脑钠肽指导机械通气撤机困难危重病患者的液体管理

康福新，曾琦，王小智，刘润，谢承志

(海南医学院第二附属医院重症医学科，海南海口570311)

脑钠肽指导机械通气撤机困难危重病患者的液体管理

康福新，曾琦，王小智，刘润，谢承志

(海南医学院第二附属医院重症医学科，海南海口570311)

目的探讨在机械通气撤机困难的危重病患者中应用脑钠肽(BNP)指导液体管理的临床价值。方法采用前瞻性随机对照研究，选择2013年1月至2015年12月期间海南医学院第二附属医院重症医学科收治的76例撤机困难患者，以随机数表法分为常规治疗组和BNP指导组。BNP指导组：当BNP≥200 pg/mL时，利用利尿剂进行液体管理(-1 000～-500 mL/d)；常规治疗组不常规给予利尿剂控制液体负平衡，由临床医生决定。比较两组患者撤机期间的液体平衡量、BNP变化、并发症(如呼吸机相关性肺炎、心律失常、急性肾损伤、电解质紊乱)、成功撤机时间、ICU停留时间、ICU死亡率。结果BNP指导组撤机期间液体平均平衡量明显少于常规治疗组，差异有统计学意义[-442.5(-797.25，147.25)mL vs-79.5(-356.25，378.50)mL，P=0.007]。和常规治疗组比较，BNP指导组的成功拔管时间明显缩短，差异有统计学意义[59.5(23.2，140.7)h vs 39.4(21.5，108.3)h，P=0.035]，分组后28 d内非机械通气时间明显增多，差异有统计学意义[23.0(20.0，25.0)d vs 25.0(22.0，26.0)d，P=0.032]；ICU停留时间(P= 0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差异无统计学意义。两组患者并发症中呼吸机相关性肺炎发生率(P=0.032)、重新接受机械通气率(P=0.043)差异有统计学意义，再插管率(P=0.376)、心律失常发生率(P=0.497)、MAP≤65 mmHg(P= 0.175)、急性肾损伤发生率(P=0.287)、钾异常(P=0.105)、钠异常(P=0.361)差异无统计学意义。结论在机械通气撤机困难的危重病患者中，脑钠肽指导液体管理可以缩短撤机时间，不增加不良事件发生率。

B型脑钠肽；机械通气；撤机；液体管理

机械通气是重症医学科最重要的治疗手段之一，成功撤机是有创机械通气的重要组成部分，撤机过程占整个机械通气过程的40%～50%。目前，国际上根据撤机的难度及撤机持续时间将有创机械通气患者分为三类：①简单撤机：患者从开始撤机至拔管，一次顺利完成；②困难撤机：患者第一次撤机失败，需要3次以内的自主呼吸试验(SBT)，或者从第一次SBT至成功撤机，时间＜7 d；③延长撤机：患者SBT＞3次，或者从第一次SBT至撤机完成，时间＞7 d。困难撤机和延长撤机均为撤机困难[1]。有研究证实，脑钠肽(BNP)可以预测机械通气患者的撤机结局[2-3]。本研究通过监测撤机过程中BNP浓度的变化，探讨BNP指导的液体管理在撤机困难患者中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用前瞻性观察研究方法，选取2013年1月至2015年12月期间收入海南医学院第二附属医院重症医学科接受有创机械通气超过24 h的成年患者767例。纳入标准：①年龄＞18岁；②接受有创机械通气时间＞24 h；③困难撤机或延迟撤机；④最终成功撤机。排除标准：①年龄＜18岁；②机械通气时间＜24 h；③简单撤机者；④孕妇、神经系统疾病；⑤重度颅脑损伤；⑥肾功能不全需要肾脏替代治疗。根据纳入标准和排除标准进行筛查，符合者继续进行撤机筛查和SBT，完全符合撤机困难标准共76例，按随机数表法将入选患者分为常规治疗组和BNP指导组，每组患者38例。本研究符合医学伦理学标准，经医院伦理委员会批准，所有检查获得患者家属同意。

1.2 研究方法

1.2.1 撤机步骤呼吸机的撤离参照《机械通气临床应用指南》[4]：去除机械通气的原因后进行撤机筛查试验，通过筛查试验后进行3 min SBT，通过后继续进行30～120 min SBT，如患者能耐受，可以确定撤机成功，拔除气管插管；未通过SBT者应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因，原因纠正后每24 h进行一次SBT，直至成功。撤机成功/失败的标准：①撤机成功的标准：撤机拔管，并且48 h内不需要机械通气支持；②撤机失败的标准：SBT失败，48 h内再插管和(或)需要恢复通气支持，或者拔管48 h内死亡[5]。

1.2.2 治疗方法气管插管期间检测BNP浓度，治疗组患者当BNP≥200 pg/mL时[6]，给予呋塞米应用(静注或泵注，每日最大量≤200 mg)，保持每日液体负平衡500～1 000 mL，直至拔管后48 h。对照组不常规给予呋塞米、控制液体负平衡，由主治医生根据患者病情决定。

1.2.3 BNP检测用EDTA管留取静脉血标本1 mL，BNP检测采用快速免疫荧光检测法，BNP检测板及BNP免疫荧光分析仪购自美国艾利尔公司，按照说明书程序进行检测。

1.3 观察指标记录患者的一般资料，如性别，年龄，所有入选患者每日检测血常规、电解质、肝肾功能、血气分析、BNP，每日进行APACHEⅡ评分，记录患者每日液体出入量。记录患者机械通气时间、ICU停留时间及并发症。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，采用Kolmogorov-Smirnov Z方法对计量资料进行正态性检验，两组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数)[M(QL，QU)]表示，组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验。计数资料以例数(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者在性别、年龄、插管原因、APACHEⅡ评分、心肺疾病、血气分析和BNP浓度比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者基础资料比较[M（QL，QU）]

2.2 两组患者撤机期间指标比较撤机期间，两组患者的呋塞米应用平均量、液体平均平衡量、平均尿量比较差异有统计学意义(P＜0.01)。撤机当天液体平衡量、撤机拔管后BNP平均值及液体平衡量两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。成功拔管时间、随机分组后28 d内非机械通气时间两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；成功撤机时间、ICU住院天数、ICU死亡率两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。两组患者中，心源性因素导致的撤机困难在成功拔管、成功撤机时的BNP浓度比较差异均有统计学意义(P＜0.05)，而非心源性原因导致的撤机困难在两个时间点的BNP浓度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 撤机期间两组并发症的比较撤机期间，BNP指导组患者呼吸机相关性肺炎、重新接受辅助机械通气发生率明显低于常规治疗组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)；两组患者48 h再插管、心律失常、平均动脉压(MAP)≤65 mmHg、急性肾损伤、电解质紊乱发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表2 两组患者撤机期间指标比较[M（QL，QU）]

表3 撤机期间两组并发症比较[例（%）]

3 讨论

危重患者机械通气的撤离是一个渐进和富有挑战性的过程，准确的撤机时间对ICU患者非常重要，任何延误呼吸机的撤离可以导致VAP和其他不良事件的发生，过早的移除又会增加再插管的几率、ICU内停留时间或导致患者死亡[7]。在符合所有撤机标准并成功执行撤机试验的患者中，计划拔管失败所占比例仍为10%～20%，拔管失败的患者死亡率为25%～50%[8]。心功能障碍可能是撤机失败的最常见的原因之一[9]，但在脱机过程中很难执行持续有创心排量监测，因为对危重患者来说，达到撤机的情况下一般已经去除了这些设备。因此，需要寻找无创、易于监测的心功能标志物。

BNP是一种心室肌细胞合成和分泌的血浆神经激素，主要是对心肌细胞拉伸和容量负荷的反应。在左/右心室功能障碍、急性充血性心力衰竭中，血浆BNP浓度明显升高，可以作为心血管功能障碍的灵敏而特异的标志物。有数据表明，BNP或NT-ProBNP可以预测撤机结果，有助于判断由心血管功能障碍引起的撤机失败[3，10]。Tanios等[11]研究提示，撤机时，第一次SBT失败的患者主要是由于心功能障碍导致心排量不能增加。在拔管失败的患者中，BNP浓度明显高于拔管成功的患者。法国学者Dessap等[12]以BNP浓度为基础来指导每日液体管理，并观察能否提高撤机效果。当BNP浓度≥200 pg/mL时，给予呋塞米或乙酰唑胺，并严格限制液体入量。研究结果显示，BNP指导的液体管理有更短的撤机时间，不良事件的发生率无明显增加。Farghaly等[7]的研究表明，在因肺部疾病导致的机械通气中，BNP仍可以作为撤机成功与否的标志。SBT试验前后BNP变异值≤14.9%可以较好的预测撤机是否成功。本研究发现，在机械通气撤机困难的危重病患者中，根据BNP浓度指导液体管理，在撤机期间有更多的液体负平衡、更长的28 d内非机械通气时间。虽然两组患者成功撤机时间(P=0.074)、ICU内停留时间(P=0.777)、ICU死亡率(P=0.723)差异无统计学意义，但BNP指导组的成功撤机时间缩短约25 h、ICU停留时间缩短约1 d、ICU死亡率下降约3%。本研究显示，心源性因素引起的撤机困难中，在成功拔管、成功撤机两个时间点，BNP指导组有更低的BNP浓度，而非心源性原因导致的撤机困难在两个时间点BNP浓度无明显差异，提示BNP指导的困难撤机策略对心源性因素更明显，对其他因素效果欠佳。因此，对撤机困难的患者实行液体管理时，如果BNP浓度变化不明显，则应积极寻找心脏以外的病因并针对性治疗。同时发现，虽然两组患者拔管后48 h内气管再插管率差异无统计学意义，但再插管率仍下降约8%；呼吸机相关性肺炎、重新接受机械通气发生率分别下降约21%、18%，考虑主要与BNP指导组机械通气时间缩短有关，另一方面，BNP指导组更多的液体负平衡可能限制了细菌的增殖和传染性。

利尿剂是一类作用于肾脏，促进水和电解质排除，产生利尿，调节水电解质平衡的作用，应用于临床上各种原因引起的水钠潴留、高血压和肾病等。其中袢利尿剂为预防和治疗液体潴留的主要药物。有研究证实，在机械通气的危重患者中，采用液体负平衡策略进行液体管理显示出明显的益处[13-14]。本研究结果显示，在机械通气撤机困难的危重患者中，和常规治疗组相比，BNP指导组选用呋塞米作为控制液体负平衡的药物，每日剂量限定在200 mg以内，有效控制撤机期间的液体出入量，有利于呼吸机的撤离。但同时发现，虽然两组的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性肾损伤、电解质紊乱发生率差异无统计学意义，但BNP指导组的心律失常、MAP≤65 mmHg、急性肾损伤、电解质紊乱发生率高于常规治疗组，考虑可能与大剂量应用所致的水/钾排出增多、低血压、呋塞米中磺胺基对肾脏损伤等因素有关。

撤机困难的影响因素多而复杂，本研究仅研究了BNP浓度指导的液体管理策略对撤机困难的影响，没有进一步区分撤机困难的原因，存在一定的缺陷。同时，在试验中未应用有创监测手段获取数据(如EVLW、CVP、PAOP)，不清楚这些结果是否对试验结果产生影响，需要在进一步在大样本试验中得到验证。

总之，根据BNP浓度指导机械通气撤机困难危重病患者的液体管理，可使部分心源性因素撤机困难患者成功脱机，但同时应注意应用利尿剂期间的副作用发生。

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B-type natriuretic peptide guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.

KNAG Fu-xin,ZENG Qi,WANG Xiao-zhi,LIU Run,XIE Cheng-zhi.Department of Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570311,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of B-type natriuretic peptide(BNP)guided fluid management in critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation.MethodsIn a prospective randomized controlled trial,76 patients with difficult wearing from mechanical ventilation in ICU in our hospital were included from January 2013 to December 2015,and the patients were divided into BNP-guided group and conventional treatment group.In the BNP-guided group,furosemide was administered for fluid management(-1 000 mL/d to-500 mL/d)when the BNP level was no less than 200 pg/mL.In the conventional treatment group,all treatments were performed according to usual care.Baseline indexes of two groups were compared,including the average daily fluid balance,changes of BNP,and complications during weaning(ventilator-associated pneumonia,arrhythmia,acute kidney injury,electrolyte disturbance),time to successful weaning,ICU stay time,ICU mortality.ResultsCompared with the conventional treatment group,the BNP-guided group had more negative fluid balance during the weaning period,-442.5(-797.25,147.25)mL vs-79.5(-356.25,378.5)mL,P=0.007.The time to successful extubation was significantly shorter in the BNP-guided group than in the conventional treatment group,59.5(23.2,140.7)h vs 39.4(21.5,108.3)h,P=0.035,and the ventilator-free duration from randomization to Day 28 was significantly longer,23(20,25)d vs 25(22,26)d,P=0.032.No difference was found for length of ICU stay(P=0.777)and ICU mortality(P=0.723).There were statistically significant differences in the rate of ventilator-associated pneumonia(P=0.032),requiring re-ventilation with mechanical ventilation (P=0.043)between the two groups,but there were no significant between-group differences in the percentages of patients with re-intubation(P=0.376),arrhythmia(P=0.497),mean arterial pressure≤65 mmHg(P=0.175),acute kidney injury(P=0.287),hypokalemia(P=0.105),hypernatremia(P=0.361).ConclusionIn critical patients with difficult weaning from mechanical ventilation,BNP-guided fluid management shortens the duration of weaning,without increasing adverse events.

B-type natriuretic peptide(BNP);Mechanical ventilation;Weaning;Fluid management

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.15.018

R605.97

A

1003—6350（2017）15—2470—04

2017-02-25)

海南省自然科学基金(编号：811166)

康福新。E-mail：kangfx8341@163.com