他克莫司治疗重症肌无力临床疗效及淋巴细胞亚群变化分析

夏 聪， 楚 兰， 张艺凡， 李 媛， 陈美秋， 倪睿涵， 况时祥

他克莫司治疗重症肌无力临床疗效及淋巴细胞亚群变化分析

夏 聪1， 楚 兰2， 张艺凡2， 李 媛2， 陈美秋1， 倪睿涵1， 况时祥3

目的 探讨他克莫司联合糖皮质激素治疗重症肌无力(MG)的临床疗效以及淋巴细胞亚群变化。方法 将76例MG患者分为实验组(n=46)和对照组(n=30)，实验组为他克莫司联合糖皮质激素治疗，对照组为糖皮质激素治疗。比较实验组与对照组许氏临床绝对评分、重症肌无力定量评分(QMGs)、淋巴细胞亚群。结果 与治疗前相比，实验组治疗后1 m、3 m、6 m许氏临床绝对评分、QMGs均显著降低(P<0.05)，CD4+、CD19+治疗后3 m、6 m也降低且具有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，实验组患者治疗后1 m许氏评分、QMGs具有明显差异(P<0.05)，CD4+治疗后3 m、6 m差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 他克莫司联合糖皮质激素比单独使用糖皮质激素早期症状改善明显，且对CD4+抑制也更显著。

重症肌无力； 糖皮质激素； 他克莫司； 治疗

重症肌无力(myasthenia gravis，MG)是一种由乙酰胆碱受体(acetylcholine receptor，AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头突触后膜，引起神经肌肉接头传递障碍，出现骨骼肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。临床表现为骨骼肌无力和易疲劳性，该病慢性迁延，反复发作，严重者的累及呼吸肌，危及生命。目前治疗以药物对症治疗、免疫调节药物、血浆置换、胸腺切除术治疗和支持疗法等，尚无治愈方法[2]。糖皮质激素(Glucocorticoid，GC)作为免疫抑制剂的现广泛应用于MG的治疗，但其伴随大量的不良反应使其成为双刃剑，同时部分患者使用激素后仍难以有效控制疾病[3]。本研究将回顾性研究我院MG患者使用他克莫司(Tacrolimus，FK506)联合GC治疗的疗效及不良反应。探索MG患者新型免疫抑制药的应用，从而为MG选择更优治疗方案提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年12月-2016年11月贵州医科大学附属医院神经内科住院的76例MG患者。包括48例女性及28例男性患者，年龄在14～75岁之间。

根据GC治疗是否同时添加FK506治疗分为实验组和对照组，实验组为FK506+GC组，共46例，包括30例女性及16例男性患者，改良Osserman临床分型：MGⅠ型20例，MGⅡa型10例，MGⅡb型10例，MG Ⅲ型4例，MG Ⅳ型2例。对照组为GC组，共30例，包括18例女性及12例男性患者，改良Osserman临床分型：MGⅠ型16例，MGⅡa型6例，MGⅡb型6例，MGⅢ型1例，MGⅣ型1例。所用患者使用免疫抑制剂前均被告知并签署知情同意书。根据赫尔辛基宣言，相关研究均经我院伦理委员会审查批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)临床表现骨骼肌肌无力呈斑片状分布，表现出症状的波动性和肌肉的易疲劳性；肌无力症状晨轻暮重，休息后缓解、好转，活动后加重，以眼外肌最常受累;(2)重复神经电刺激检查示低频刺激波幅递减10%以上;(3)药理学表现：新斯的明试验阳性。在具有MG典型临床特征的基础上，具备药理学特征和(或)神经电生理学特征，临床上则可诊断为MG[1]。排除标准：(1)合并糖尿病、肝肾功能异常、肿瘤或各种感染性疾病;(2)他克莫司药物过敏;(3)治疗前1 m内使用过免疫抑制剂，或本研究开始后使用了其他特殊免疫抑制剂，如:硫锉嘌呤、吗替麦考酚酯、环孢素A、来氟米特等;(4)用药不规范或随访时间不足6 m。

1.3 治疗方案 所用患者均住院治疗，采用每日0.5 g甲基强的松龙静脉滴注，根据患者症状改善情况逐渐减量，最后减为120～80 mg时改为甲泼尼龙片或者醋酸泼尼松片40～60 mg口服，根据病情变化1～2 w减4 mg。46人住院期间或出院时加用他克莫司胶囊(杭州中美华东)，FK506给药方案：3～4 mg/d，分两次于餐前1 h服用，每月监测他克莫司血药浓度并根据血药浓度调整药物剂量，使血药浓度维持在4～8 ng/ml。其余30人只使用GC。所用患者每月复查血常规、肝肾功能、电解质，每3 m复查淋巴细胞亚群，服用GC期间均予补钾补钙保护胃黏膜等药物治疗。

1.4 观察指标 (1)MG严重程度量化指标选用许氏绝对评分量表[4]和重症肌无力定量评分(Quantitative Myasthenia Gravis score，QMGs)[5]，评估时间为治疗前和治疗后1 m、3 m、6 m，评估前8 h停用胆碱酯酶抑制剂，统计两组患者治疗前后临床评分相关指标变化情况;(2)每3 m复查淋巴细胞亚群，观察淋巴细胞亚群和病情变化关系;(3)每月复查血常规、肝肾功能、电解质，监测血压、血糖等，记录患者不良反应。

2 结 果

2.1 基本资料 实验组46例，包括：男性16例，女性30例；汉族41例(89.13%)，少数民族5例(10.76%)，平均年龄42.17岁，平均发病年龄为38.37岁。对照组30例，包括：男性12例，女性18例；汉族27例(90%)，少数民族3例(10%)，平均年龄38.97岁，平均发病年龄为36.10岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

2.2 实验组与对照组疗效比较 实验组各项指标与治疗前相比，治疗后1 m、3 m、6 m许氏临床绝对评分、QMGs均降低，结果显示差异均有统计学意义(P<0.05)；CD4+、CD19+治疗后3 m、6 m也均降低，结果显示具有显著性差异(P<0.05)，CD8+治疗3 m、6 m后较治疗前无明显差异(P>0.05)。与对照组相比，实验组患者治疗后1 m许氏评分、QMGs较对照组具有明显差异，结果显示有统计学意义(P<0.05)；CD4+细胞治疗后3 m、6 m后差异均有统计学意义(P<0.05)，CD8+、CD19+无明显差异(P>0.05)(见表2)。

2.3 不良反应 治疗6 m评估患者不良反应情况，其中实验组患者中，白细胞数量下降3 例，肝功能异常2 例，肾功能异常2人，血糖升高3例，不良反应发生率为21.7%(10/46)；对照组患者中，血象升高2例，肾功能异常3人，血小板数量降低2例，肝功能异常4 例，血糖升高2 例，不良反应发生率为43.33%(13/30)。两组患者6 m后不良反应发生率具有统计学意义(P<0.05)。

表1 实验组与对照组基本资料

两组比较差异无统计学意义P>0.05

表2 实验组和对照组各项评分及淋巴细胞亚群比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较#P<0.05;CD4+、CD8+、CD19+单位为百分比

3 讨 论

MG属于自身免疫性疾病，发病机制仍未完全明确。现治疗目标是精准化治疗，以调节免疫、恢复机体免疫稳态为主[6,7]。GC是MG主要治疗药物，可使大部分患者获得完全缓解或显著改善，但由于GC副作用较多且部分患者需长期维持治疗。因此，越来越多新型免疫抑制剂应用于MG的治疗，以缩短GC使用周期，减少GC用量，使MG患者获得最佳治疗效果和最少不良反应。

FK506作为新型免疫抑制剂，由于其在器官移植后免疫抑制治疗中效果较为突出，近年来也逐渐应用于神经免疫性疾病，调节机体免疫稳态，现已被推荐作为MG免疫治疗的二线药物，应用越来越广泛[1]。FK506是一种大环内酯类强效免疫抑制剂，其通过进入T淋巴细胞与FK506结合蛋白12(FK506 binding protein 12，FKBP12)结合形成药物-FKBP复合物，抑制钙调磷酸酶活性，从而抑制T细胞的活化及白细胞介素-2(interleukin-2，IL-2)等细胞因子的合成；FK506还可以通过干预树突状细胞的成熟，影响其抗原呈递功能，发挥间接免疫调控作用，诱导T细胞无能和调节性T细胞(regulatory cells，Tregs)的产生等，从而诱导MG患者的免疫耐受[8]。近年来，FK506用于MG治疗逐渐增多，主要集中于难治性MG，研究发现单用或者联合激素治疗能使MG患者症状改善，并可不同程度减少激素用量及不良反应。冯慧宇等[9]观察36例难治性MG患者经FK506联合GC治疗至少7 m后发现，24例患者治疗有效，其ADL评分下降，MGFA分型改善，但其中难治性眼肌型患者效果欠佳。易芳芳等[10]在使用他克莫司治疗18例难治性全身型MG患者时发现，1 m后各项主要评定指标即出现明显改善，在以后随访的5 m内仍进一步持续改善。Cruz等[11]通过对12篇关于他克莫司在MG治疗作用进行了系统评价，结果显示在难治性MG和新发MG中，他克莫司能有效降低QMGs和GC的副作用，其长期使用安全有效的。

本研究对76例MG患者进行了研究，其中46例为FK506+GC治疗，30例为单独使用GC治疗。我们通过对所有患者治疗前后进行许氏临床绝对评分、QMGs评分，并定期复查淋巴细胞亚群。通过以上指标比较FK506+GC与GC两组治疗疗效。结果显示，实验组治疗后1 m、3 m、6 m许氏临床绝对评分、QMGs较治疗前均降低，且许氏临床绝对评分治疗1 m后较对照组改善明显。该结果显示，在疾病治疗早期，加用FK506可使疾病症状得到更好控制，较单独使用GC改善更明显，能有效的减少GC用量及控制疾病的进展。同时，实验组治疗后3 m、6 m示CD4+、CD19+明显降低，而CD8+治疗前后无明显差异。与对照组相比，CD4+治疗后3 m、6 m较对照组明显降低，CD8+为治疗6 m后表现明显差异，而CD19+治疗无明显差异(P>0.05)。淋巴细胞亚群为机体免疫功能监测重要指标，其中CD4+、CD8+、CD19+分别代表辅助性T细胞(Th)、抑制性T细胞(TS)和B细胞，MG存在T细胞失衡和B细胞的活化，可通过监测上述分子以评估机体免疫情况[12]。研究表明，T细胞及其细胞因子在MG的发病机制中起重要的调节作用，Th1细胞分泌的白细胞介素2(IL-2)和干扰素γ(INR-γ)，激活免疫反应；Th2细胞分泌IL-4、IL-10等反馈抑制Th1调节细胞活性，同时诱导B细胞成熟、辅助自身免疫性抗体的产生，导致疾病的发生发展[13]。他克莫司可在早期抑制T细胞，特别是辅助T(Th)细胞，减少抗体的产生[14，15]。因此，对于MG患者淋巴细胞亚群显示CD4+明显增高者，建议加用FK506。

最后我们记录了两组患者经过6 m治疗后不良反应，结果显示实验组不良反应发生率为21.7%(10/46)，以血糖升高和血象异常较多；对照组患者中不良反应发生率为43.33%(13/30)，以肝功能异常和血象异常较多。两组患者6 m后不良反应发生率具有统计学意义(P<0.05)。因此，FK506联合GC较单独使用GC者不良反应明显降低。同时，使用FK506治疗时应密切关注患者血糖和血象变化，GC治疗时应注意肝功能异常问题。

综上，FK506联合GC比单独使用GC早期症状改善明显，且不良反应也较单独使用GC少。同时，FK506联合GC降低CD4+分子明显好于单独使用GC组，而对于CD19+则无明显差异，因此，对于淋巴细胞亚群示CD4+偏高患者建议加用他克莫司。

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Clinical efficacy and lymphocyte subsets changes of tacrolimus for the treatment of Myasthenia Gravis

XIA Cong,CJU Lan,ZHANG Yifan,et al.

(Department of Neurology,Guizhou Medical University,Guiyang 550004,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and impact on lymphocyte subsets of myasthenia gravis patients treated by tacrolimus combined with glucocorticoid.Methods A total of 76 cases of patients with myasthenia gravis were divided into observation group(n=46) and control group(n=30).The clinical absolute scores,OMGs and lymphocyte subsets were compared between the two groups.Results Compared with before treatment,after 1,3 and 6 months of treatment,the clinical absolute scores and QMGs lowered obviously in observation group (P<0.05).After 3 and 6 months of treatment,CD4+and CD19+lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).Compared with control group,after 1 months of treatment,the clinical absolute scores and QMGs lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).After 3 and 6 months of treatment,CD4+and CD19+lowered obviously in observation group,the difference was significant (P<0.05).Conclusion In the early stage using tacrolimus combined with glucocorticoid can obviously alleviate the muscle weakness and descend CD4+.

Myasthenia gravis； Glucocorticoid； Tacrolimus； Treatment

2017-04-13；

2017-05-29

贵州省科技合作计划[黔科合LH字(2016)7251号]；贵阳市人民政府-贵州医科大学联合基金[筑科合同(2016100)007号]

(1.贵州医科大学神经病学教研室，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院神经内科，贵州 贵阳 550004；3.贵阳中医学院第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550003) 通迅作者：楚 兰，E-mail：chulan8999@yeah.net

1003-2754(2017)08-0714-04

R746.1

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