儿童青少年高血压的研究进展概况

孙祁

（天津医科大学 医学院，天津 300070）

儿童青少年高血压的研究进展概况

孙祁

（天津医科大学 医学院，天津 300070）

全球高血压患者人数呈不断上升的趋势，我国目前高血压患者已突破3.3亿，每3名成人中就有1人患高血压.目前儿童青少年血压呈上升趋势，且患病率和漏诊率高，主要表现在青少年血压测量较成年人相对困难，且青少年高血压的定义与诊断国内尚无一个公认的、统一的诊断标准，导致诊治方面依据不足，以及大众对其了解程度尚低等方面，使儿童青少年高血压的诊断与防治形势严峻.而在青少年时期识别高血压人群有助于早期干预和治疗，可有效的降低成人高血压的发生率.本文从青少年高血压的流行现状、危险因素、诊断标准、靶器官损害、防治等方面的研究进展作一综述概况.

高血压；儿童青少年；防治

1 儿童青少年高血压的流行现状与地域差异

一项美国健康营养调查调查报告显示，一项国外资料表明，儿童青少年高血压总体患病率约为3%-5%.我国的研究数据为学龄前儿童高血压患病率为2%-4%，学龄儿童为4%-9%[1].在2010年国内研究报道[2]，青少年高血压患病率已从10年前的2.8%上升至8.1%.由于我国地域辽阔，民族众多，各民族生活习惯及东西部环境的差异较大，所以国内报道各地区、各民族儿童青少年高血压患病率差异较大，大约2%-20%不等.东北地区沈阳市6-18岁的儿童及青少年的高血压检出率为20.2%；华北地区北京市7-18岁7200名在校中小学生高血压的检出率从10%逐渐增长为29%；华东地区山东省7-17岁6895名儿童血压偏高检出率为23%；华中地区的长沙市的调查结果，其检出率为6.7%,西北地区西安市7-18岁中小学生高血压检出率为6.2%；华南地区的广西南宁市6-18岁7893名儿童及青少年高血压检出率为6.58%；西南地区贵阳市8-17岁7963名中小学生高血压的检出率为5.2%[3-11].

2 儿童青少年高血压定义

2.1 儿童青少年高血压的定义

目前国内尚无一个公认的、统一的诊断儿童青少年高血压的标准.目前大部分临床研究使用美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告制定的诊断标准.即正常血压：收缩压（SBP）和（或）舒张压（DBP）＜同年龄、性别及身高儿童青少年血压（BP）的第90百分位；高血压前期：SBP和（或）DBP处于90～95百分位之间，或BP＞120/80mmHg；高血压：3次或3次以上测量SBP和（或）DBP≥同年龄、性别及身高儿童青少年血压（BP）的第95百分位.其中高血压又进一步分为高血压1期（95至99百分位+5mmHg）和高血压2期（大于99百分位+5mmHg）.一般情况下．年龄＜6岁的儿童血压≥110/70mmHg.6-9岁的儿童血压≥120/80mmHg，10—13岁的儿童血压≥125/85mmHg，14-17岁的青少年血压≥130/90mmHg，均可判定为高血压.

2.2 儿童青少年高血压的测量

测量血压首先的方法是标准的临床血压计（水印柱血压计）以听诊的方法进行测量，将钟式听诊器胸件放在肘窝近端中间、肱动脉搏动上，袖带底端边缘以下（肘窝上2cm）.测量前应避免刺激性药物或食物，静坐5min，尽量坐位测量右上肢血压，保证右上肢得到支撑，肘部与心脏平齐.袖带的大小对于血压的准确测量很重要.通常根据被测儿童的上臂大小选择合适的袖带：袖带充气囊宽度至少是鹰嘴和肩峰中间周长的40%，长度应为上臂周长的80%-100%，气囊宽度与长度的比值大约是1：2.测量血压使应采用袖带的标准尺寸见表一.袖带过小测量的血压偏高，过大测得的血压会偏低，如果袖带太小，应使用大一号袖带，即使显得过大.在确诊某个儿童患高血压，须要多次就诊测量.血压水平并不稳定，通常在静息状态下也有波动，对于血压水平的准确描述是几周、几个月、多次血压测量的平均值.动态血压测定（ABPM）能够在特定的时间里（通常是24h）测定血压，通过定时血压测量和记录，计算白天、夜间、24h和各种情况下的平均血压，从而决定一段时间内血压超过正常高限的程度.且ABPM对于白大衣性高血压、高血压器官损害的危险性和抗高血压药物治疗效果的评估很重要.

表1 血压测量袖带推荐尺寸（cm）

测量血压时听诊：Korotkoff音开始出现时为收缩压.其音消失时定为舒张压.

3 青少年原发性高血压的危险因素

高血压的发病机制比较复杂，95%以上的儿童及青少年高血压患者为原发性高血压[12-13].主要与多种因素相关，如遗传、钠盐摄入过多、肥胖、缺乏锻炼、吸烟、精神紧张、睡眠、心理因素等.

3.1 遗传因素

高血压具有明显的家族聚集性[14]，父母均为高血压，子女的发病概率高达46%，约60%高血压患者询问到有高血压家族史.高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式.在遗传表型上，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其他如肥胖也同样有遗传性.

3.2 饮食因素

不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著相关[15].摄盐越多，血压水平和患病率越高，但同一地区人群中个体间血压水平与摄盐量并不相关，摄盐过多导致高血压升高主要见于对盐敏感的人群中.其中有研究[16]指出高钠饮食习惯与儿童青少年血压升高是相关的，低钠饮食可很快起到降低儿童血压的作用.钾和钙的摄人与高血压之间存在负相关.高蛋白摄入量过大同样会起到升压的作用，动物及植物蛋白均能升压.饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/不饱和脂肪酸比值升高也属于升压因素.饮酒量与血压水平线性相关[17]，尤其与收缩压，酒精可引起皮质激素和儿茶酚胺水平升高，导致人体血压昼夜节律机制发生改变，同时影响细胞膜的通透性增加，造成细胞内钙浓度升高从而使血压升高.每天饮酒量超过50g高血压患病率明显升高.同时随着生活节奏加快，油炸等快餐食品的摄入增多，脂肪及热能的摄入量也明显增加，加之青少年缺乏运动，使大量的脂肪在体内堆积，导致青少年患高血压的危险显著增高.

3.3 超重与肥胖

血压与肥胖或超重密切相关.体重指数增加幅度在75百分位以上者，其高血压发生率是体重增加幅度在50百分位以下者的4.45倍.随着生活水平的不断提高，儿童青少年的肥胖问题已成为目前许多国家的公共卫生问题之一，国内研究数据显示[18]，超重与肥胖患病率在男性和女性中分别为13.7%、6.3%和6.7%、3.0%.超重或肥胖者,其血压增高的危险性是体质量正常者的2-3倍.肥胖的类型与高血压的关系较为密切，研究发现，腹型肥胖的儿童青少年发生高血压的可能性更大，通过对体重的控制，适当的运动及不良生活习惯的改善，可明显减少未来发生高血压等心血管疾病的风险[19].

3.4 吸烟

烟草中含有大量的有害物质,其中尼古丁及烟碱具有明显的缩血管作用，损伤血管使血压升高,导致动脉硬化、心脏的功能和结构的改变.大量研究表明，吸烟是高血压发病的重要且独立危险因素之一[20].加拿大的一项数据分析结果显示：吸烟与高血压的关系是长期剂量累加的结果，呈明显的剂量-反应关系，且10-19岁的青少年中吸烟者高血压的发病率较非吸烟者明显增高，同时发现吸烟暴露的增加可明显导致青少年收缩压升高.

3.5 心理行为因素

儿童青少年高血压的心理应激能力是诱发和导致高血压的发生的又一个重要的危险因素，研究表明应激情况下体内血浆儿茶酚胺分泌增加，心率加快，血压明显上升，表明人体在应激状态下可使升高血压[21].Rozanski[22]等研究结果证实，心算作为急性标准化心理社会应激反应的一种，具有简单、易操作的优点.杨颖[23]等对吉林省5所学校1087名学生的调查发现，随着个体心理障碍疾病程度的加重，高血压患病率明显上升，还发现不安与失眠状态、忧郁症状是高血压患病的重要危险因素，其生理机制可能为下丘脑—垂体一肾上腺素皮质兴奋性增加超过一定界限，导致肾上腺皮质醇系统受损，从而引起血压的升高[24].

3.6 睡眠

Sogol Javaheri等人应用睡眠监测仪对238名青少年进行客观评估发现，睡眠质量差及睡眠时间短的青少年患高血压前期的危险分别增加3.5倍和2.5倍.且大多肥胖和超重的儿童青少年睡眠时会打鼾称为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）,OSAS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停，OSAS常伴有重度打鼾，其病因主要是上呼吸道咽部肌肉收缩或狭窄、腺样和扁桃体组织增生、舌根部脂肪侵润后下垂以及下颚部畸形.OSAS患者50%有高血压，血压高度与OSAS病程相关.

4 儿童青少年继发性高血压

继发性高血压是指有某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压患者的5%.尽管继发性高血压所占比例并不高，但绝对人数仍相当多.主要包括肾实质高血压（急、慢性肾小球肾炎、糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎、多囊肾等）、肾血管性高血压、内分泌疾病（嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等）、心血管病变（主动脉瓣关闭不全、多发性大动脉炎、主动脉缩窄等）、颅脑病变（脑肿瘤、脑外伤等）.临床上遇到以下情况时，注意继发性高血压的可能：（1）中、重度血压升高的儿童青少年；（2）测量血压发现两侧肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，患者近期出现明显怕热、多汗、消瘦等；（3）近期发现儿童青少年血压急进性或恶性升高.有些继发性高血压可通过手术得到根治或改善，及早明确诊断能明显提高继发性高血压的治愈率或阻止病情进展.

5 儿童青少年高血压特点及靶器官损害

5.1 儿童青少年高血压特点

常在发育期间出现，是由于发育时某些内分泌腺功能亢进，交感神经兴奋性增高引起.多见于发育很快、身高增长迅速、症状很不典型，不容易被家长发现，可在相当长的时间无任何自觉症状，只是在健康查体时被发现，偶表现头痛、头晕、眼花、恶心呕吐.对于青少年高血压患者，如果有体育运动基础，现仍参加一般运动，运动后无不适反应，一般允许继续参加运动训练，只是不宜参加足球、篮球运动，因为这2种运动能引起神经系统高度兴奋，举重和器械体操等运动因包括有鼓劲、憋气性质的练习，会在一定程度上影响血液循环.要定期复查，观察血压变化，加强医务监督.儿童青少年高血压的并发症较少，一般不会发生即刻脑卒中、心肌梗死及肾功能不全，但它有今后发生终末器官损害的潜在危险.

5.2 儿童青少年高血压靶器官损害

高血压对患儿本身靶器官损害也不容忽视.其中左室肥厚最为常见，患病率约20-41%.Stabouli[25]等人的研究发现即使是高血压前期患儿也有20%合并左室肥厚.美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告建议在高血压患儿中常规筛查左室肥厚[26].目前多采用超声心动图，将身高标准化后应用德弗罗方程计算左室体积，得出左室体积指数，但诊断标准尚未统一.肾脏损害在儿童青少年高血压患者中也较为常见.一项对澳大利亚及新加坡儿童的大样本研究表明，高血压患儿易发生肾小动脉狭窄，收缩压每升高10mmHg，澳大利亚及新加坡儿童肾小动脉直径分别减少2.08微米和1.43微米.Sheikh等人的研究发现在黑种人中儿童时期血压升高与成人时期发生蛋白尿关系密切.但目前国内尚缺少相关大规模前瞻性研究.动脉粥样硬化是高血压患儿中另一常见靶器官损害.Young Finns研究对2229名儿童青少年随访21年后发现基线收缩压是成人时期颈动脉内膜增厚的危险因素.颈动脉内膜厚度往往被认为是动脉粥样硬化的早期改变，因此，建议临床工作中提高对颈动脉彩超等检查的重视.此外，代谢紊乱、认知功能障碍等也是儿童青少年高血压的常见并发症，临床实践中应利用必要的检查手段仔细评估（如血脂、血糖等检查），为有效的降压治疗提供依据.

6 儿童青少年高血压的防治

6.1 生活方式的改变

调整生活方式是儿童青少年高血压的基础治疗方法.减轻体重对于超重及肥胖的高血压患儿尤为重要，Martin等人的研究表明14-16岁肥胖女性患者体重降低约8.5公斤后，收缩压/舒张压可降低约8.8/4.7mmHg.美国儿童青少年血压控制工作组第4次报告建议高血压患儿限制看电视、玩游戏等坐式活动时间（＜2h/d），每周应参加体育运动4-5次，每次30-60分钟[26].研究表明[27-28]体育锻炼适量体育活动能有助于降低血压，尤其是有氧运动，包括跑步、步行、骑自行车等.每天晨起行走30-45min，血压可下降10mmHg.限制食盐摄入对于高血压的控制同样重要.此外，合理饮食结构（如增加水果、蔬菜摄入）及高质量睡眠也是生活方式调整的重要环节.健康的生活方式对于儿童青少年意义重大.然而，国内儿童青少年的生活方式并不乐观.东北地区儿童青少年生活方式进行大样本调查发现，仅有不到1/5的儿童青少年具备正常BMI、适量运动、充足睡眠、吃早饭、不吸烟及不饮酒这6种健康方式[29].原发性高血压，首先应从饮食结构调整、控制体质量和加强体育锻炼着手.治疗中定期测量体质量、血压及运动治疗落实.目前调整生活方式在治疗儿童青少年高血压往往效果不理想，主要原因在于儿童青少年的依从性较差，且高血压患儿家长对该疾病认识不足，往往等到高血压进展到较严重阶段才引起重视.这时单纯的生活方式调整已不足以控制血压，需要联合药物治疗[28-29].

6.2 儿童青少年高血压的治疗

儿童青少年高血压药物治疗的适应症包括：症状性高血压，继发高血压.对于无合并症的原发性高血压，应将血压降至同年龄、性别及身高儿童血压的第95百分位以下.对于有合并症的原发性高血压（如糖尿病或出现靶器官损害）及继发性高血压，应降至同年龄、性别及身高儿童血压的第90百分位以下,同时继发性高血压，明确病因，及时手术治疗，大多预后良好.对肾胚胎瘤、嗜铬细胞瘤、颅内肿瘤、神经母细胞瘤需采用手术摘除肿瘤[28-29].用于治疗儿童青少年高血压的药物最值得关注的问题是其安全性及有效性.但以往有关研究较少，导致在这部分人群中抗高血压药物的相关数据资料缺乏.近年来，随着美国食品药品管理局现代化法案及欧洲一些儿童用药新政策的实施，许多药物的安全性、耐受性及有效性得以在这部分人群中开展研究.发表在《新英格兰杂志》上的ESCAPE试验应用ACEI类药物对385名儿童青少年进行降压治疗，结果显示严格降压可明显降低肾脏疾病进展风险.现有的临床证据表明，一线降压药物包括：ACEI与ARB类，β-RB，CCB及利尿剂.降压应从单药开始，中重度高血压单药治疗效果不佳，可考虑联合用药.注重药物降压作用的同时，更应着眼于靶器官损害的逆转情况及最适干预时间等方面[29].

7 展望

现今，儿童及青少年高血压患病率正在不断升高，提高全民对高血压的危险因素的认识，加强对儿童青少年高血压知识的普及，加强对儿童青少年健康生活方式的教育，并早期发现和早期防治高血压，才能提高儿童青少年高血压病知晓率、服药治疗率和血压控制率，降低由高血压引起的致残率和病死率，减轻家庭和社会负担.但国内这方面的研究较少,多数诊治方法都是参照国外的指南，缺少国人自己的正常参考值范围[29]，需要我们不断的探索.

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