直肠癌术后CT模拟指导下辅助放疗计划疗效观察①

张 敬

(河北北方学院附属第一医院肿瘤内科，河北 张家口 075000)

直肠癌术后CT模拟指导下辅助放疗计划疗效观察①

张 敬

(河北北方学院附属第一医院肿瘤内科，河北 张家口 075000)

目的：观察直肠癌术后CT模拟指导下辅助放疗疗效。方法： 39例直肠癌根治术后病例，所有患者术后均辅助放疗,术后病理确诊为腺癌或黏液腺癌， Duke’s 分期B2、C期，随机分为3组。一组为19例患者接受常规盆腔放疗；另一组12例患者接受三维适形放疗但无特制腹平板；第三组8例接受三维适形放疗同时采用特制腹平板。予直线加速器15MV-X DT44Gy/22次/4～5周，根据需要可缩野放疗，缩野根据肿瘤外侵情况及是否残留，缩野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。结果：除1例病人外均完成术后放疗，在2～8个月的随访中病人均生存。近期不良反应主要为白细胞减少、腹泻，恶心、呕吐较少，大多数患者能耐受。三维适形放疗[3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(应用特制腹平板)]技术应用于直肠癌术后辅助性放疗可以明显降低小肠、膀胱、股骨头剂量，等剂量曲线中高剂量区(90%，80%)所包括的正常组织器官体积3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

直肠癌；三维适形放疗；腹平板

大肠癌是人类常见恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐升高，尤以大城市为重。近年来，尽管手术和麻醉技术改进，直肠癌的5年生存率仍徘徊在40%。对于直肠癌T3或N1～2或两者兼有的病人实施联合治疗是标准的术后辅助治疗。术后辅助放疗能减少局部复发，但对于生存率的提高尚无明确结论。直肠癌目前发展方向为术前术后同步放化疗，其次是如何在减少复发的情况下，减少正常组织的照射，减少不良反应。我门应用三维适形放疗技术辅助治疗Duke’s B2、C期直肠癌患者，研究该技术对小肠、膀胱、股骨头等受量的影响，并比较了腹平板对三维适形的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-05～2016-12间河北北方学院附属第一医院收治的直肠癌术后病例39例。其中男25例，女14例；年龄31～74岁，中位年龄50岁；根据Duke’s分期方案，Duke’s B2期 16例，C期23例；术后病理腺癌30例，黏液腺癌9例；KPS≥70分，术后放疗常规于术后4～6周进行，最晚不超过半年。

1.2 治疗方法

39例患者均在直肠癌术后接受放射治疗，随机分为三组，一组为19例患者接受常规盆腔放疗；另一组12例患者接受三维适形放疗但无特制腹平板；第三组8例接受三维适形放疗同时采用特制腹平板。所有患者均行术后辅助放疗，同时30例患者接受过1～4周期化疗。

1.2.1 手术治疗

所有患者均接受了手术治疗，其中18例施行Miles根治术， Dixion根治术17例，Hartman术4例。

1.2.2 全盆腔放射治疗方法(CRT)

患者于定位前4h服用2000 mL泛影蒲胺稀释液。定位时，患者俯卧于模拟机上，双手置于颏下，膀胱充盈状态，Dixion根治术后者用泛影蒲胺稀释液200mL通过尿管经肛门灌肠以显示直肠位置。上界：第五腰椎下缘水平，下界：根据肿瘤的下界而定。Dixion根治术在闭孔下缘，Miles根治术包括会阴部手术瘢痕。对好体中线，然后机架角旋转90°和270°，调整两侧野前界和后界，后界必须包括骶岬最前方2cm，前后界距离一般为8～10cm。前野两侧界在真骨盆外1～2cm，上下界同两侧界，摄片，通过多叶光栅技术实施三野等中心照射，予直线加速器15MV-X DT44Gy/22次/4～5周，缩野根据肿瘤外侵情况及是否残留，缩野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。

1.2.3 三维适形放疗

患者俯卧位，真空垫固定，用(3DCRTⅡ)或不用(3DCRTⅠ)腹平板，双手置于颏下，膀胱充盈状态，Dixion根治术后者用泛影蒲胺稀释液200mL通过尿管经肛门灌肠以显示直肠位置。在CT模拟机下确定扫描范围，金属标记参考点的位置，以治疗体位进行CT扫描。CT重建图像传输后，采用美国瓦里安Eclipse治疗计划系统进行计划设计。肿瘤体积(GTV)包括瘤床、肿瘤残存部分；临床靶区(CTV)包括瘤床、骶前区、直肠周围、髂内、部分髂外、髂总淋巴引流区。为CTV外放腹背方向0.5～1.0cm，左右方向0.5cm。PTV2为GTV加2～3cm边缘，完全避开小肠。采用三野进行适形放疗，通过剂量体积直方图(DVH)进行治疗计划优化。重要组织器官小肠、膀胱、股骨头等受照剂量均控制在可接受的范围内。在模拟机下重复病人治疗体位，并验证各照射野的正确性。通过多叶光栅技术实施三维适形放疗。PTV1 DT44Gy/22次/4～5周，缩野根据肿瘤外侵情况及是否残留，完全避开小肠，缩野后再追加6～20Gy/3～10次/1～2周。

1.2.4 化学治疗

39例患者中，30例患者接受过1～4周期以氟尿嘧啶为基础的化疗。与放疗序贯进行。

1.3 评价标准

疗效评价参照WHO规定的评价标准。

2 结果

2.1 疗效评价

所有病人除1例外均完成术后放疗，在2～8个月的随访中病人均生存，复查CT未见复发及转移。

表1 不同照射方式小肠、膀胱、股骨头 受照射的体积百分比比较 (%)

1：CRT ； 2：3DCRTⅠ ； 3：3DCRTⅡ(应用特制腹平板)

2.2 不良反应

近期不良反应主要为白细胞减少、腹泻，恶心、呕吐较少，大多数患者能耐受。1例因Ⅲ度骨髓抑制于32Gy后终止放疗，予粒细胞集落刺激因子及思密达、易蒙停等治疗后好转。应用三维治疗计划系统对普通三野照射模式进行模拟，在对满足坝区剂量要求的CRT、3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(应用特制腹平板)照射模式下小肠、膀胱、股骨头受照射的体积剂量关系比较结果如下：新计划的CRT和三个野的3DCRTⅠ组和应用特制腹平板的3DCRTⅡ组比较，可以看出等剂量曲线中高剂量区(90%，80%)所包括的正常组织器官体积3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

治疗结束后1～2周内患者近期不良反应基本消失。KPS评分无下降。

3 讨论

直肠癌的预后往往与局部复发有关，研究表明，无局部复发者5年生存率达85%，而有局部复发者5年生存率仅23%，放疗是提高直肠癌术后局部控制率，减少局部复发和控制盆腔淋巴结转移的主要方法[1]。对于Duke’s B2、C期的直肠癌患者，许多临床实验证实术后辅助放疗能高直肠癌术后局部控制率。基于于GITSG和Mayo/NCCTG研究结果。美国国立癌症研究所在1990年就推荐术后的辅助放化疗为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌的标准治疗方案[1]。

直肠癌局部复发以骶前区为主，淋巴结出现的部位和直肠淋巴引流途径密切相关。骶前、坐骨直肠窝、闭孔和髂内淋巴结是放疗的重点区域[2]。由于直肠淋巴引流途径和临床复发特点，直肠癌术后辅助放疗靶区较大，形状极不规则，左右对称，主要位于盆腔中后部。文献报道[2]，应用三野普通放疗只包括了53.8% PTV、61.8%的CTV，没有将髂内淋巴引流区和髂总根部淋巴结全部包括在有效剂量范围内。3DCRT技术照射3～5野技术比较等剂量线高剂量区所包括小肠，膀胱体积百分比基本相同，照射数增加反而使剂量增加。

盆腔放疗的剂量限制器官是小肠，照射剂量45～50.4Gy所引起的放射性肠炎发生率为3%～6%，放射性肠炎往往是较难处理和致命的[3]。减少小肠受照剂量可以采用俯卧位，腹平板，使小肠向腹平板凹处下垂，则两侧野可尽可能避开小肠[4]。有条件的还可以结合CT模拟，进行三维适形放疗和调强放疗，可提高靶区剂量，减少周围正常组织的剂量，也可以让患者在膀胱充盈的状态下进行模拟定位和实施放疗，技术简单，不需要辅助设备，也能在一定程度上减少小肠受照射的体积[5]。

本研究结果表明将3DCRTⅠ、3DCRTⅡ(应用特制腹平板)技术应用于直肠癌术后辅助放疗照可以明显降低小肠、膀胱、股骨头剂量，等剂量曲线中高剂量区(90%，80%)所包括的正常组织器官体积3DCRTⅡ<3DCRTⅠ

近年来，放化疗的综合治疗越来越多的运用到直肠癌的术后辅助治疗中，术后综合治疗很多文献报道可以提高生存率。氟尿嘧啶不仅作为标准大肠癌的化疗药物，且具有放射增敏作用，与放疗同期应用能降低远处转移率。有研究分析表明，术后同期放化疗能延长生存期。术前同步放化疗虽没有提高生存率，但与术后放化疗相比增加了局部控制率，减少毒副作用。同时增加了低位直肠癌保肛手术的可能性，提高生存质量。而20世纪90年代中后期出现的卡培他宾、草酸铂、伊立替康等新药也越来越多的参与到直肠癌的治疗中，且被一些临床实验证实能提高生存率。本研究表明三维适形放疗特别是应用特制腹平板是直肠癌术后安全有效的治疗技术，可减少膀胱和小肠的照射。主要的毒性反应为小于Ⅳ度的骨髓抑制、腹泻、轻度的膀胱反应。随着放疗技术的提高及有效化疗药物的联合应用，有望进一步提高局部控制率。

[1]马学军，郭小毛，章真，等. Ⅱ /Ⅲ期直肠癌术后辅助放疗[J]. 中国癌症杂志,2006,16( 3):205-208

[2]钱立庭,金大伟,刘新帆,等直肠癌术后辅助性放疗不同照射技术的剂量学研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志,2005 ,14(6):483-486

[3]丁延仁,魏世鸿. 复方苦参注射液减轻直肠癌术后放化疗副反应的临床观察[J]. 甘肃医药,2012,31(8):567-569

[4]张晓，华李勇. 直肠癌术后盆腔三维适形放疗、调强放疗和简化调强放疗的三维剂量学[J]. 中国医药指南，2012，10(14)：148-149

[5]王红旗. 三维适形放疗同步服卡培卡滨治疗Ⅱ、Ⅲ期直肠癌术后的临床疗效及不良反应观察[J]. 中国实用医药,2012,7(3)：187-188

[6]叶序卷,高远红,刘秉梯,等. 直肠癌术前三维适形放疗和五野调强放疗的剂量学比较研究[J]. 中华肿瘤防治杂志,2012,19(1)：19-23

张敬(1979～)女，河北定兴人，硕士，主治医师。

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1008-0104(2017)04-0166-02

2017-04-12)