ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析

赵文申 林丽萍 崔庆庆 时东彦

ICU患者下呼吸道感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐药性分析

赵文申①林丽萍②崔庆庆①时东彦③

目的：分析医院重症监护室(ICU)下呼吸道感染患者痰标本中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的分离率及耐药情况，以指导临床合理使用抗生素。方法：收集医院ICU506例下呼吸道感染患者痰标本，以进行细菌培养鉴定及药物敏感试验，对鉴定及药敏结果进行分析并探讨其耐药特点。结果：在506例患者痰标本中共分离出金黄色葡萄球菌79株，其中MRSA71株，所分离MRSA对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的敏感率均为100%，对苯唑西林、青霉素为全耐药；MRSA与甲氧西林敏感金色葡萄球菌(MSSA)对利福平的耐药率比较，其差异有统计学意义(x2=30.15，P＜0.05)。结论：为有效减少及预防耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染及流行，应根据患者药敏结果及耐药特点制定个体化、合理化的治疗方案。

重症监护室；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；耐药性

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)是临床常见的院内感染致病菌之一，目前已成为医院控制院内感染的一大难题[1-2]。1960年MRSA在英国首先被发现。近年来，MRSA的分离率呈上升趋势，我国细菌耐药监测研究显示MRSA的分离率2001年为37.4%，2002-2003年增加到41.0%，2005年达到51.3%[3]。随着抗生素的不合理使用，耐药形式更加严峻。由于MRSA具有多重耐药性，感染后病死率高等特点，给临床用药、治疗带来极大困难。为及时监测和控制MRSA引起的感染，本研究收集医院重症监护室(intensive care unit，ICU)下呼吸道感染患者痰标本进行细菌鉴定和药敏分析，对MRSA和甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methicillin susceptible staphylococcus aureus，MSSA)耐药情况进行分析比较和了解，为临床合理用药提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

收集2013年8月至2014年8月在邯郸市中心医院ICU506例下呼吸道感染患者的506份痰标本中分离出502株致病菌，其中金黄色葡萄球菌占79株。质控菌株为金黄色葡萄球菌标准菌株(ATCC 29213)。

1.2 仪器与试剂

梅里埃VITEK2-compcat全自动细菌鉴定仪和VITEK革兰氏阳性细菌鉴定药敏卡(法国生物-梅里埃公司产品)。哥伦比亚血和(或)玫红酸中国蓝乳糖平板(广州迪景微生物科技有限公司)。

1.3 方法

细菌鉴定及药敏试验，按照《全国临床检验操作规程》将标本接种于哥伦比亚血和(或)玫红酸中国蓝乳糖平板后，于35 ℃培养24 h，根据菌落特征、革兰染色、触酶试验和血浆凝固酶试验对菌株进行初步判定。使用VITEK2-compact全自动细菌鉴定仪进行最终鉴定及药敏试验。

1.4 观察与评价指标

观测并记录506例患者的下呼吸道深部痰液标本中502株病原菌鉴定及药敏试验结果，根据分离出的金黄色葡萄球菌药敏结果将其分别汇总，进行比对分析。如有患者重复送检标本，分离菌株如前后一致则作记录并去除重复菌株。以此对比耐MRSA和MSSA耐药率间的差异。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件对MRSA的耐药率进行统计分析，MRSA与MSSA耐药率间的显著性差异比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MRSA的阳性检出率

从ICU下呼吸道感染患者痰标本中分离出的502株致病菌中有金黄色葡萄球菌79株，其中MRSA71株，MRSA阳性率为89.87%(71/79)。

2.2 MRSA检出患者的年龄及性别分布

ICU中MRSA检出患者中男性占70.42%(50/71)，远远多于女性患者的29.55%(21/71)。年龄分布20岁以下患者占2.82%(2/71)，20～40岁患者占9.80%(7/71)，40～60岁患者占25.35%(18/71)，60岁以上患者占61.97%(44/71)。

2.3 药敏试验结果

2.3.1 MRSA对抗菌药物的耐药情况

MRSA对利奈唑胺、替考拉宁和万古霉素均敏感，对青霉素、苯唑西林均耐药，对利福平、庆大霉素和红霉素均有较高的耐药率。MRSA的耐药情况与MSSA相比，对庆大霉素、复方新诺明、红霉素和克林霉素耐药率无显著统计学差异，而对利福平耐药率差异有统计学意义(x2=30.15，P＜0.05)，见表1。

2.3.2 对MRSA的耐药性分析

表1结果显示，ICU呼吸道感染患者感染的MRSA对10种抗菌药物中的红霉素、克林霉素和利福总体上均具有较高的耐药性。而对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺则为全敏感。

3 讨论

金黄色葡萄球菌广泛存在于自然界中，可引起局部化脓感染、肺炎及败血症等全身性感染，是引起人类最常见的病原菌，也是目前引起院内感染的主要致病菌之一。随着广谱抗生素的广泛使用，特别是第三代头孢菌素的滥用，MRSA的感染率逐年升高并表现为广谱的耐药性，给临床治疗带来了极大的困难[4-5]。自世界上第一株MRSA检出以来，其感染率不断上升，已成为医院感染的重要革兰阳性球菌，ICU是发生医院感染的高危科室，而MRSA是ICU内发生高患病率及高病死率的重要原因[6-8]。因此，加强对ICU中MRSA的检出及耐药性分析，对临床治疗有重大意义。

MRSA的耐药原因主要是细菌染色体上的mecA基因[9]可以产生一种青霉素结合蛋白PBP2a，其不与β-内酰胺类结合，可正常行使肽聚糖合成功能。普通的金黄色葡萄球菌可合成5种PBP，β-内酰胺类抗生素与之共价结合后，PBPs失去活性从而阻断细菌细胞壁的合成，使细菌死亡，而PBP2a与β-内酰胺类抗生素亲和力较低，但PBP2a与PBPs一样都参与细菌细胞壁的合成。当PBPs被β-内酰胺类药物结合失活后，PBP2a能代替失活的PBPs发挥催化细菌细胞壁黏肽交联，促进细菌细胞壁合成，从而使MRSA表现出对β-内酰胺类药物的耐药性[10]。MRSA还可通过改变抗生素作用靶位产生修饰酶，降低膜通透性，产生大量氨基苯甲酸等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类和利福平均产生不同程度的耐药，唯对万古霉素敏感[11]。

表1 MRSA与MSSA耐药率比较

本研究耐药性分析结果显示，ICU中MRSA感染患者60岁以上占61.97%，ICU中内患者多由普通病房病重患者转入，抵抗力低下，患者多数住院时间长，抗生素更换频繁，连续用药时间长，气管插管、机械性通气及吸痰等侵入性治疗较多，这些都是产生多重耐药菌的主要原因。从耐药结果上来看，ICU呼吸道感染患者MRSA对金黄色葡萄球菌治疗的常规药物存在多重耐药现象，对青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、四环素类和氟喹诺酮类等药物耐药，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和复方新诺明有较高的敏感性，因复方新诺明为抑菌类药物，治疗重症患者疗效欠佳，且复方新诺明不良反应大，故临床上不推荐此药物。建议临床医生根据患者的药物敏感情况选择万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁作为临床治疗MRSA所致ICU呼吸道感染患者的抗菌药物，减少并控制复方新诺明的使用以防止患者对这种抗菌药物的耐药率增加，同时建议临床医生根据患者药敏结果及时调整用药并减少联合用药以避免加重MRSA的耐药性从而给治疗带来更多困难[12]。虽然MRSA对万古霉素敏感性较高，医院尚未发现万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌，但1996年日本报道，发现了万古霉素中介的金黄色葡萄球菌(vancomycin intermediate Sstaphylococcus aureus，VISA)，2002年以后，美国又报道发现3例万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(vancomycin resistant Staphylococcus aureus，VRSA)[13]。且近年来国内报道，发现异质性耐万古霉素的金黄色葡萄球菌[14]。因此，临床用药时应根据患者药敏结果慎重选择万古霉素，以延缓我国VRSA的出现。

MRSA的传播主要来自于MRSA定植和感染的患者[15]。MRSA可定植于人皮肤、呼吸道等部位，还可定植于医疗器械表面。开放性创伤及侵入性治疗均可引起MRSA的传播。因此，医院应加强对ICU中MRSA的监测，一旦发现耐药株要上报医院感染管理科，并及时与临床沟通，建议临床根据药敏结果及时调整经验用药方案。定期开展对MRSA相关知识的宣传，要求医护人员严格执行洗手制度及无菌操作，发现MRSA感染患者及时隔离治疗，对其使用过的医疗器械严格消毒、灭菌，对ICU病房定期通风、消毒，加强对探视人员的管理，可对防止MRSA的传播和暴发流行起到一定的作用。

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A drug resistance analysis for MRSA infecting lower respiratory tract of patient in ICU/

ZHAO Wen-shen, LIN Li-ping, CUI Qing-qing, et al//
China Medical Equipment, 2017,14(8):50-52.

Objective: To investigate the isolation rate and drug resistance of methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) from sputum sample of patients with infection in lower respiratory tract of intensive care unit (ICU) so as to guide the reasonable using of antibiotic in clinical practice. Methods: Sputum samples of 506 patients with lower respiratory tract infection of ICU were collected and then they were implemented bacteria culture, identification and drug sensitivity experiment. The results of identification and drug sensitivity were analyzed and the characteristics of drug resistance were analyzed and discussed. Results: There were 79 strains staphylococcus aureus included 71 strains MRSA were isolated from the sputum samples of 506 patients. The sensitivity rates of isolated MRSA were 100% for vancomycin, teicoplanin and linezolid. At the same time, it was whole drug resistance for oxacillin and penicillin. The difference for rifampicin between MRSA and methicillin susceptible staphylococcus aureus (MSSA) was significant (x2=30.15, P＜0.05). Conclusion: The therapeutic schedule of individualization and rationalization should be formulated according to the result of drug sensitivity and the characteristics of drug resistance of patient so as to efficiently reduce and prevent the infection and prevalence of MRSA.

Intensive care unit; Methicillin-resistant staphylococcus aureus (MRSA); Resistance

Clinical Laboratory, Handan Central Hospital, Handan 056001, China.

1672-8270(2017)08-0050-03

R378.11

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.014

2017-05-21

①邯郸市中心医院检验科 河北 邯郸 056001

②邯郸市中心医院感染管理科 河北 邯郸 056001

③河北医科大学第二医院检验科 河北 石家庄 050000

赵文申,男,(1962- ),本科学历，副主任技师。邯郸市中心医院检验科，从事临床微生物检验及院内感染监测工作。