钆塞酸二钠对比剂增强MR在小肝癌诊断中的应用*

杨 军 吴建伟* 张 艳 陈小军

钆塞酸二钠对比剂增强MR在小肝癌诊断中的应用*

杨 军①吴建伟①*张 艳①陈小军①

目的：探讨钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)对比剂在磁共振(MR)增强扫描中对小肝癌诊断的应用价值。方法：收集41例经临床或病理证实的小肝癌患者，对所有患者行MR平扫加Gd-EOBDTPA对比剂增强扫描，分析其影像学表现。结果：在41例小肝癌患者中共检出病灶49枚，单枚病灶35例，2枚病灶4例，多枚病灶2例。MR平扫中，T1WI和T2WI信号特点以稍长T1稍长T2为主(占51.2%)，DWI以稍高或高信号为主(占78.0%)。Gd-EOB-DTPA增强MR中，动脉期高信号比例为63.4%，门脉期等信号为61.0%，延迟期稍低信号及低信号为90.2%，肝胆期低信号为92.7%。全部病灶的平扫准确率为78.0%，动态增强时段的前三期为85.4%，动态增强肝胆期达100%。结论：Gd-EOB-DTPA增强MR对小肝癌的诊断准确性高，尤其表现在动态增强MR肝胆期。

小肝癌；钆塞酸二钠；动态增强磁共振成像

小肝癌(small hepatocellular carcinoma，SHCC)起病隐匿，多伴有肝硬化背景，多数患者并无明显的临床症状，因此早期诊断较为困难。随着CT、MR影像学设备及其检查技术的不断发展，肝癌的检出率已经有显著性提高，但目前对小肝癌的影像学定性诊断仍具有局限性。新一代肝脏高特异性磁共振(magnetic resonance，MR)对比剂钆塞酸二钠(gadolinium ethoxybenzyldiethy- lenetriaminepentaacetic acid，Gd-EOB-DTPA)注射液于2011年7月在我国临床中正式应用[1-2]，对小肝癌的检出和定性方面初步显现出较高的特异性和准确性[3-5]。本研究收集分析经手术、穿刺活检病理及随访证实的41例小肝癌患者应用Gd-EOB-DTPA行增强MR的影像学表现，旨在进一步探讨Gd-EOB-DTPA增强MR在小肝癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集分析2013年1月至2017年1月解放军第81医院收治的41例小肝癌患者的临床资料，其中男性31例，女性10例；年龄24～71岁，平均年龄(52±3)岁。所有病例中乙型肝炎35例，丙型肝炎3例，其中合并肝硬化26例；无明显征象3例，均为体检时经CT或超声发现。41例患者接受治疗前均行Gd-EOB-DTPA增强MR检查，均由本人或直系亲属授权人签署了知情同意书。经MR检查后随访，41例小肝癌患者中手术切除或经皮肝穿刺活检病理证实13例，8例通过介入治疗肿瘤染色和碘油沉积证实，15例经3～9个月复查发现，病灶明显增大和病情发展证实，其余5例经临床及典型的影像学表现证实。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①瘤体直径≤3 cm；②患者有乙肝、丙肝及肝硬化病史；③临床诊断或CT、超声及介入怀疑小肝癌患者。

(2)排除标准：①肝脏有单个病灶最大直径或多个病灶最大直径之和＞3 cm；②严重的急性或慢性肾功能损伤或肝肾功能不全；③过敏体质。

1.3 仪器与材料

MR检查采用Signa HDxt 3.0T磁共振仪(美国GE公司)，造影剂Gd-EOB-DTPA注射液(德国拜耳公司)。

1.4 检查方法

检查前空腹6 h以上，对患者详细讲解检查过程，进行呼吸和屏气训练以取得患者良好的配合。采用8通道腹部柔软线圈，仰卧，脚先进，线圈置于床中心。使用ASSET序列为呼气末屏气ASSET扫描。屏气同反相位双回波T1WI序列[回波时间(echo time，TE)：Min Full 2.3；重复时间(repetition time，TR)：4]；轴位呼吸门控FSE-XL脂肪抑制T2加权成像(TR：6316，TE：91.1)，弥散加权成像BH Ax(diffusion weighted imaging，DWI)使用较高的B值(B：600，TR：5714，TE：57.9)。增强扫描的造影剂Gd-EOB-DTPA注射液剂量为0.025 mmol/kg，注射速度1.0 ml/s，并随后注射同等量的生理盐水。先行上腹部轴位肝脏容积加速采集(liver acquisition with volume acceleration，LAVA)，TR/TE=2.8/1.2～1.3，激励角11°，频宽83.33，视野(field of view，FOV)：40～48 cm，脂肪抑制，矩阵224×224，ASSET序列3.00 PH，1次采集，屏气12～16 s，2.6 mm层厚，使用零充填插值算法ZIP 512×512重建，平扫和动态增强扫描。增强扫描，动脉期18～22 s、门脉期60 s、延迟期3 min，GD-EOBDTPA肝胆期15 min、20 min和30 min。

1.5 图像分析

由2名以上有经验的影像诊断医师对GD-EOBDTPA动态增强平扫、动脉期、门静脉期、延迟期和肝胆期图像分别进行分析，记录病灶大小、各期强化特点，并计算检出率，共同进行数据处理并取得一致意见。参照原卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[6]，病灶MR信号特点为平扫T1WI低信号、T2WI信号、DWI高信号；动态增强动脉期强化(高信号)、门静脉期高或等信号、延迟期低或稍低信号；肝胆期为低信号。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0版软件处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，计数资料用百分比(%)表示，采用描述性分析。

2 结果

2.1 病灶的一般情况

对41例患者共检出病灶49个，单发病灶35例，2个病灶4例，多发病灶2例；位于肝右叶26例，肝左叶11例，左右叶均为4例。肿瘤直径范围0.69～2.5 cm。

2.2 MRI平扫信号特点

所有检出病灶T1WI和T2WI信号特点以稍长T1稍长T2居多，为21例；其次为长T1长T28例，等T1稍长T24例，等T1等T24例，稍短T1稍短T23例，少部分为混杂信号。DWI中稍高或高信号为32例，等信号5例，稍低信号4例。见表1，如图1所示。

表1 41例小肝癌MRI平扫信号特点[例(%)]

图1 41例小肝癌MRI平扫信号特点

2.3 GD-EOB-DTPA增强后信号特点

GD-EOB-DTPA增强扫描后各时段的高分布比例特点：动脉期明显强化26例(占63.4%)，门脉期等信号25例(占61.0%)，延迟期稍低信号20例(占48.8%)，肝胆期明显低信号38例(占92.7%)。其中肝胆期15 min、20 min及30 min信号无明显差异，仅统计15 min信号特点。见表2，如图2所示。

表2 41例小肝癌GD-EOB-DTPA增强后信号特点[例(%)]

图2 41例小肝癌GD-EOB-DTPA增强后信号特点

2.4 MR诊断准确率分析

在对41例GD-EOB-DTPA增强MR检查中，平扫准确率为78.0%(占32/41)，动态增强的前三期准确率为85.4%(占35/41)，肝胆期准确率达100%(占41/41)。肝胆期的准确率明显高于平扫及动脉增强。如图3、图4所示。

图3 肝左内叶小肝癌MR及病理图像

图4 肝右叶下段小肝癌MR及病理图像

3 讨论

肝癌是一种常见的恶性肿瘤，其早期即小肝癌的定性诊断对指导治疗方案有决定性作用。国内对小肝癌的标准是瘤体直径≤3 cm，国际上定义为直径＜2 cm。除手术切除外，许多小肝癌均可通过射频治疗或伽玛刀放射治疗得到有效治疗。目前，无论是螺旋CT增强扫描和MR增强扫描，常规对比剂对小肝癌的定性诊断均有一定困难，而Gd-EOB-DTPA注射液的应用能够较好地解决这个问题。

小肝癌MR特征性的表现为：T1WI呈稍低、等或混杂信号，T2WI上多数病灶呈高信号，少数为等信号或稍低信号。本研究中41例患者T1WI成像低、稍低、等或混杂信号者分别为8例、23例、7例，T2WI成像高、稍高、等和稍低信号为10例、23例、5例和3例。MR中DWI高信号是重要参照征象，大部分的中低分化小肝癌DWI均呈高信号，而高分化的不典型小肝癌可以表现为等或高信号。将DWI成像和Gd-EOB-DTPA动态增强扫描联合应用，可提高肝脏占位性病变诊断的敏感性和特异性[7-9]。本研究中DWI成像的信号强度特点是高、稍高、等和稍低信号分别为21例、11例、5例和4例，其中高、稍高信号占78.0%。

Gd-EOB-DTPA增强MR检查的早期特征与其他非特异性细胞外液造影剂相似，其典型表现为动脉期明显均匀或不均匀强化，门静脉期或实质期病灶呈等信号或低信号[10]。本研究病例Gd-EOBDTPA增强动脉期明显强化26例，轻度强化或不均匀强化9例，等信号与稍低信号仅6例，无低信号；门静脉期随着造影剂逐渐退出，呈等信号25例，稍低信号6例，低信号4例；延迟期出现等信号仅3例，稍低信号20例，低信号17例；在肝胆期，稍低信号3例，其余38例均呈低信号，提示本时段的肝脏恶性肿瘤未吸收Gd-EOB-DTPA。由于绝大多数肝癌细胞不能选择性地摄取吸收Gd-EOB-DTPA，肝胆期肝癌病灶呈明显的低信号，这有利于小肝癌的定性诊断[11-12]。相比常规MR、增强CT和超声检查，蒋家云等[13]在回顾Gd-EOB-DTPA增强MR在肝脏疾病的诊断中也指出，应用Gd-EOB-DTPA对比剂增强MR较上述检查均具有明显优势，其对小肝癌诊断的准确率更高。本组研究发现病灶肝胆期时15 min为低信号，20 min、30 min后信号无明显变化，所以，肝胆期时间一般为15 min，如稍低信号则酌情继续延长。

Lee等[14]报道，由于肝胆特异期肝内病灶的信号变化与病灶的细胞来源、功能状态及病灶内的对比剂存留量相关，虽然大多数小肝癌病灶在肝胆期呈低信号，但仍存在少量病灶呈高信号或等信号。有研究表明，肝癌行Gd-EOB-DTPA对比剂增强MR肝胆期的病灶信号强度与其分化程度呈正相关，分化程度高的可能含有正常功能肝细胞，能够摄取一定量的对比剂，于肝胆期呈等信号或高信号；反之，低分化者则表现为低信号[15]。本研究病例中未包括高信号或等信号病灶，可能与收集病例范围有关。Gd-EOBDTPA增强MR检查在临床应用也存在一些问题：①Gd-EOB-DTPA对比剂价格较高；②Gd-EOBDTPA增强MR检查肝胆期最初选择30 min或更长时间，待时较长，工作效率不高。

Gd-EOB-DTPA对比剂MR增强对小肝癌检出率较高，尤其增强MR肝胆期具有独特的诊断优势，可为临床医生选择手术或其他治疗方案提供更多的有效信息。

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Application of gadoxetic acid disodium enhanced MR scan in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma/

YANG Jun, WU Jian-wei, ZHANG Yan, et al//
China Medical Equipment,2017,14(8):65-69.

Objective: To discuss the application value of contrast agent of gadoxetic acid disodium (Gd-EOB-DTPA) in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma by using MR enhanced scan. Methods: 41 patients with small hepatocellular carcinoma who were confirmed by clinical surgery or pathological experiment were enrolled in this research. And all of them were implemented MR plain scan and Gd-EOB-DTPA contrast enhanced MR scan, respectively. And then these relevant imaging manifestations were analyzed. Results: A total of 49 lesions were found out from 41 patients, among whom 35 patients were single lesion, 4 patients were 2 lesions and 2 patients were multiple lesions. In MR plain scan, the signal characteristics of T1WI and T2WI were that slight long T1and slight long T2were main part (51.2%), and main manifestation of DWI was slight high or high signal (78.0%). While in Gd-EOB-DTPA contrast enhanced MR scan, the high signal ratio of arterial phase was 63.4%, the equisignal ratio of portal vein phase was 61.0%, the slight low and low signal ratio of delayed phase was 90.2%, and the low signal ratio of hepatobiliary phase was 92.7%. And the accuracy rate of plain scan for all of lesions was 78.0%, and the top three stages of dynamically enhanced phase was 85.4%, and the hepatobiliary stage of dynamic enhanced phase was 100%. Conclusion: Gd-EOBDTPA enhanced MR has high accuracy in diagnosis for small hepatocellular carcinoma, especially in the hepatobiliary phase of dynamic enhanced MR.

Small hepatocellular carcinoma; Gadoxetic acid disodium(Gd-EOB-DTPA); Dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging

Department of Imaging, The 81thHospital of PLA, Nanjing 210002, China.

1672-8270(2017)08-0065-05

R735.7

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.018

2017-04-05

全军医药卫生科研基金(11MA049)“钆塞酸二钠增强评估肝脏功能的可行性”

①解放军第81医院医学影像科 江苏 南京 210002

*通讯作者：wujianwei81@163.com

杨军,男,(1963- ),本科学历，副主任技师。解放军第81医院医学影像科，从事CT、MR、PET-CT技术应用和研究工作。