(n=12)Others(n=9)Amikacin86.587.588.983.3Amikacin90.591.788.9Ampicillin16.212.522.216.7Tetracycline19.016.722.2Imipenem100100100100Ampicillin57.17533.3Co-trimoxazole16.212.511.125.0Moxifloxacin66.766.766.7Ciprofloxacin35.118.844.450.0Ciprofloxacin38.125.055.6Gentamicin32.425.033.341.7Erythromy-cin71.466.677.8Cefepime89.287.588.991.7Linezolid66.766.666.7Ceftriaxone81.175.088.983.3Gentamicin71.458.388.9Ceftazidime83.881.388.983.3Clindamycin61.97544.4Cefotetan67.656.377.875.0PenicillinG71.475.066.6Cefazolin48.637.544.466.7Vancomycin100100100Tobramycin51.443.855.658.3Levofloxacin85.783.388.9Levofloxacin54.150.055.658.3

E.coli:Escherichiacoli;K.pneumoniae:Klebsiellapneumoniae;E.faecalis:Enterococcusfaecalis.

表2 胆管感染相关因素的单因素分析

表3 多因素Logistic回归分析

β:Coefficient of regression; SE:Standard error;OR:Odds ratio.

讨 论

MOJ多由胰腺肿瘤、胆管壶腹癌及肝脏转移瘤导致,患者常常伴发胆道感染,原因包括:(1)肠内内毒素和革兰阴性菌群可能与胆汁感染或脓毒血症有关,肠内黏膜胆汁缺乏会损害肠内黏膜屏障功能进而促进细菌移位及肠内毒素释放入血;(2)同时,肿瘤患者免疫力低下,体内肿瘤坏死因子及IL-6水平升高,细胞免疫受抑,使巨噬细胞产生减少,清除细菌的能力下降[2,4-5]。

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP)是常见的胆汁采集途径[6-7],但由于样品极易被肠道菌群污染而对培养结果产生影响,本中心采用PTBD采集胆汁。其具有创伤小、方便快捷、相对清洁、不受胆管狭窄部位限制的优势,广泛用于MOJ的诊疗,此外由于该方式胆汁采集途径短、样本极少受到肠道菌群污染,从而使培养结果更可信。

MOJ患者胆管感染相关因素分析结果显示,低位梗阻患者更容易出现胆道感染并发症,有腹腔手术史患者胆道感染发生率明显高于无腹部手术史患者,提示两者为胆道感染的易感因素。但本研究腹部手术史病例数相对较少,仍需要大样本研究进一步证实;而MOJ程度及时间与胆道感染的关系,本研究结果并未提示有相关性。

胆汁培养结果显示胆道感染致病菌以肠球菌、大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌多见,其菌种常见于肠道细菌,提示病原菌来自肠道菌群。本研究未做厌氧菌培养,胆系感染中常合并厌氧菌感染,且部分患者胆汁同时培养出2种致病菌,因此胆道系统感染除解除梗阻和通畅引流胆汁外,有效的抗感染治疗依然要有细菌培养及药物敏感检测结果支持,而不是仅仅是根据临床经验用药[8]。

MOJ患者胆道感染多来源于肠道菌群,以革兰阴性菌为主,抗菌药物应根据胆汁培养及药敏结果选择,低位梗阻及有腹部手术史患者应重视及预防胆管感染。

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Biliary tract infection and risk factors of patients with malignant obstructive jaundice

YANG Qing-hui, LI Wen-tao△

(DepartmentofInterventionalRadiology,ShanghaiCancerCenter-DepartmentofOncology,ShanghaiMedicalCollege,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

Objective To investigate the information obtained by bile culture and susceptibility testing as while factors like styles of obstruction,abdominal surgical history,degree and time of jaundice related to bacterial infection of biliary tract for patients with malignant obstructive jaundice (MOJ). Methods A total of 93 patients with MOJ

percutaneous transhepatic biliary drainage (PTBD) during Jan.,2015 and Mar.,2016.Bile specimens were collected during the procedure for bacterial culture and susceptibility. Results A rate of 60.2% (56/93) patients had a positive bile culture and 58 strains were identified, in which gram-positive bacteria accounted for 36.2% (21/58) and gram-negative bacteria accounted for 63.8% (37/58).The most common bacteria wereEnterococcusFaecalis,EscherichiaColi,KlebsiellaPneumoniaandStaphylococcusEpidermidis.Conclusions The bile cultures indicated that a different antibacterial therapy should be managed in the patients of biliary infection complicated by malignant biliary jaundice.Low obstruction and abdominal surgery history are independent factors related to infection,while time and degree of jaundice shows no relationship to infection.

bacterial; infection; bile; malignant obstructive jaundice; pertutaneous transhepatic biliary drainage

R442.4

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.016

2016-09-29;编辑:王蔚)

上海市科委科研计划项目(16441900700)

△Corresponding author E-mail:liwentao89@126.com

*This work was supported by the Scientific Research Project of Science and Technology Commission of Shanghai Municipality (16441900700).