探讨三维血管能量成像联合实时超声弹性成像在子宫肌瘤射频消融治疗指导及疗效评估中的应用价值

王 影 胡海峰 刘 莹 白连杰 邓佳佳

探讨三维血管能量成像联合实时超声弹性成像在子宫肌瘤射频消融治疗指导及疗效评估中的应用价值

王 影①胡海峰②*刘 莹②白连杰①邓佳佳①

目的：探讨三维彩色血管能量造影(3D-CPA)联合实时超声弹性成像(RTE)在子宫肌瘤射频消融(RFA)治疗指导及疗效评估中的应用价值。方法：选取45例子宫肌瘤患者(69处病灶)，术前根据3D-CPA检测的血流情况，将子宫肌瘤分为富血供组(38处)和乏血供组(31处)，再根据回声情况分为低回声组(35处)、高回声组(19处)及混合回声组(15处)，于手术前后均进行3D-CPA和RTE检查，并采用Q-analysis实时组织弹性定量分析技术对治疗前后子宫肌瘤硬度进行分析。结果：富血供和乏血供组不同回声组消融时间、消融针数比较差异有统计学意义(t=-5.762，t=-6.782；P＜0.05)；RFA治疗前低回声组病灶应变率(SR)值明显低于高回声组与混合回声组，并且以高回声组SR值最高，混合回声组介于高回声组与低回声组之间，3组SR值比较差异具有统计学意义(F=7.784，P＜0.05)；3组病灶经RFA治疗后1 h和3个月，较治疗前SR值差异均有统计学意义(F=8.075，F=6.872；P＜0.05)。结论：术前超声联合应用RTE检查能够准确评估子宫肌瘤患者RFA前后病灶硬度的变化情况，进而实现对患者治疗效果及预后结局的定量与定性的双重评估。

实时超声弹性成像；应变率比值；射频消融术；子宫肌瘤；疗效评估

子宫肌瘤是目前临床妇科中最为常见的良性肿瘤疾病，随着近年来全球老龄化进程的加剧，子宫肌瘤的发病率正逐年递增，并且表现出发病年轻化的趋势，严重影响女性人群的生活质量及身心健康程度[1]。目前，临床治疗子宫肌瘤的首选方式为手术治疗，而子宫肌瘤射频消融(radiofrequency ablation，RFA)术是一种治疗实体肿瘤的新型无创治疗技术，目前已有大量临床研究证实采用RFA治疗子宫肌瘤可有效改善患者临床症状，并且RFA术适用于绝大多数的子宫肌瘤患者，其具有的无创、高效及安全性高等应用特点备受患者青睐[2-3]。CT、MRI和超声等影像学检查手段是临床评估子宫肌瘤患者治疗效果的主要方法，其中以MRI增强检查应用效果最为理想，但MRI增强在可重复性以及经济性方面存在加大缺陷，因而近年来越来越多的研究重点放在了采用简单、直接及有效的方法三维彩色血管能量造影(three-dimensional color power angiography，3D-CPA)、实时超声弹性成像(real-time ultrasound elastography，RTE)在子宫肌瘤治疗指导以及疗效疗效评估中[4]，本组研究通过对45例(69处病灶)的子宫肌瘤患者进行观察分析，探讨3D-CPA联合RTE术在评估RFA治疗子宫肌瘤消融疗效中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月1日至2016年12月31日期间在齐齐哈尔医学院附属第二医院妇科病房收治的45例(69处病灶)的子宫肌瘤患者，年龄在33～59岁，平均年龄(46.2±5.8)岁；69处病灶直径在10～30 mm，平均直径为(18.7±6.5)mm；患者主要临床症状为不同程度的月经量增多并伴有血块、经期明显延长、下腹坠痛。术前行三维血管能量成像检测子宫肌瘤血流情况，根据血供特点将其分为富血供组(38处)与乏血供组(31处)，并通过与正常子宫肌层回声特点将病灶分为低回声组(35处)、高回声组(19处)和混合回声组(15处)。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①所有患者对本组研究的目的、内容、方法及风险均完全知情同意；②经术前超声、宫腔镜以及术后病理证实为子宫肌瘤，且均为肌壁间子宫肌瘤；③满足RFA手术治疗指征。

(2)排除标准：①合并恶性肿瘤患者；②严重心脑血管疾病；③浆膜下、黏膜下子宫肌瘤等非RFA治疗适应症；④精神疾病患者；⑤凝血功能障碍。

1.3 器材与设备

采用HA710型超声仪(荷兰飞利浦)进行超声造影检查；RFA术采用BBT-RF-E型妇科多功能射频治疗仪(武汉半边天医疗技术发展有限公司)，治疗频率(550±40)kHz，输出功率15～50 W，配备专用自凝刀。

1.4 检查与治疗方法

(1)患者于术前以及术后1 h、术后3个月进行3DCPA、RTE检查。先行常规超声检查，观察病灶声像图特征，再用超声仪进行超声造影检查，凸阵腹部探头频率为1.0～5.0 MHz，以及配套频率为5.0～9.0 MHz的腔内探头，内置Q-analysis定量分析系统，启用3D-CPA观察病灶的血供情况，应用后将仪器切换至实时超声弹性成像模式，以一定频率轻压探头，显示屏实时双幅显示肌瘤弹性图像及灰阶图像，获取弹性图像图谱，采用配套超声弹性成像软件进行图像分析，选取同一深度子宫肌瘤及其瘤旁子宫肌层组织，分别在两个区域勾画出需要对比的感兴趣区，通过仪器自带软件，计算应变率(strain rate，SR)比值。

(2)患者取截石位，将电极板置于腰骶部，射频治疗仪功率设置为20～40 W，根据3D-CPA确定的肌瘤血管密集区及滋养血管主干进入肌瘤的位置制定消融的布针方案，经腹超声引导经阴道进入自凝刀进行RFA治疗。

1.5 观察与评价指标

(1)超声造影检查在患者术后1 h内进行，经患者肘静脉团注超声对比剂观察肌瘤造影剂灌注情况，对于消融不全的患者需再次进行治疗，并行超声造影检查再次明确。

(2)由高年资超声诊断医师进行双盲法阅片，若医生分析结果不一致则取平均值；在RTE弹性图谱中红色表示组织受压后位移变化大，表明组织质地较软；蓝色则代表受压后位移相对较小，质地较硬，而绿色则表示位移适中，质地中等。

(3)SR比值为子宫肌瘤与其旁子宫肌层组织的应变率比值，从而推算出2个区域的相对硬度；SR=B/ A，B为对照组应变，A为瘤体内应变。

1.6 统计学方法

采用IBM SPSS 19软件对研究获取的子宫肌瘤患者相关指标进行统计分析。SR值等计量资料的比较采用t检验，应用(x-±s)表示，而弹性图谱的特征例数等计数资料的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同分组患者子宫肌瘤消融时间与消融针数的比较

富血供组与乏血供组的高回声子宫肌瘤平均消融时间、消融针数明显低于低回声组，而混合回声组介于二者之间，不同回声组消融时间、消融针数比较差异有统计学意义(t=-5.762，t=-6.782；P＜0.05)，而在同一回声水平组比较中，乏血供的患者消融时间、消融针数明显低于富血供组；差异具有统计学意义(t=-6.873，t=-5.973；P＜0.05)，见表1。

2.2 术前及术后不同回声分组的RTE特征表现

(1)RFA术前低回声组弹性图谱中主要以绿色为主，高回声组完全被蓝色覆盖，混合回声组则蓝绿相间，3组患者术后1 h RTE结果均完全被蓝色覆盖，而术后3个月3组仍完全被蓝色覆盖(如图1所示)。

表1 不同分组患者子宫肌瘤消融时间与消融针数比较(x-±s)

表2 子宫肌瘤患者术前和术后不同回声分组的RTE特征表现

图1 患者术前和术后子宫肌瘤超声表现图像

(2)子宫肌瘤患者RFA术前、术后1 h及术后3个月不同回声分组的RTE特征表现见表2。

2.3 RFA治疗前后SR值

RFA治疗前低回声组病灶SR值明显低于高回声组与混合回声组，并且以高回声组SR值最高，混合回声组介于高回声组与低回声组之间，3组比较差异具有统计学意义(F=7.784，P＜0.05)；术后1 h时3组病灶SR值均较术前明显升高，而术后3个月时3组SR值则进一步升高，但同一时间点对3组SR值比较无显著差异；3组病灶经RFA治疗后1 h、3个月，与治疗前比较差异均有统计学意义(F=8.075，F=6.872；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

RTE是近年来临床推广应用的新型超声检查技术，其工作原理为根据不同组织硬度进行不同色彩编码，通过色彩的变化定量计算弹性系数用以评估组织的硬度，而Q-analysis分析系统是RTE检查中应用最为广泛的计算软件，其能够实时、动态和准确体现病灶区域的SR值，并可进行存储动态图像，有助于多次观察、反复分析。目前，RTE技术在甲状腺、乳腺等浅表器官的良恶性结节的鉴别诊断中具有重要的应用，其对良恶性结节的鉴别诊断能力明显优于传统二维超声以及多普勒超声。将弹性成像应用于子宫肌瘤RFA治疗中获取满意图像的重要条件，即尽量拉近受压病灶与探头的距离，因而本研究选择肌瘤的中心点距阴式探头＜3 cm且肌瘤直径在1～3 cm的肌壁间肌瘤进行检查[5]；找准着力点，压力指标控制为3～4；另外取样，即感兴趣区(region of interest，ROI)尽量大，最好ROI面积大于肌瘤面积2～3倍。选取同一深度子宫肌瘤及其瘤旁子宫肌层组织进行对比，获得SR值。

表3 子宫肌瘤患者RFA治疗前后病灶SR值比较(x-±s)

本研究结果显示，富血供组与乏血供组的高回声子宫肌瘤平均消融时间、消融针数明显低于低回声组，而混合回声组介于二者之间，不同回声组消融时间、消融针数比较存在显著差异，而在同一回声水平组比较中，乏血供的患者消融时间、消融针数明显低于富血供组。术前低回声组弹性图谱中主要以绿色为主，高回声组完全被蓝色覆盖，混合回声组则蓝绿相间，而在同一时间节点的三组患者比较中则存在显著差异。3组患者术后1 h的RTE结果均完全被蓝色覆盖，而术后3个月3组仍完全被蓝色覆盖。3组病灶经RFA治疗后1 h、3个月，较治疗前均存在显著差异；结果表明低回声子宫肌瘤患者肌瘤细胞以束状排列为主，质地相对较软，因而RTE主要以绿色为主的蓝绿相间表现，SR值相对较低，而高回声肌瘤则呈编织状交替排列，排列规则而硬度较高，因而以蓝色为主，SR值最高，而术前术后SR值的变化主要与RFA手术促使肌瘤细胞蛋白变硬、凝固性坏死及脱水等因素有关[6-7]。

通过回顾分析表明，在理论上临床子宫肌瘤治疗时的射频温度设置为40～43 ℃时可引起DNA损伤和细胞死亡，当温度达到65～80 ℃时能够导致肌瘤组织的细胞以及血管发生热凝固坏死以及变性、血管闭塞等，这便是子宫肌瘤的RFA治疗机制，由于RFA治疗的效果与肌瘤纤维组织多少以及血管分布具有密切联系，因而子宫肌瘤不同的病理基础和供养血管数量直接影响RFA的疗效，同时决定着术前布针方案及温控时间。在治疗过程中由于子宫肌瘤供血通道的差异，以及肌瘤内部纤维与细胞排列的差异可导致不同肌瘤类型的组织热传导效应存在差异，这也便导致患者肌瘤细胞的凝固性坏死、血管闭塞等发生程度、发生时间不同，故RFA高回声子宫肌瘤过程中所需热消融时间会相对缩短，消融针数同时会相对减少，而通过应用3D-CPA则可有效评估并指导患者的消融时间以及消融针数，对治疗方案的选择提供具有参考价值的指导。

经RFA术治疗后，痊愈的患者子宫肌瘤的硬度明显增加，这可能与人体不同组织弹性或硬度改变以及组织病理状态有关[8]。RFA术后子宫肌瘤患者靶区大片细胞碎片形成及玻璃样变性，表现为典型的细胞变形以及细胞核固缩、浓染及微血管坏死，并逐渐细胞呈凝固性坏死，肉芽组织增生替代坏死的细胞，产生纤维细胞，最后形成瘢痕组织[9]。完全灭活的子宫肌瘤细胞纤维化，形成瘢痕组织，肌瘤质地变硬，弹性降低而硬度增加[10-12]。并且超声造影剂属于血池示踪剂，通过其在血流中的强散射作用，血流信号可极大增强，能更好地显示小血管内低速、细小血流和肿瘤组织的血流灌注情况。有研究表明，超声造影能较准确评估子宫肿瘤介人治疗的凝固范围和提高对残存病灶的发现[13-14]。超声造影能区别造影剂的灌注与非灌注区域，能较准确判断肿瘤治疗后的坏死范围及残存部位，肿瘤内部坏死范围越大，肌瘤细胞纤维化的范围也越大，瘢痕组织形成越多，组织弹性越低，硬度越高[15]。

实时超声弹性成像联合三维血管能量成像对子宫肌瘤患者RFA术前术后评估作用与MRI增强类似，并且通过SR指标的分析判断患者治疗效果与预后结局，具有临床应用及推广价值，但本组研究仍存在一定的缺陷与不足，如样本容量过低可能对研究结论产生影响，同时本组研究也未对患者的生育史、疾病史等进行分类，其具体影响因素可能受多重因素影响。

[1]Angus J，ThomsonM.Immediate to longterm complications following minimal access surgery in gynaecology[J].Rev in Gynacol Prac，2010，4(7)：2720-2725.

[2]赫飞飞，董晓秋，邵小慧，等.基于三维彩色血管能量成像的子宫肌瘤射频消融的临床研究[J].现代生物医学进展，2015，15(36)：7058-7062.

[3]Bocce SM，Oehninger S，Stadtmauer L，et al.A study of the cost，accuracy，and benefits of 3-dimensional sonography compared with hysterosalpingography in women with uterine abnormalities[J].J Ultrasound Med，2012，31(1)：81-85.

[4]陈梅，张盛敏，薛念，等.经阴道三维子宫输卵管超声造影在宫腔病变诊断中的临床应用[J].现代实用医学，2016，28(3)：296-297.

[5]何淑媚，翟健坤，郑楠，等.超声造影评价子宫肌瘤介入栓塞术疗效的应用[J].临床超声医学杂志，2016，18(4)：278-279.

[6]周克松，朱军，徐晓茜，等.超声造影对子宫肌瘤子宫动脉栓塞患者术前筛查及术后疗效评估[J].中国超声医学杂志，2016，32(4)：355-357.

[7]廖群香，邓茂莲，潘淑莲.25例子宫内膜癌的超声诊断与病理结果对照分析[J].中国现代医生，2010，48(1)：68-69.

[8]谢斌，王亚琴，左鹏，等.超声造影在高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤中的作用评价[J].中国超声医学杂志，2013，29(8)：754-757.

[9]孟欣，李剑平，于铭，等.超声造影评价高强度聚焦超声和射频消融治疗不同大小子宫肌瘤疗效及比较[J].中华医学超声杂志(电子版)，2012，9(12)：12-15.

[10]Zhai L，Madden J，Foo WC，et al.Acoustic radiation force impulseimaging of human prostates ex vivo[J].Ultrasound Med Biol，2010，36(4)：576-588.

[11]Cho SH，Lee JY，Han JK，et al.Acoustic radiation force impulse elastography for the evaluation of focal solid hepatic lesions：preliminary findings[J]. Ultrasound Med Biol，2010，36(2)：202-208.

[12]赵凯英，吴静，杨振华，等.超声造影在子宫肌瘤高强度聚集超声消融治疗术中的应用[J].临床超声医学杂志，2016，18(3)：195-197.

[13]周克松，杨明星.子宫内膜癌超声造影与经阴道超声彩色多普勒超声表现比较[J].中国超声医学杂志，2015，31(1)：50-52.

[14]金慧佩，余方芳，赵雅萍，等.不同因素对子宫肌瘤RFA治疗疗效影响的初步分析[J].温州医学院学报，2013，43(6)：379-382.

[15]胡兵，赵云，吴平，等.宫腔超声造影在子宫内膜病变诊断中的价值[J].中国超声医学杂志，2013，29(1)：57-61.

The application value of three-dimensional vascular power angiography combined with real-time ultrasound elastography in guidance and evaluation of curative effect on radiofrequency ablation treatment for uterine fibroids/

WANG Ying, HU Hai-feng, LIU Ying, et al//China Medical Equipment,2017,14(8):91-94.

Objective: To investigate the value of three-dimensional vascular color power angio (3D-CPA) combined with real-time ultrasound elastography (RTE) in guidance and evaluation of curative effect on radiofrequency ablation (RFA) treatment of uterine fibroids. Methods: 45 patients with uterine fibroid (included 69 lesions) were divided into abundant vascularity group and scarce vascularity group according to blood flow detected by 3D-CPA in pre-operation. And patients of every group were further divided into low hypoechoic group, hyperechoic group and mixed echo group according to the echo situation of lesions. All of patients

examination of 3D-CPA and RTE in pre and post operation. And the real-time tissue elastic quantitative analysis technique of Q-analysis was used to analyze the hardness of uterine fibroids in pre and post treatment. Results: The differences of ablation time and ablation needle count between abundant vascularity group and scarce vascularity group were not statistically significant (t=-5.762, t=-6.782; P＜0.05), respectively. Before patients received treatment of RFA, the strain rate (SR) of lesions in hypoechoic group was obviously lower than that in hyperechoic group which SR value was highest and mixed echo group which SR value was between in other two group. And the differences of SR value among three groups were statistically significant (F=7.784, P＜0.05). For three kinds of lesions in three groups, the differences of SR value both of between pre and post RFA treatment 1h and between pre and post RFA treatment 3 months were statistically significant (F=8.075, F=6.872; P＜0.05), respectively. Conclusion: Preoperative ultrasound combined with RTE can accurately assess the changes of uterine fibroids before and after RFA treatment so as to further achieve the dual evaluation for quantitative data and qualitative data of curative effect and prognosis outcome of patients.

Real-time ultrasound elastography; Ratio of strain rate; Radiofrequency ablation; Uterine fibroids; Curative evaluation

Department of Ultrasound, The Second Affiliated Hospital of Qiqihaer Medical University, Qiqihar, 161000, China.

1672-8270(2017)08-0091-04

R737.33

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.025

2017-05-03

①齐齐哈尔医学院附属第二医院超声科 黑龙江 齐齐哈尔 161000

②齐齐哈尔医学院附属第二医院核磁共振科 黑龙江 齐齐哈尔 161000

*通讯作者：365444160@qq.com

王影,女,(1985- ),本科学历，主治医师。齐齐哈尔医学院附属第二医院超声科，从事医学影像超声诊断工作。