锁骨下动脉支架植入术后支架内再狭窄的相关因素分析

郭海峰， 李 韶， 李晓凤， 陈嘉峰

锁骨下动脉支架植入术后支架内再狭窄的相关因素分析

郭海峰1， 李 韶2， 李晓凤1， 陈嘉峰1

目的 以颈部动脉彩色多普勒超声(carotid artery color Doppler ultrasound，CDUS)评估锁骨下动脉(subclavian artery，SubA)支架植入术后支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)的发生率，并分析引起支架内再狭窄的可能影响因素。方法 回顾性分析35例锁骨下动脉支架植入术患者，收集一般资料、生化指标、支架植入资料、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)，分析其与支架内再狭窄的相关性。结果 本研究中CDUS评估锁骨下动脉支架植入术后支架内再狭窄率约为31.4%(11/35)。单因素分析显示吸烟、糖尿病、同型半胱氨酸浓度水平、支架长度在再狭窄组和无再狭窄组间存在统计学差异(P<0.05)。结论 锁骨下动脉支架植入术后支架内再狭窄率约为31.4%。ISR与吸烟、糖尿病、支架长度、同型半胱氨酸水平有关，可以作为ISR的预测指标。

锁骨下动脉； 颈部动脉彩色多普勒超声； 支架植入术后； 支架内再狭窄

支架内再狭窄是锁骨下动脉支架植入术后最常见且最严重的并发症，影响其远期疗效，发生率约为6%～12%[1]。引起支架内再狭窄的因素及机制较多，如新生内膜增生、新生动脉粥样硬化斑块形成、支架因素、相关血清学指标等。因此，早期发现支架内再狭窄，尽早预防及治疗，可减少脑梗死的复发率，改善长期预后。

1 材料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2012年2月-2015年12月期间，在吉林大学白求恩第一医院神经内科经数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)确证行锁骨下动脉支架植入术患者共35例，年龄42～76岁(平均为59.60±7.62岁)，其中男性26例，女性9例。所有患者均详细询问病史、性别、年龄、是否存在脑血管病危险因素(高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟、心脏病、药物依从性等)。所有入院患者均在入院行锁骨下动脉支架植入术前采集血标本测定生化指标，抽取空腹12 h静脉血，用标准法测定空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、同型半胱氨酸、纤维蛋白原水平。

1.2 脑血管造影及锁骨下动脉支架植入术 所有患者术前DSA证实均为锁骨下动脉起始部中度、重度狭窄，在1%利多卡因局部麻醉下，采用Seldinger改良技术穿刺股动脉，行全脑血管造影术及锁骨下动脉支架植入术，支架均选择裸金属支架。

1.3 支架植入成功及支架内再狭窄评定标准、排除标准 支架植入成功标准：影像学上至少相互垂直的投照体位残余狭窄≤30%，没有发生急性并发症，则为支架植入成功。支架内再狭窄评定标准：原治疗部位狭窄程度≥50%为支架后再狭窄，并将其作为纳入标准。排除标准：锁骨下动脉支架植入术后首次复查颈部动脉彩色多普勒超声(carotid artery color Doppler ultrasound，CDUS)发现残余狭窄率≥30%。

1.4 CDUS检查 CDUS采用飞利浦公司的iu22超声诊断仪，按照CDUS操作标准检查，使用4-MHz高频线阵探头探测锁骨下动脉内中膜厚度及血流动力学变化，对于近端病变、肥胖、血管位置较深的患者，选用2-MHz低频凸阵探头探测，记录收缩期峰值流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、支架长度、支架内径、术前狭窄程度、残余狭窄率等。所有CDUS检查均由有经验的操作者进行。CDUS诊断锁骨下动脉狭窄的血流动力学标准[2]：狭窄率<50%时，狭窄处PSV无明显增快或轻度增快，狭窄远端流速及频谱形态无明显改变；狭窄率≥50%，PSV>150 cm/s或200 cm/s，随狭窄程度加重，狭窄段PSV进一步增快可达正常数倍，舒张期反向血流减低或消失，但狭窄率超过90%时，狭窄段流速可不增快。

2 结 果

2.1 CDUS 检查结果 依据CDUS复查结果分为再狭窄组11例，其中男性7例(63.6%)、女性4例(36.4%)；无再狭窄组24例，其中男性19例(79.2%)、女性5例(20.8%)。两组平均随访时间为13.86±2.44个月。35例患者共检测出锁骨下动脉狭窄37条，其中11例患者，共11条狭窄血管发生支架内再狭窄，本研究中CDUS评估锁骨下动脉支架植入术后支架内再狭窄率约为31.4%(11/35)。

2.2 一般资料及易患因素比较 与无再狭窄组相比，吸烟在再狭窄组和无再狭窄组间存在显著的统计学差异(81.8% vs 42.1%，P<0.05)；再狭窄组糖尿病患病率明显高于无再狭窄组，具有显著的统计学差异(72.7% vs 29.2%，P<0.05)。而年龄、性别、高血压病史、高脂血症、心脏病史、术后药物依从性在两组间均无统计学差异(P>0.05)(见表1)。

2.3 生化指标比较 同型半胱氨酸水平在再狭窄组和无再狭窄组间存在显著的统计学差异(23.98±5.93 vs 18.71±4.53，P<0.05)；甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、纤维蛋白原水平在两组间均无统计学差异(P>0.05)(见表2)。

2.4 支架植入资料 支架长度在再狭窄组和无再狭窄组间存在统计学差异(33.61±6.40 vs 27.73±7.21,P<0.05)；两组间支架内径、术前狭窄程度、支架植入数量均无统计学差异(P>0.05)(见表3)。

2.5 PSV比较 再狭窄组随访时狭窄段PSV明显高于无再狭窄组，两组间具有显著的统计学差异(369.27±181.33 vs 189.56±49.58，P<0.05)；锁骨下动脉支架植入术前、术后1～5 d内支架段PSV在再狭窄组和无再狭窄组间无明显统计学差异(P>0.05)(见表4)。

表1 再狭窄组与无再狭窄组一般资料及易患因素的单因素分析

与无再狭窄组相比*P<0.05

表2 再狭窄组与无再狭窄组生化指标的单因素分析

与无再狭窄组相比*P<0.05

表3 再狭窄组与无再狭窄组支架植入情况的单因素分析

与无再狭窄组相比*P<0.05

表4 再狭窄组与无再狭窄组支架段PSV比较(cm/s)

与无再狭窄组相比*P<0.05

3 讨 论

本研究中支架内再狭窄发生率约为31.4%，较国外文献报道的6%～12%高[1,3]，可能与本研究为单中心研究、样本量小有关。本研究结果显示，锁骨下动脉(subclavian artery，SubA)支架内再狭窄组中吸烟、糖尿病、同型半胱氨酸水平、支架长度高于无再狭窄组。

本研究发现吸烟明显增加支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)的发生。吸烟是动脉粥样硬化性心脑血管疾病的独立危险因素，但是对于吸烟与SubA支架内再狭窄的相关性目前尚无文献报道。国内外对冠状动脉支架内再狭窄的研究较多，发现吸烟是ISR的独立危险因素[4,5]，烟草中有害物质可以造成血管内皮受损，增加血液粘稠度，刺激病变血管重塑，诱导ISR的发生。因此，患者支架手术后戒烟可能减少ISR的发生。本研究发现与无再狭窄组相比，再狭窄组糖尿病患病率明显升高，目前的研究认为平滑肌细胞的增殖与迁移造成的新生内膜增生是ISR的主要机制，所以糖尿病对ISR的影响可能是继发于胰岛素对平滑肌细胞增殖的影响，本研究提示糖尿病是SubA支架内再狭窄的危险因素，因此，支架植入术患者应严格监控血糖水平，对于预防ISR有着重要的临床意义。本研究也发现再狭窄组同型半胱氨酸水平较未再狭窄组升高，这与国内外报道相一致[6,7]。血清中同型半胱氨酸水平升高不仅促进动脉粥样硬化形成，还可导致细胞外基质脂蛋白的过氧化和修饰，且影响血小板功能和聚集能力，也可直接或间接导致血管内皮细胞结构和功能受损，促进VSMC的增殖和迁移，参与ISR过程[8]。本研究单因素分析发现同型半胱氨酸水平高的患者发生ISR的可能性大，提示其可能是ISR的预测因子。也有报道认为血清同型半胱氨酸水平与ISR无明显相关。本研究由于病例数偏少，可能对结果有一定的影响，所以同型半胱氨酸是否是ISR的独立危险因素仍需大规模随机对照临床试验。

本研究发现再狭窄组支架长度大于无再狭窄组，提示支架长度与ISR相关。Kasaoka等[9]研究认为支架长度每增加10 mm，支架内再狭窄的风险增加26%。支架植入时，如果定位欠准确，支架向远端稍有移位，支架近端覆盖狭窄部位不完全，则短期内易发生再狭窄，所以支架覆盖应超出病变两端1 cm，支架直径超出血管直径10%为宜。Shah等研究发现支架长度是支架内再狭窄的独立预测指标，植入支架长度越长，发生ISR的概率越大。

也有文献[10,11]报道性别、年龄、支架内径、C反应蛋白、纤维蛋白原水平、术前狭窄程度等均是支架内再狭窄的独立危险因素，本研究单因素分析发现上述指标在两组间无统计学差异(P<0.05)，这可能与本研究为单中心研究、样本数量少，且同一组病例在不同时间段内完成相关试剂检查，可能造成一定的实验误差。目前对于上述指标与ISR的相关性国内外报道均较少，仍需增加病例数进一步探讨。

本研究的局限性在于样本数量较少，且局限于单中心的回顾性研究，而对于锁骨下动脉ISR独立危险因素的研究更需要多中心、大样本量、随机、双盲的前瞻性研究，定期行CDUS复查，以便及早发现ISR，积极进行干预、治疗，以降低ISR的发生率。

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The analysis of correlative factors of in-stent restenosis after subclavian artery stent implantation

GUO Haifeng,LI Shao,LI Xiaofeng,et al.

(Department of Neurology,First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective To evaluate the rate of in-stent restenosis (ISR) after subclavian artery stent implantation by Carotid artery color Doppler ultrasound (CDUS) in subclavian artery (SubA),and to analyze the possible influencing factors of in-stent restenosis.Methods Retrospective analysis of 35 patients with subclavian artery stent implantation,collect general information,biochemical,stent data,peak systolic velocity (PSV),analysis of its relationship with in-stent restenosis.Results CDUS in the results of this study to evaluate the subclavian artery in-stent restenosis after stent implantation rate of about 31.4% (11/35).Single factor analysis showed that there was statistically differed in smoking,diabetes,homocysteine levels and stent length (P<0.05) between ISR group and non-ISR group.Conclusion Subclavian artery in-stent restenosis after stent implantation is approximately 31.4%.Smoking,diabetes,stent length and homocysteine levels are correlated with in-stent restenosis,which can be as the predictors.

Subclavian artery; Carotid artery color Doppler ultrasound； Stent implantation； In-stent restenosis

2017-04-07；

2017-05-30

(1.吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021；2.郑州大学附属洛阳中心医院，河南 洛阳 471009)

陈嘉峰，E-mail:chenaliu@126.com

1003-2754(2017)08-0711-03

R743

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