低频rTMS对脑梗死后肢体运动功能障碍的康复作用

任战领 陈 颖* 杨君君 李 伟

低频rTMS对脑梗死后肢体运动功能障碍的康复作用

任战领①陈 颖①*杨君君①李 伟①

目的：观察低频重复经颅磁刺激(rTMS)对脑梗死患者肢体运动功能障碍的康复作用。方法：选取154例急性脑梗死伴肢体运动功能障碍患者，按照数字列表法将患者随机分为对照组和观察组，每组77例。两组均进行脑梗死常规药物治疗；观察组在常规药物治疗基础上加以1 Hz的低频rTMS治疗，30 min/d，10 d为一个疗程；对照组则给予假刺激治疗；两组患者治疗后均进行运动康复训练。比较两组治疗前后神经功能缺损评分(NIHSS)、Barthel指数(BI)及Fugl-Meyer评估(FMA)，同时对两组患者病变侧脑区运动诱发电位(MEP)潜伏期及波幅进行测定。结果：①两组治疗前NIHSS评分、BI及FMA评分差异无统计学意义(t=0.153，t=0.235，t=0.126；P＞0.05)；治疗10 d后观察组的NIHSS评分、BI及FMA评分均优于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=3.264，t=9.461，t=4.302；P＜0.05)；②两组治疗前MEP潜伏期及MEP波幅差异无统计学意义(t=0.027，t=0.032，P＞0.05)。治疗10 d后观察组MEP潜伏期明显短于对照组，MEP波幅明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(t=3.764，t=6.020；P＜0.05)。结论：rTMS治疗对脑梗死患者肢体运动功能障碍有一定康复作用，但其远期疗效还有待于进一步的临床观察。

脑梗死；重复经颅磁刺激；运动功能障碍；低频

脑梗死是神经内科高病死率的疾病，而侥幸存活患者也多遗留有运动功能障碍，如何有效改善脑梗死患者的运动功能是康复医学研究的重点。重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)是在经颅磁刺激基础上发展起来的新型神经电生理技术，通过诱导中枢神经系统的可塑性变化，实现对局部或远隔区域神经功能的干预或调控[1]。目前，该技术已广泛应用于各类脑损伤的基础研究和临床治疗。本研究应用1 Hz的低频rTMS对脑梗死患者实施运动功能康复治疗，取得了满意的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年3月至2016年12月廊坊市第四人民医院神经内科收治的154例急性脑梗死患者，采用随机数字列表法，将患者分为对照组和观察组，每组77例。对照组中男性51例，女性26例；平均年龄(64.3±10.6)岁；平均病程(3.1±2.2）d，脑梗死容积(15.8±2.6)cm3，NIHSS评分(11.9±3.3)分。观察组中男性54例，女性23例；平均年龄(65.7±11.2)岁；平均病程(3.5±2.6)d，脑梗死容积(16.3±3.0)cm3，NIHSS评分(12.3±3.6)分。两组患者的一般资料、梗死容积及NIHSS评分等比较，无明显差异，均符合第四届全国脑血管病会议[2]制定的诊断标准，且经头颅CT或MRI确诊。本研究方案患者知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①初次发病，且发病在1周以内；②发生在颈内动脉系统的脑梗死，累及单侧大脑半球；③存在单侧肢体运动功能障碍；④生命体征稳定，意识清晰，能够配合检查和治疗；⑤右利手；⑥年龄≤75岁。

(2)排除标准：①脑缺血发作及各种类型的脑出血患者；②病情加重恶化，出现新的脑梗死灶或继发性脑出血；③癫痫、精神障碍史患者；④意识不清晰或认知障碍不能配合治疗者；⑤伴有心肝肺肾等重要脏器严重疾患；⑥金属异物、电子装置等植入体内的患者。

1.3 仪器与材料

Magstim RAPID2型经颅磁刺激器(英国Magstim公司)。

1.4 治疗方法

1.4.1 药物基础治疗

分别于试鸭3日龄和28日龄晨（08:00）对试鸭进行空腹称重。试验期间准确记录各重复耗料量，试验结束时称剩料重，并计算初重、末重、平均日增重、平均日采食量和料重比。

所有患者均给予药物基础治疗，活血祛瘀，灯盏细辛注射液40 ml静脉滴注，1次/d；抗血小板聚集，口服阿司匹林肠溶片0.1g/次，1次/d。如合并有颅内高压、高血压、感染、糖尿病和电解质紊乱则给予脱水降颅压、控制血压、抗感染、降血糖及调节电解质平衡等常规药物治疗。

1.4.2 低频rTMS康复治疗

观察组实施低频rTMS治疗，刺激线圈为“∞”字形，线圈直径为7 cm。治疗前选择适宜的治疗参数，按照经颅磁刺激阈值的测量方法，测量患者头部刺激部位，标注刺激位置，同时测量治疗的运动阈值[3]。选择刺激频率为1 Hz，刺激强度为运动阈值的90%，刺激部位为健侧脑初级运动皮质，30 min/次，共1 800个脉冲，1次/d。对照组给予假刺激：将线圈与刺激部位呈90 °放置，患者未接受任何有效磁刺激，30 min/次，1次/d。两组每日行低频rTMS治疗后均进行30 min的运动康复训练，连续治疗10 d。参照林岢等[4]文献中低频重复经颅磁刺激方法进行操作。

1.5 观察与评价指标

分别于治疗前、治疗后10 d对两组进行神经功能缺损评分：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)；采用Barthel指数(Barthel index，BI)评定量表进行日常生活能力评定；采用简式Fugl-Meyer评估(Fugl-Meyer assessment，FMA)评分进行运动功能评估。并分别检测两组病变侧脑区运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)皮质潜伏期及波幅。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分、BI评定及FMA评分比较

治疗前两组NIHSS评分、BI评定及FMA评分差异均无统计学意义(t=0.153，t=0.235，t=0.126；P＞0.05)；治疗10 d后观察组的NIHSS评分、BI评定及FMA评分均优于对照组(t=3.264，t=9.461，t=4.302；P＜0.05)，见表1。

2.2 两组患者治疗前后MEP 潜伏期及波幅比较

治疗前两组MEP潜伏期及MEP波幅差异均无统计学意义(t=0.027，t=0.032；P＞0.05)。治疗10 d后观察组MEP潜伏期明显短于对照组(t=3.764，P＜0.05)，MEP波幅明显高于对照组(t=6.020，P＜0.05)，见表2。

3 讨论

大脑半球竞争理论认为，脑梗死患者运动功能的障碍是由于患侧运动皮层的兴奋性的输出下降以及健侧皮层兴奋性受到患侧皮层的经胼胝体抑制而发生不同程度的解除而加深了对患侧皮层的抑制所造成的[5]。rTMS作用于健侧大脑半球可有效降低健侧半球的兴奋性，减轻健侧大脑半球经胼胝体对病变侧半球的抑制作用，实现皮层功能的区域性重组[6-7]。

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分、BI评定及FMA评分比较

表1 两组患者治疗前后NIHSS评分、BI评定及FMA评分比较

组别例数NIHSS评分BI评定FMA评分治疗前治疗10 d后治疗前治疗10 d后治疗前治疗10 d后对照组7710.63±1.538.91±1.4038.76±5.0846.89±6.1232.95±8.5343.56±8.71观察组7710.71±1.696.02±1.3237.93±4.9054.31±6.7331.64±7.9649.30±7.65 t值0.1533.2640.2359.4610.1264.302 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表2 两组患者治疗前后MEP潜伏期及波幅比较

表2 两组患者治疗前后MEP潜伏期及波幅比较

组别 例数MEP潜伏期(ms)MEP波幅(mV)治疗前治疗10 d后 治疗前治疗10 d后对照组7725.67±1.5623.69±0.89a6.62±0.157.86±0.12a观察组7725.96±1.8320.03±0.71ab6.73±0.139.54±0.09abt值0.0273.7640. 0326. 020 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

rTMS所产生的效应取决于刺激频率、刺激强度和刺激形式。低频rTMS可以抑制皮层兴奋性，达到促进运动功能恢复的目的[8-9]。有研究使用1 Hz、100%运动阈值、共1200个脉冲的低频rTMS刺激健侧大脑半球运动皮质，连续治疗5 d后发现rTMS刺激患肢的运动功能、痉挛状态明显改善[10-11]。本研究对观察组急性脑梗死肢体运动功能障碍患者采用1 Hz、90%运动阈值、共1800个脉冲的低频rTMS刺激健侧大脑半球运动皮质，结合运动康复治疗，其结果表明，治疗10 d后NIHSS评分、BI评定及FMA评分均较治疗前明显改善，MEP潜伏期明显缩短，MEP波幅明显升高，与采用假刺激结合运动康复的对照组比较，治疗效果更为显著，表明低频rTMS联合运动康复训练有助于改善脑梗死患者的肢体运动功能障碍。

另有研究认为，rTMS对于脑梗死患者肢体运动功能障碍的康复作用仅表现为短期疗效，并且认为其治疗效果与刺激剂量及是否连续有关[12-13]。但也有研究表明，低频、低强度rTMS可明显降低神经功能缺损评分，对于改善脑梗死患者的运动功能具有长期效果[14-15]。本研究对两组患者进行随访，发现观察组治疗结束1个月后NIHSS评分、BI评定及FMA评分仍然显著高于采用假刺激治疗的对照组，进一步证实rTMS对于脑梗死肢体运动功能障碍的康复具有长期疗效，但尚需扩大样本量进一步观察。

低频rTMS治疗具有无痛无创、安全性高、易于操作等优点，有助于脑梗死患者肢体运动功能的康复。

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Rehabilitation effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on dyskinesia of patients with cerebral infarction/

REN Zhan-ling, CHEN Ying, YANG Junjun//China Medical Equipment,2017,14(8):99-101.

Objective: To observe the rehabilitation effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on dyskinesia of patients with cerebral infarction. Methods: 154 patients with acute cerebral infarction combined with dyskinesia were randomly divided into control group (77 cases) and observation group (77 cases) according to the random number table method. The patients of two groups

the routine pharmacotherapy for cerebral infarction. Besides, on the basic routine pharmacotherapy, the patients of observation group were implemented 1Hz rTMS (30 min/d , 10d/round), while the patients of control group were implemented false stimulation as placebo measurement. At the same time, both of two groups received training of exercise rehabilitation after they received rTMS. National institute of health stroke scale (NIHSS), Barthel index(BI), Fugl-Meyer assessment (FMA) of two groups between before and after treatment were compared, and then latency stage and amplitude of motor evoked potential (MEP) in encephalic region of lesions side for two patients were detected. Results: ①The differences of NIHSS, BI and FMA before patients received treatment between the two groups were not statistically significant (t=0.153, t=0. 235, t=0.126, P＞0.05). After 10 d, the NIHSS, BI and FMA of observation group were significantly better than that of control group (t=3.264, t=9.461, t=4.302, P＜0.05). ②The differences of latency stage and amplitude of MEP between the two groups were not statistically significant (t=0.027, t=0.032, P＞0.05). And after 10d, the latency stage of MEP of observation group was significantly shorter than that of control group (t=3.764, P＜0.05) and the amplitude of MEP of observation group was significantly higher than that of control group(t=6.020, P＜0.05). Conclusion: The low-frequency rTMS has better rehabilitation effect on dyskinesia of patients with acute cerebral infarction in a certain degree, while its long-term curative effect needs further clinical observation to be verified.

Cerebral infarction; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Dyskinesia; Low-frequency

Department of Neurology, The Fourth People’s Hospital of Langfang City, Langfang 065700, China.

1672-8270(2017)08-0099-03

R743

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.08.027

2017-03-17

①廊坊市第四人民医院神经内科 河北 廊坊 065700

*通讯作者: wmn1969@163.com

任战领,女,(1979- ),本科学历，主治医师。廊坊市第四人民医院神经内科，从事神经内科工作。