从肝论治类风湿关节炎

邱月云+郭宇英+邱明山+张倩

【摘 要】 类风湿关节炎女性发病率是男性的2倍，15%的RA患者有严重的抑郁症，超过80%的患者有抑郁情绪。肝脏的中医学经络及功能分区，与RA的受累组织关联密切；肝主疏泄的功能在人体气化运行中起关键的推动作用，影响痰瘀的形成及发展。肝失疏泄是痹证和郁病的共同病理基础。疏肝理气、化痰活血（小柴胡合桂枝茯苓丸）可作为RA的治疗方法之一。

【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；从肝论治；理论探讨

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是以血管炎性滑膜炎为病理基础的慢性进行性关节炎，以对称性小关节肿胀疼痛、晨僵、晨痛为主要特点，疾病晚期可造成关节毁损，出现关节强直、畸形，劳动力丧失[1]。本病女性发病率是男性的2倍。全世界大约有1%的人患病[2]，我国患病率为0.32%～0.5%，累计超过450万人[3]。RA反复关节肿痛甚至关节毁损、功能丧失，不仅影响患者的生理健康，而且还易诱发心理障碍。研究发现，15%的RA患者有严重的抑郁症，超过80%的RA患者有抑郁情绪[4]。孙玥等[5]研究亦显示，RA患者中抑郁症的发生率为61.8%，有抑郁症状的RA患者临床症状较重，生活质量较差。可见并发抑郁症是RA的特征之一，RA和抑郁症之间可能存在某种联系。从中医学角度探讨，RA属“痹证”“顽痹”范畴，抑郁症属“郁病”范畴，寻找两者共同的生理病理环节，可为RA的治疗拓展思路，提供不同的方法。

1 RA病机与痰瘀理论

RA虽属中医学“痹证”范畴，然而中医痹证泛指因感受风寒湿热之邪引起的肢体、关节疼痛、酸楚、麻木、重着及活动障碍为主要症状的病证。涵括不同病理变化的疾病，故要注意甄别、选用不同时代医家留下来的理论、方法与经验。历代医家对痹证的病因病机看法各异，总结其病机多是气血不足、肝肾亏损、风寒（热）湿邪痹阻脉络、流注关节等；而瘀血、痰浊使病情纷繁缭乱。叶天士在《临证指南医案》论述痹证病因病机时云：“痹者，闭而不通之谓，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内，致湿痰浊血，留注凝涩而得之。”董西园在《医级·杂病》中论述痹之病因时明确提出“痹非三气，患在痰瘀”，说明风寒湿邪侵袭，血气凝结可致津液停聚，化生痰饮，痰浊瘀血内阻，内外合邪而致痹。

现代名老中医路志正、焦树德、朱良春等亦认为本病之所以成为疑难顽症，痰浊、瘀血在疾病的发生发展过程中起重要作用。路志正[6]认为治疗痹证常只顾风、寒、湿、热诸邪，对痰浊瘀血易于忽视，致使疗效不佳，病情时作时止。焦树德[7]认为痹证主要是寒湿贼风、痰浊瘀血，互为胶结，凝聚不散而成。朱良春[8]在痰瘀胶结致病方面更有独到见解，“病邪乘虚袭踞经隧，气血为邪所阻，壅塞经脉，滞于内，深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，肿痛以作”。笔者先期发现，闽南沿海地区气候潮湿，居民喜食甘凉厚味，损伤脾阳致脾之运化失司，水湿津液不得正常敷布，聚而为痰，阻碍气机，气血运行失畅，血滞为瘀，痰瘀胶结于骨节筋脉而成顽痹；结合历代医家文献认识及现代RA血管炎性滑膜炎的病理基础，认为痰、瘀病理变化贯穿于RA发病的整个过程，痰浊瘀血既是机体在致病因素作用下的病理产物，又可作为致病因素作用于机体[9]。笔者研究提示，RA患者痰瘀证候积分与病情密切相关，亦与血清血管内皮生长因子（VEGF）相关，化痰活血方药可减轻痰瘀证候积分，亦可减少血清VEGF浓度[10-11]。因此，从理论上进一步探讨痰瘀形成之前、痰瘀病理状态下的气血津液的运行及其与五脏的关联性，对如何预防病理产物的形成及进一步堆积，具有重大理论价值，对临床用药具有关键性指导作用。

2 肝与RA

2.1 肝与痰瘀形成 肝木升发、疏泄的功能在痰、瘀形成的过程中具有重要作用。中医学气血理论中，气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀；而痰的形成方面，认为“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”，而脾之运化水湿、肺“通调水道，下输膀胱”之敷布水液，均需肝之疏泄气机相辅助；因此，瘀、痰的形成终究取决于机体的气化功能。气化的运行可概括为升、降、出、入四种基本形式。五脏之间，心降肾升则水火互济，肝升肺降则气血和畅，肺降肾升则气水互化，肝肾同源互化则精血互生，其中肝木升发、疏泄的功能起关键的推动作用；故在痰瘀形成过程中肝脏功能状态具有重要影响。

2.2 肝的经络、功能与RA 肝脏的中医学经络及功能分区与RA的受累组织关联密切。《素问·五脏生成篇》曰：“手足，肝之分野。”《素問·六节脏象论》曰：“肝者，罢极之本，其华在爪，其充在筋。”《素问·阴阳应象大论》曰：“肝生筋。”《素问·痿论》曰：“肝主身之筋膜。”《素问·五脏生成》曰：“主筋者，皆属于节。”指出手足病变与肝脏有着密切的关系。正是由于筋的收缩、弛张，手足等关节才能运动自如。筋的功能有赖于肝血的濡养，才能运动灵活有力。若肝脏功能失常，不能濡养周身筋脉，筋脉拘挛则致关节屈伸不利乃至变形。明·秦景明《幼科全针》曰：“痹者，内因肝血不足，外被寒湿所中，盖肝主筋，通一身之血脉也。”肝血亏虚是痹证发生的内因之一。另外，RA后期常见骨质侵蚀、关节毁损亦渐变于关节周围滑膜增生、血管翳形成，与肝肾同源互化，久病肝损及肾（肾主骨），而致骨病，两者何其相似。

2.3 肝失疏泄是痹证和郁病的共同病理基础之一

“肝体阴而用阳”，肝血虚，肝藏不足，则体用不能相因，藏泄不能相持，一方面表现为气血津液输布失去肝脏升发的动力，痰瘀阻滞为痹；另一方面表现为“喜条达而恶抑郁”的肝性受到侵犯，气机失于调畅、情志怫郁而为郁病。清·陈士铎在其论著《辨证录·痹证门》对此共病与肝脏关系的精辟论述：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也，夫肝痹是也。而肝之所以成痹者人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也。……有此三邪直入于肝经，而后肝之血益亏，肝之气益耗，于是肝之魂不能藏于肝中，乃越出而作惊也！”由此可见，痹证和郁病共病的发病机制与肝主疏泄的功能密切相关。基于“肝体阴而用阳”的生理特点，以及肝肾同源互化的认识，在肝肾气血不足的情况下，可以导致肝疏泄不利，气滞、痰阻、瘀血阻滞不行而发为痹证，也可因气机郁滞，情志失调引起郁病，导致痹证和郁病共病。

基于上述探析，肝主疏泄功能失常是痹证和郁病共病的关键病理环节，亦是痰瘀形成过程中关键因素。因此，对于还未出现骨质侵蚀、关节毁损的RA患者，疏肝理气、化痰活血可作为治疗方法

之一。

3 病案举例

患者，女，51岁，反复多关节肿痛3年，加重2个月。查RF 560 IU·L-1，抗CCP抗体>

200 IU·L-1，动态红细胞沉降率、C-反应蛋白均高，确诊为RA，长期服用甲氨蝶呤、来氟米特等抗风湿药及中药，关节疼痛反复发作，对中西药已有排斥情绪。绝经2年余。诊时见双手、肘关节肿痛，晨起僵滞，左髋关节酸痛，伴胸闷、腹胀、纳呆、寐差，大便黏滞不畅，小便如常。舌晦红，苔薄白略腻，脉弦略滑。考虑天癸初绝，肝体失养，疏泄失常，气机不畅，气血津液输布失常，经络痹阻不通而致诸症。治宜疏肝健脾，理气活血。方以小柴胡合桂枝茯苓丸加减：柴胡16 g、黄芩10 g、制半夏10 g、党参10 g、茯苓15 g、桂枝10 g、桃仁12 g、赤芍15 g、牡丹皮6 g、穿山龙30 g、怀牛膝10 g、木瓜20 g、大枣10 g、生姜10 g、炙甘草5 g。共7剂，水煎服，每日1剂。同时坚持西药抗风湿治疗。药后胸闷、纳呆减，诸关节痛亦明显减轻。随后以此方加减治疗，病情稳定。

4 结 语

基于文献报道及临床实践，笔者发现RA女性患者多发，且多伴有抑郁情绪，受累关节以四肢小关节为主，结合中医学筋与脉、肉、皮、骨共為五体，为肝脏所主，气血所养，如“女子以血为用”“肝主血”“肝主筋”“其华在爪”等理论，RA的病变与“肝”密切相联；提出从肝论治，以小柴胡疏肝理脾，桂枝茯苓丸活血化痰、散结通络。方药嵌合此肝脾失和、滋生痰瘀、痹阻经络之病机，用以临床，亦收显效。但运用此方法时需注意，RA本属于中医痹证，郁证是继发的，治疗要掌握好标本缓急的次序。一管之见，以供同道研究。

5 参考文献

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收稿日期：2017-05-30；修回日期：2017-07-22