180例异位妊娠诊治分析①

陈 萍，陈 磊，司玉霞，胡玉红，王东伟

(1.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002)

180例异位妊娠诊治分析①

陈 萍1，陈 磊2，司玉霞1，胡玉红1，王东伟1

(1.佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003；2.佳木斯市中心医院，黑龙江 佳木斯 154002)

目的：探讨异位妊娠的发病因素、诊断和治疗方法。方法：临床病史及体征结合物理诊断相结合进行诊断对比。结果：发病年龄平均23.5岁。未孕20例；孕1产0者35例；多次妊娠125例，最多孕8产6。180例中156例有人工流产史。有绝育史53例，带环者110例，停经史143例，无停经史者37；病程最长者34d，最短1h；经后穹隆穿刺、腹穿及B超确诊。治疗以手术为主。除4例保守治疗外，176例均行手术治疗。手术输血最多3000mL，最少500mL。结论：诊断率97.2%，误诊率2.8%。

异位妊娠;后穹隆穿刺;手术治疗

异位妊娠是妇产科常见的急腹症，发病率约2 %，是孕产妇死亡原因之一。近年来，由于对异位妊娠的更早诊断和处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高[1]。现将我院2014-01～2015-01收治的180例异位妊娠进行回顾性分析，旨在提高诊断的准确性和抢救的成功率及预防的重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

180例异位妊娠患者年龄20～47岁，平均23.5岁。生育史有未孕者20例，孕1产0者35例，经产妇125例；最多孕8产6，有156例有人工流产史。既往有绝育史53例，最长8年，最短6个月。患肺结核3例，肾炎2例；有停经史143例天数30～70d，无停经史37例，带环者110例。行后穹隆穿刺90例，腹穿138例；除2例腹穿、后穹窿穿刺抽不出血液外，均抽出不凝血液；最少1.5mL，最多5mL；180例做了B超检查，提示腹腔多量积血者35例，有附件包块22例。入院时做了血红蛋白检查，血色素最低3.5g，最高8.5g。180例患者发病时间最长34d,最短1h；患者症状与体征，见表1～2。

1.2 治疗方法

180例患者有16例保守治疗，其余164例行手术治疗。术中发现腹腔积血，500mL 18例；800mL 27例；1000mL 47例；1500mL 23例；2000mL 18例；2500mL 15例；3000mL 16例。其中输卵管壶腹部妊娠破裂者(左右)57例，占本组180例31.7%；间质部妊娠破裂者(左右)24例，占13.3%；输卵管峡管(左右)破裂者40例，占22.2%；输卵管伞端妊娠破裂者51例，占28.3%；单角子宫间质部妊娠孕6个月，自发性子宫破裂者1例，占0.6%；黄体破裂7例，占3.9%；补血量最少500ml，最多3000ml。

2 结果

180例患者有16例保守治疗，其余164例行手术治疗，并有术中或术后输血。经临床病史及体征结合物理诊断相结合进行诊断对比，正确诊断率97.2%，误诊率2.8%。

表1 180例异位妊娠症状

表2 180例异位妊娠体征

3 讨论

异位妊娠是妇产科的急腹症，对症状不典型的患者易造成误诊或者漏诊。输卵管妊娠占异位妊娠95%左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占78%，其次为峡部、伞部，间质部妊娠较少见。另外，在偶然情况下，可见输卵管同侧或双侧多胎妊娠、或宫内与宫外同时妊娠，尤其多见于辅助生殖技术和促排卵受孕者[1]。输卵管妊娠流产或破裂前临床表现很不明显，诊断往往较困难。如有多年不孕、月经一向正常而出现停经。下腹一侧有隐痛检查时一侧附件稍肿大。妊娠试验阳性，则应考虑有输卵管妊娠的可能。输卵管妊娠流产或破裂后症状较明显，根据病史及检查，一般诊断较易。遇有病史及症状不典型的诊断有困难者，需严密观察病情变化，注意阴道出血及腹痛情况；盆腔肿块是否增大；贫血与引导出血量情况。必要时采用引导后穹窿穿刺、腹腔穿刺、尿妊娠试验、B超检查、子宫内膜病理检查即可诊断。

凡任何原因妨碍孕卵正常运行进入宫腔，使孕卵在输卵管停留过久，均可引起输卵管妊娠。最常见的原因：(1)输卵管炎症使输卵管管壁黏膜的皱襞粘连，形成盲腔、输卵管壁纤维化管腔狭窄；或引起输卵管周围炎症，扭曲输卵管的正常通道；并因病变黏膜纤毛缺损，输卵管蠕动减弱，影响孕卵运行。(2)输卵管受肿瘤压迫牵引，输卵管发育异常，如过长、憩室。(3)输卵管功能失调：由于内分泌失调神经功能紊乱均可引起功能障碍、输卵管痉挛或无力，使运送受精卵的功能失调。(4)一侧卵巢排卵后摄入对侧输卵管受精后，移行时间过长，孕卵已发育成囊胚在输卵管内着床。(5)输卵管手术：如黏堵术、输卵管结扎后本组的发病率是很高的[1]。

输卵管结扎后复孕的原因与结扎所用的方法、技术操作有一定的关系。最常用的方法有三种：输卵管伞端切除法；双拆结扎法；抽心剥离法。失败率最高的是输卵管切除法和输卵管双拆结扎法。失败的主要原因有输卵管再通、新生伞、输卵管内膜异位症、技术错误和输卵管腹腔瘘管形成。输卵管管腔再通除抽心包埋法外，其他方法都可引起。再次手术所见：输卵管原结扎术稍变狭窄，有手术瘢痕。结扎可以被推移到再通管腔的一侧，或看不见线结。有时在输卵管的两个断端之间留有一细小管道相通，管长可达0.5～1cm。新生伞大都长在壶腹部，其外形及组织学与正常伞端相似，但较短。

输卵管内膜异位症：输卵管内膜移至输卵管肌层和浆膜层下结缔组织，形成管腔，其两端与原输卵管结扎后形成的两个盲端相沟通，多发生于结扎切除法后。

输卵管腹腔瘘管在原输卵管结扎处形成瘘管，使输卵管管腔与腹腔沟通，这种瘘管可发生在输卵管的任何部位。双拆切除法和伞端切除法术后发生的机会多。技术错误.如误扎血管、圆韧带、阔韧带、或者双子宫而只扎一侧输卵管等、也有由于输卵管结扎过松而失败的。治疗要以预防为主，注意经期卫生，预防产后、流产后及宫腔手术后感染；积极治疗盆腔炎。做女扎术时除选择一种比较好的结扎方法外，在术中还要注意几个问题：(1)切除输卵管的长度应尽量在2cm左右。(2)选择部位，益选在输卵管的峡部。(3)结扎线要适中，过细结扎或过紧将肌层割断以至形成瘘管，结扎线太粗不易扎紧易失败。(4)认真识别输卵管组织，在手术过程中一定要先看清楚输卵管伞部然后结扎。(5)抽心包埋时应避免穿透官腔。

异位妊娠的诊断以临床病史结合物理诊断等手段相结合的诊断准确率较高，能及时发现及监控病情发展变化，异位妊娠的治疗以手术为主，应积极纠正休克的同时进行手术抢救。如果病程长、继发性盆腔感染者或出血量少者可保守治疗。腹腔镜检查可详细观察到输卵管妊娠的部位和周围脏器关系及黏连状态。腹腔镜手术创伤小，恢复快，能更快的找到和控制出血部位，缩短手术时间，腹腔镜手术兼顾诊断与治疗为一体，现已经日益普及。

[1]乐杰主编.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：104

陈萍(1973～)女，黑龙江佳木斯人，硕士，副教授。

王东伟(1972～)男，黑龙江佳木斯人，在读博士，教授。E-mail: mhnhua@163.com。

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