血 Cys-C、尿RBP及尿NAG在多发性骨髓瘤肾损害中的诊断作用①

张宁宁，张 艳，牛效清

(1.佳木斯大学附属第一医院肾内科，黑龙江 佳木斯 154003；2.齐齐哈尔医学院附属第二医院肾内科，黑龙江 齐齐哈尔 161005)

血 Cys-C、尿RBP及尿NAG在多发性骨髓瘤肾损害中的诊断作用①

张宁宁1，张 艳2，牛效清1

(1.佳木斯大学附属第一医院肾内科，黑龙江 佳木斯 154003；2.齐齐哈尔医学院附属第二医院肾内科，黑龙江 齐齐哈尔 161005)

目的:本研究通过分析39例多发性骨髓瘤(MM)患者的实验室指标，探讨血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(Cys-C)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)在MM肾损害中的诊断作用。旨在寻找可以早期发现MM肾损害的检测指标，从而为开展临床治疗提供及时、可靠的参考依据，最终达到改善MM患者预后、延长生存期的目的。方法：选取2014-10～2016-10齐齐哈尔医学院附属第二医院(21例)、佳木斯大学附属第一医院(18例)收治的MM初诊患者，共39例作为实验组；选择同时期健康体检者39例作为对照组。其中，实验组按确诊时血肌酐水平再分为两组：血Scr≥133μmol/L者为肾功能损伤组；Scr﹤133μmol/L者为肾功能正常组。所有患者均接受血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG水平检测。结果 肾功能损伤组血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG均显著高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.01)；肾功能正常组血Cys-C、尿RBP及尿NAG高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.01)；肾功能正常组血Scr与对照组比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)。应用ROC工作曲线分析血Scr与血Cys-C、尿RBP和尿NAG对MM肾脏损害的诊断效果，血Cys-C与血Scr差异有统计学意义(P﹤0.01)，尿NAG与尿RBP差异无统计学意义(P﹥0.05)。结论：血Cys-C、尿RBP及尿NAG在评价MM患者肾脏功能时各具特点，建议联合检测并结合临床、病理特征进行综合判断。

视黄醇结合蛋白；N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶；血清胱抑素-C；多发性骨髓瘤

多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)是一种发生在骨髓的多灶性恶性浆细胞肿瘤，我国的发病率是0.6/10万，是继白血病、非霍奇金淋巴瘤之后的第三大血液系统恶性肿瘤。MM临床表现主要有贫血、感染、骨骼破坏、高钙血症、肾脏损伤及免疫功能异常等，其中肾损害是MM患者最常见的并发症和主要的死亡原因之一。在MM整个病程中约25%～50%的患者会出现不同程度的肾功能异常，约10%～40%的患者确诊时就已发生肾功能损害[1]。肾功能不全是决定MM患者生存率的一个独立因素。Blade等的研究发现，MM患者的中位生存期无肾损害者为34.5个月，存在肾损害的为8.6个月，肾损害经治疗逆转者为28.3个月，远长于无逆转患者的3.8个月[2]。MM患者肾功能的恢复主要在最初3个月内，经过早期合理治疗，超过50%的患者肾功能可完全或部分恢复[3]。因此早期发现MM肾损害的发生，对改善MM患者的预后、延长生存期有重要意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

实验组：选取2014-10～2016-10齐齐哈尔医学院附属第二医院(21例)、佳木斯大学附属第一医院(18例)收治的MM初诊患者。全部患者均经临床按国内MM诊断标准[4]确诊，共39例。其中，男25例，女14例，年龄38～80岁，平均年龄(59.3±9.8)岁，中位年龄61岁。将实验组按其确诊时血肌酐(Serum creatinine, Scr)值分为两个亚组：血Scr≥133μmol/L者为肾功能损伤组(15例，38.46%)；血Scr﹤133μmol/L者为肾功能正常组(24例，61.54%)。

对照组：选择同时期健康体检者39例，男22例，女17例，年龄40～81岁，平均年龄(60.8±8.4)岁。对照组与实验组年龄、性别等一般资料相近，差异无统计学意义(P﹥0.05)。

1.2 实验方法

1.2.1 观察指标

所有患者均接受血肌酐(Serum creatinine, Scr)、血胱抑素C(Cystatin C, Cys-C)、尿视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein, RBP)及尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase, NAG)水平检测。

1.2.2 标本采集

实验组于化学治疗前清晨空腹抽取静脉血分离血清于-20℃保存待测，留取新鲜晨尿3ml；对照组标本采集方法同上。

1.2.3 检测方法

血Cys-C采用透射比浊法检测；血Scr采用碱性苦味酸法；尿NAG检测采用比色法,以上各项指标均采用美国Beckman DXC800型全自动生化分析仪检测。尿RBP检测采用ELISA法。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 各组血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG检测结果比较

肾功能损伤组血Scr、血Cys-C、尿RBP及尿NAG均显著高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.01)；肾功能正常组血Cys-C、尿RBP及尿NAG高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.01)；肾功能正常组血Scr与对照组数值接近，差异无统计学意义(P﹥0.05)，见表1～2。

表1 各组血Scr、血Cys-C检测结果比较

表2 各组尿RBP、尿NAG检测结果比较

2.2 ROC曲线比较血Scr与血Cys-C、尿RBP和尿NAG对MM肾脏损害的诊断效果

以国内多发性骨髓瘤诊断为金标准，以健康体检者为对照组，应用ROC工作曲线分析血Scr与血Cys-C、尿RBP和尿NAG在多发性骨髓瘤诊断中的价值，见图1。

图1 ROC曲线分析血Scr与血Cys-C、尿RBP和尿NAG在MM中的诊断价值

结果显示，Cys-C在诊断中的曲线下面积(area under the curve, AUC)为0.91(P﹤0.01)，95%置信区间(0.82～0.96)；血Scr的AUC为0.75(P﹤0.01)，95%置信区间(0.64～0.84)；尿NAG的AUC为0.94(P﹤0.01)，95%置信区间(0.86～0.98)；尿RBP的AUC为0.86(P﹤0.01)，95%置信区间(0.76～0.92)。Cys-C与血Scr差异有统计学意义(P﹤0.01)，尿NAG与尿RBP差异无统计学意义(P﹥0.05)。

3 讨论

目前临床上主要用血Scr来评估MM患者肾损伤的程度。受体内代谢水平、肌肉容积和测量误差等因素的影响，在肾小球滤过率(Glomerular filtration rate, GFR)下降到正常的1/3时血Scr才开始升高，具有明显的滞后性。研究表明[5]，血Cys-C在评价轻度肾功能受损时较为灵敏。

Cys-C由120个氨基酸残基组成，分子量为13 kD，为溶酶体半胱氨酸蛋白酶抑制物超家族成员。人体血液中Cys-C的水平稳定，生物学变异小，不受饮食、性别、炎症、肿瘤以及肌肉容积等的影响。肾脏是清除循环中Cys-C的唯一脏器。循环中的Cys-C可自由通过肾小球滤过膜且无肾小管排泌，几乎完全被近曲小管重吸收并代谢分解，因此尿液中的Cys-C浓度很低，其血清中的浓度主要由GFR决定。与肌酐相比，胱抑素C的分子量更大且在生理状态下带正电荷，因此在反映肾小球滤过膜通透性的早期变化时更具优势，可以在GFR轻微降低时升高，是监测GFR理想的内源性标志物[5]。

以上两个指标均主要反映的是肾小球功能，对肾小管损伤的评价缺乏敏感性和特异性，而绝大多数的MM肾损伤最先侵及的却是肾小管，加重后累及肾小球，导致GFR下降。因此，我们需要寻找能够反映近端肾小管功能的指标来判断MM肾损害的受累情况。

RBP是体内维生素A的运载蛋白，分子量约21 kD，由肝细胞合成。血浆中超过90%的RBP是与甲状腺素运载蛋白结合的形式存在的，不能被肾脏滤过。只有少数游离的RBP可经肾小球自由滤过，并大部分被近端小管重吸收而分解代谢。所以正常尿中仅有极微量的RBP，仅在近端小管重吸收功能受损时，尿中RBP才会显著增加[3,6,7]。

NAG是存在于溶酶体内的酸性水解酶，分子量为130 kD，不能自由通过肾小球滤膜。尽管近端肾小管上皮细胞内含有大量的NAG，但在正常情况下，每日仅有少量的NAG被排泌入肾小管腔内，因此尿中NAG的含量很少。只有当肾小管上皮细胞受到损伤时，NAG酶才会被大量释放，尿中NAG酶显著增加。

本实验结果中，实验组中肾功能正常组血Scr与对照组比较，差异无统计学意义(P﹥0.05)，而血Cys-C、尿RBP及尿NAG均高于对照组，差异有统计学意义(P﹤0.01)，提示此时已经发生了MM肾损害。进一步观察尿RBP和尿NAG的演变特点，发现前者随疾病进展而持续升高，但后者在疾病晚期其上升幅度却呈现回落态势。分析这一现象同尿RBP和尿NAG反映近端小管损伤的原理不同相关。尿RBP主要反映重吸收功能的变化，尿NAG则侧重反映结构的破坏。当肾小管收到损伤时，尿液中小分子蛋白的阳性检出率与尿酶的升高可能不是同步的，这与肾小管受损的时间及病程有关。当肾间质以慢性化病变为主，无小管上皮细胞进一步破坏时，近端小管重吸收功能受损，尿RBP升高，此时NAG酶可以仅轻度升高。

我们通过ROC曲线比较血Cys-C和血Scr对MM肾损害的诊断效果，得出它们的AUC分别为0.91、0.75，差异有统计学意义(P﹤0.01)。该结果与苏显都[8]等人的研究相符，进一步证实了血Cys-C对MM肾损害的诊断价值优于血Scr。而在用ROC曲线比较尿RBP和尿NAG的诊断效果时，尿NAG、尿RBP的AUC分别为0.94、0.86，差异无统计学意义(P﹥0.05)。这与刘诗静等人[6]以肾活检病理结果为基础所得出的结论不一致，分析原因可能是①由于MM患者蛋白尿的发生率为60%～90%不等[9]。当近端肾小管摄取大量蛋白质时，小管细胞会加速对它的分解代谢，从而导致溶酶体活性增强，NAG排泌增多，尿NAG水平上升[10]；②尿NAG比较敏感，其水平升高可见于肾小管坏死、肾盂肾炎、妊娠、肝硬化肾损害等情况，其意义应结合临床和其他实验室检查结果分析；③RBP的半衰期大约是12h，其血中含量受肝脏合成功能的影响。当肝脏合成功能下降或者营养不良时，经肾小球滤过的RBP随即减少，故此时即便存在肾小管病变，尿RBP也可能在正常范围；④本实验研究例数较少，导致代表性受限，需扩大观察范围，减少实验误差。

总之,血Cys-C、尿RBP及尿NAG检测在MM患者肾损害的早期诊断中各具优势，其中血Cys-C较传统的血Scr测定更具价值。但上述实验指标仍存在临床意义或影响因素的限定，因此在评价MM患者是否存在肾损害时建议联合检测并结合临床、病理特征进行综合判断。

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1.齐齐哈尔市科学技术计划项目，编号：SFGG-201537；2.佳木斯大学研究生科技创新项目，编号：YM2016_048。

张宁宁(1983～)女，黑龙江齐齐哈尔人，在读硕士研究生，主治医师。

牛效清(1967～)男，黑龙江牡丹江人，硕士，主任医师，硕士研究生导师。E-mail:niuxiaoq@163.com。

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1008-0104(2017)04-0013-03

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