一分为三解析刘复兴教授从心论治蛇串疮经验

张艳菊++李董++张凤瑞++赵晓慧++邹云++欧阳晓勇

摘要：依据《内经》“诸痛痒疮皆属于心”病机，从心火、心血、心神一分为三来解析刘复兴“从心论治蛇串疮”的理论观点和方药特色，阐述刘复兴教授一分为三思维法在诊治蛇串疮临床中的理论价值及具体应用。

关键词：蛇串疮；一分为三；名医经验

中图分类号：R7521+2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）08-0005-04

已故刘复兴教授是全国第三批中医药继承工作指导老师、[HJ3mm]云南省首批省级中医药继承工作指导老师、云南省名誉名中医，精于外科，尤擅长皮肤疮疡疾病的诊治。导师欧阳晓勇主任师承刘复兴老学术，一分为三地解析从心论治蛇串疮，传承刘老深厚的中医学养和创新思维，亦使我辈受益匪浅。

蛇串疮，中医又名“甑带疮、缠腰火丹、火带疮、蜘蛛疮”等，相当于西医的带状疱疹。古代医家认为带状疱疹多由风湿毒邪搏于血气，感染疫毒，心肝二经风火、脾肺二经湿热、肝火妄动等发于肌肤之表而致，治疗上多以清泻湿热、清肝泻火为主，代表方有龙胆泻肝汤、除湿胃苓汤、柴胡清肝汤等。现代中医多认为，本病与情志相关，或因饮食不节，脾失健运，湿蕴化热，以致毒邪易感，湿热火毒蕴积肌肤发病；或因外感风寒湿热毒邪未清，气血不畅所致；或因肝郁化火外窜皮肤或肝经湿热下注，后期则因肝肾阴虚，气血不通所致。此外，老年人或体质素弱的患者，因毒热耗伤阳气，或在治疗过程中过用苦寒伤阳，以致阳虚寒凝，劫伤阴液致经络失养，余邪未尽，痹阻经络均可致后遗神经痛[1]。

刘复兴教授认为蛇串疮因内有郁火，循经外溢而作，或因内有湿滞并感毒邪，内外相引，合而致病[2]。其在蛇串疮的治疗中除了考虑从肝论治外，更重视《素问·至真要大论》“诸痛痒疮皆属于心”，病机“心”则不单指心火，还要考虑心血与心神。即把“心”一分为三来辨证察机。蛇串疮的发生主要与心火亢进、升阳太过、或心血郁阻，心血不足，或神失所养，心神不宁有关。生理上，心主血脉，主藏神，主宰人体整个生命活动，为“君主之官”、“生之本”[3]。就《内经》“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”、“任物者谓之心”到“诸痛痒疮皆属于心”可以看出痛症与心息息相关。刘复兴教授认为蛇串疮从理论到临床都可遵循从心火、心血、心神一分为三地进行辨证论治。

1心火

心脏的阳气偏盛，即是心火。《中医基础理论》（第五版）中指出心火 可由邪热、痰火内郁而致，亦可因劳心过度、耗伤心阴心血而成，还可由于情志所伤、五志化火而致[？]。《外科正宗》云“火丹者，心火妄动，三焦风热乘之，故发于肌肤之表，有干湿不同，红白之异。”《脉义简摩》中也有“儿病瘤丹、斑疹、龙缠虎带，虫疥癝疮，皆心火之病也。”的记载。根据导致心火的病因病机不同，蛇串疮在心火中又可分为以下几型：

11实火型火为阳邪，其性趋上，火热之性燔灼、升腾[3]。阳邪侵入，人体之正气与之相搏，邪气亢盛则致人体阳气病理性偏亢，“阳盛则热”、“热盛则痛”，故发为实热性病症，临床上这一类蛇串疮往往多发生于人体上部，尤以头面部多见，皮损鲜红，灼热刺痛，疱壁紧张，目赤肿痛，可伴有高热，烦渴，汗出，咽喉肿痛，口舌生疮糜烂，舌红绛苔黄，脉洪数等症。治宜清解热毒以止痛，刘老常选黄连解毒汤，犀角地黄汤之类。

12湿火型饮食不节，损脾阻运，内生湿邪，依据患者体质，邪从热化或寒化，湿热内蕴。饮食乃摄取营养、维持人体生命活动所不可缺少者，但饮食失宜或偏嗜，又成为导致疾病的原因。饮食不节，过食辛辣厚味、肥甘酒酪，易化热生火。心为火脏，火邪上归于心，则生心火。《素问·生气通天论》“高梁之变，足生大丁”，是谓过食肥甘而化热生火，可见痈疽疔疮等多为火亢盛之病证，即《医宗金鉴·外科心法要诀》所云“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝”。此类蛇串疮除了有心火亢盛外，往往还有湿毒内蕴或湿从寒化的表现，临床上皮损多见水疱数量多，疱壁松弛，易破，糜烂渗液。多发生于腹部及下肢，疼痛程度一般，伴有口渴不欲饮，胃纳减退，腹胀便溏，舌质淡红，苔白腻，脉滑。脾虚湿热者治宜健脾利湿，清热止痛，方用除湿胃苓汤加减，湿重于热者，治宜化湿清热，宣上调中，方用三仁汤加减。饮食不节，运化失宜，可聚湿、化热、生痰而影响气机功能，湿从热化或肝失疏泄，久则肝郁气滞，气郁化火。热重于湿时，临床上皮损可见红斑，水疱明显，患者灼热疼痛，伴有口苦咽干，心烦易怒，小便黄赤，大便干结或稀烂不畅，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。治宜清肝利湿，解毒止痛，方用刘老创制愈疱汤[4]。

13虚火型本证多因思虑劳神太过，暗耗心阴；或因湿热火邪，灼伤心阴；或因肝肾等脏阴亏，心失所养所致。阴虚不能制阳，则心阳偏亢、虚火上炎，形成心火偏亢的病理状态。《丹溪心法》“热过则阴伤”，孙思邈曰：“血弱阴虚不能养心，致心火旺。”该症型多见于蛇串疮后期或者老年患者，皮损色泽较暗，水疱细小簇集，皮损可有坏死出现，或有消退趋势，或消退后留有慢性疼痛。伴有心烦，心悸，失眠多梦，盗汗，午后潮热，口燥咽干，手足心热，舌红少苔少津，脉细数。治宜滋阴疏肝止痛，老师用一贯煎加减。

14寒郁化火寒邪化火，可由外感寒邪未及时发散，而人體阳气偏盛，寒从热化，形成热证，或是寒湿之邪阻遏，而机体阳气不衰，由寒化热；或过服温燥之品，亦使寒邪化热生火。心火宜降不宜升，寒邪化火，心火上炎，则蕴毒生疮。临床上初为冷痛，麻木，皮损色淡，肤温不高，得温痛减，唇舌青紫，苔白滑，脉沉迟等，后因病程日久，变成患处红肿灼痛，肤温增高，火热内扰心神可见心烦少寐，舌红苔黄，脉弦数等。符合《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外，则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”治疗时应根据病情的变化，分清主次，辨证用药。

2心血

《灵枢·痈疽篇》曰：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，而“诸血者，皆属于心。“心者，其充在血脉，血主濡之”，说明心血是机体功能活动的物质基础。疼痛的产生可归结为气血的病变，心气推动无力，血行迟滞，脉络瘀阻可致“不通则痛”；气血运行不畅，营血不能布达全身，肢体脏腑失养而致“不荣则痛”。“不通”与“不荣”均由心所主，故诸痛多属于心。从心血论之，蛇串疮可分为以下三型。

21血瘀型朱费元《临证一得方》云“缠腰火丹，已经泡溃，延漫未止，加之忍痛，气滞脉络不舒，清蕴兼理气。”疾病初期，湿热等病邪侵入人体，与血相搏结，蕴结皮肤，热灼血液而黏滞不行，谓之热壅血瘀。疾病后期或皮损消退后，余邪未尽，留滞经络，阻碍气血运行，导致气滞血瘀，“不通则痛”。该症临床多见皮疹减轻或消退后局部疼痛不止或刺痛明显，夜间加重，不敢触摸，皮肤水疱干涸，结痂，痂皮脱落处可见红斑或色素沉着斑，或有面色黧黑，唇甲青紫，舌暗有瘀点，少苔或无苔，舌下络脉曲张，脉弦细或细涩。内治宜化滞通络止痛，刘老常选复元活血汤合失笑散加虫类药。

22血虚型血由水谷精微所化，具有熏肤、充身、泽毛之功。血在脉中运行，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，不断地对全身各脏腑起着濡养和滋润的作用。《难经》概括为“血主濡之”。若血亏虚，脉络空虚，则气血运行不畅营，而使不能布达全身肢体脏腑失养而致“不荣则痛”。该型多发生于老年患者及久病体虚者，临床表现为局部皮肤色暗不泽，绵绵作痛，麻木不仁，常伴有心悸气短，神疲多梦，面色萎黄，爪甲不荣，舌质淡，苔薄白，脉细弦或细芤。刘老用补阳还五汤加减，补气以活血，符合《内经》“虚则补之”，通过补虚泻实而调畅气血，疼痛自止。

23络脉瘀阻广义而言，络脉把在经脉中由纵向线性流注的气血往横向面性弥散到全身，发挥对生命机体的渗灌濡养及调节作用。从狭义角度，络脉又分为经络之络（气络）和脉络之络（血络），经络之络运行经气，脉络之络运行血液，发挥着“气主煦之，血主濡之”的正常生理功能。络体细窄，气血行缓，当致病因素伤及络脉导致络病时，表现出与其结构和气血循行相适应的病机特点：易滞易瘀、易入难出、易积成形[5]。其致病因素很多外有六淫、疫疠之邪，内因七情过极、饮食劳倦所致脏腑功能失调，病久入络，或因痰湿、瘀血阻滞络脉。一般而言，久治不愈之病多有络病存在，故清代叶天士提出“久病入络”、“久痛入络”。在带状疱疹后期伴随后遗神经痛的患者，老师强调从络脉来治疗皮肤病，因“诸血者，皆属于心。心者，其充在血脉”。通过调理心血及络脉来治疗一些带状疱疹伴后遗神经痛的患者。传承刘老常用药物有藤类通络、虫类通络、辛味通络及补虚通络类药物，如鸡血藤，忍冬藤，蜈蚣，全蝎，乌梢蛇，乳香，丹参等。

3心神

心藏神，又称主神明或主神志，指心有统率全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动和主司精神、意识、思维和情志等心理活动的功能[3]。故《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉”。精神因素与其它各种病因病机相互作用，共同致病。一旦发病，则会增加患者的精神负担，致使心神失调更甚。因心主神明，神明宜静，蛇串疮患者疼痛剧烈，情志多不调，或烦躁或抑郁，甚者夜不能寐，暗耗心阴，“不荣则痛”。治疗需考虑心神的调治，常用药物有龙骨，牡蛎，磁石，合欢皮，夜交藤，郁金等重镇安神或行气活血以養心神。或用八角枫、桔梗、半夏等毒麻药宁心安神以止痛。

4典型病例

邹某，女，54岁，昆明本地人，于2014年12月29日就诊，患者右侧头部、眼部色沉斑，结痂伴疼痛20 d，于外院住院治疗1周后，疱消疼不止，遂至本科就诊。诊见右侧头部大片状色沉斑，上覆大量结痂，右眼红肿无法睁开，因疼痛剧烈难寐，情绪焦虑，恐病毙命。舌淡苔薄黄，脉弦细。诊断蛇串疮（带状疱疹）。导师初诊予小柴胡汤全方加川芎30 g，怀牛膝60 g，桔梗30 g，制乳香10 g，制没药10 g，紫草30 g，蔓荆子15 g，蚕沙10 g，蜈蚣2条（研末吞服），全蝎5 g（研末吞服），3剂，每剂服用2天。2015年1月4日2诊，诉疼痛较前缓解，眼睛可适当睁开，仍眠差，恐病不愈。于原方基础上加龙骨20 g，牡蛎20 g，栀子15 g，仍3剂。3诊时诉疼痛缓解明显，偶有刺痛，夜睡4～5 h，眼睛恢复正常。改方为补阳还五汤加川芎30 g，怀牛膝60 g，桔梗30 g，柴胡15 g，天麻10 g，蔓荆子15 g，元胡15 g，蜈蚣2条（研末吞服），全蝎5 g（研末吞服），4诊时无明显疼痛，寐安，守方3剂巩固疗效。

按：患者为老年人，脏腑之气已渐衰，中气不足，外卫不固，邪气侵袭，郁于肌肤，血行不畅，凝而为瘀，其病机应属本虚标实。初诊时根据发病部位循经选方小柴胡汤，加入刘老治疗头痛常用药对川芎、怀牛膝以上引下行气血；桔梗30 g，《神农本草经》载桔梗“主胸胁痛如刀刺，腹满肠鸣幽幽，惊恐惊气”重用取其安心神以止痛；制乳香，制没药行气化瘀以止痛；因患者焦虑劳神太过，暗耗心阴，恐虚火上炎，心失所养予紫草凉血宁心，从“心火”调治。蔓荆子辅助引药归经，蚕沙针对眼疾，蜈蚣，全蝎通络解毒相伍为用。又因心主神明，神明宜静，带状疱疹患者疼痛剧烈，情志多不调，或烦躁或抑郁，甚者夜不能寐，故在复诊时加入龙骨、牡蛎、栀子解郁除烦、重镇安神，从“心血”和“心神”来论治痛症；三诊时患者刺痛明显，考虑其多虚多瘀，即所谓“不通则痛、不荣则痛”。更方补阳还五汤加减，重用黄芪补气以生血活血，符合《内经》“虚则补之”，通过泻实补虚而调畅气血，疼痛自止。

蛇串疮是疼痛性的皮肤病，老年患者常疼痛剧烈，易导致后遗神经痛，也使患者的生活质量降低。刘复兴教授提出的一分为三地“从心论治蛇串疮”源于《内经》理论，验于临床实践，无疑为蛇串疮的治疗开辟了一种新的理论观点和临证思维，传承其独特的理论思维和卓越的临床效果，为我们在临证中增添了一条新的思路和方法。[KH*1D][HJ2.8mm]

参考文献：

[1]钟萍，冯丽谦带状疱疹的中西医治疗[J].吉林中医，2008，28（11）：809

[2]胡克强刘复兴治疗带状疱疹经验举要[J].云南中医中药杂志，2001，24（1）：23

[3]孙广仁中医基础理论[M].北京：中国中医药出版社，2002：74-75

[4]欧阳晓勇愈疱汤治疗带状疱疹[J].云南中医学院学报，1998，21（1）：50

[5]吴以岭络病理论体系构建及其学科价值[J].前沿科学2007，2：40