以发作性左眼外上斜视为主要表现的脑梗死1例报告

余 洋， 张文霞， 邵 娜， 孟红梅

以发作性左眼外上斜视为主要表现的脑梗死1例报告

余 洋， 张文霞， 邵 娜， 孟红梅

短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1 h，最长不超过24 h，且无责任病灶的证据[1]。现报道1例发作时主要表现为少见的眼球运动异常，并误诊为海绵窦综合征，最终进展为脑梗死的TIA患者，同时结合病史进行讨论分析，以期提高临床医师的诊治水平。

1 临床资料

患者，男性，58岁，因“发作性左眼外上斜视2 m余，加重11 d”于3月2日入院。2 m余前无明确诱因出现左眼外上斜视，伴有复视、视物变小、头晕，持续数秒钟后缓解，每7、8 d发作一次，多在中午出现，未予治疗。11 d前症状加重，发作持续时间延长，频次增加，伴随症状较前增多，表现为最长发作时间为10多分钟，1 d最多发作7、8次，伴有左侧头部疼痛，以后枕部为重，多次伴有舌尖、口周麻木，一次骑车时伴有左下肢动作不协调，遂就诊于北京医院门诊，行头部CT、MRI、MRA检查后考虑为“海绵窦综合征”，给予口服“甲泼尼松龙片”、“甲钴胺片”及补钾、补钙对症治疗未见好转，后为求进一步明确诊治来我院。病程中有反复发热、咳嗽病史，饮食、睡眠可，二便正常，近期体重未见明显变化。既往有吸烟史45 y，40支/d。心慌、气短病史30余年。否认高血压、糖尿病、脑血管病病史。入院查体：血压：136/87 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神清语明，双眼球向各方向活动自如，右视时偶有细小水平眼震，左手指鼻试验略欠稳准，余神经系统查体未见明确异常。辅助检查：头部MRA(2月24日 外院)：右侧椎动脉、大脑前动脉A1段纤细，考虑先天发育所致。脑脊液常规生化(3月3日，我院)：蛋白 0.83g/L，潘氏反应(+)，白细胞 10×106/L，糖、氯正常，多核 0.1，单核 0.9。颈彩(3月4日，我院)：左侧椎动脉开口处狭窄(<50%)，双侧椎动脉椎间隙段呈低流速高阻力血流信号改变，考虑颅内段或入颅段闭塞或重度狭窄。头部MR平扫+增强(2月24日，外院)：左侧海绵窦增宽，增强后强化均匀，考虑为炎性改变。3月4日复查磁共振头部平扫+弥散(见图1、图2)：双侧小脑半球、左侧小脑蚓部及小脑扁桃体、双侧枕叶急性期脑梗死。

图1 可见左侧小脑大片状高信号改变;图2 可见双侧枕叶斑片状高信号改变，左侧为著(箭头所示)

2 讨 论

本例患者以发作性左眼外上斜视为主症，病程中有反复发热、咳嗽病史，头部MR平扫+增强检查示左侧海绵窦增宽，增强后强化均匀，入院前曾误诊为“海绵窦综合征”，并给予口服激素治疗，入院后仍考虑为该病，行脑脊液常规生化检查后拟再次给予激素抗炎治疗。海绵窦病变主要病因有肿瘤、炎症、外伤、血管病变，常见症状包括视力丧失、突眼、眼和结膜充血、眼压增高、眼肌麻痹和疼痛[2]。椎-基底动脉系统所支配的脑区包括脑干、小脑、丘脑、枕叶和颞叶，当发生脑缺血时临床表现复杂多样，其中以眩晕、平衡障碍、意识障碍、眼球运动异常、复视、运动及感觉异常最为常见。该患者临床主要症状表现不典型，以致不能尽早明确定位、定性，甚至出现误诊。脑干和小脑中含有大量与眼球运动有关的结构，这些结构有些具有特殊功能，可产生各种眼球运动异常[3]，有明确的定位诊断意义。其中脑干病变患者眼球运动异常主要包括核性眼肌麻痹、核间性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹、眼球震颤等。如桥脑侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累，出现一个半综合征[1]，在脑卒中急性期可见到病变对侧眼球处外斜位；双侧核间性眼肌麻痹时，由于前庭眼球运动纤维受损，垂直前庭眼反射消失，产生扭曲斜视，可使受损同侧眼球处上斜位[3]。本例患者出现一侧眼球外上斜视推测是由于桥脑侧视中枢受累合并双侧核间性眼肌麻痹所致，其可为短暂性脑缺血发作的主要临床表现之一，故临床上应予以重视。另外本例患者脑缺血发作时症状多较刻板，每次发作持续时间短暂，最长为10多分钟，发作密集，1 d可发作7、8次，可能是在椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄基础上，血压的急剧波动导致原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血所致，由此可推断该患者后循环血管条件差。通过两次血管检查对比可知，患者右侧椎动脉先天发育纤细或硬化已致重度狭窄，左侧椎动脉是近期急性血栓形成致闭塞或重度狭窄，使主要靠左侧椎动脉供血的后循环急剧缺血，后交通动脉等侧支循环尚未建立，从而导致急性脑梗死。本例患者病史有2 m余，临床上如能及时明确诊断并给予双重抗血小板聚集治疗，可有效的阻止疾病的进展。

[1]贾建平,陈生弟.神经病学[M].北京：人民卫生出版社,2013.172-175.

[2]Kattah J,李 浒,陈芷若,等.海绵窦综合征[J].国外医学(脑血管疾病分册),2004,12(3):237-239.

[3]何 祥.脑干和小脑卒中病人眼球运动异常[J].现代康复,2001,5(17):68-71.

2017-06-08；

2017-07-29

(吉林大学白求恩第一医院神经内科和神经科学中心，吉林 长春 130021)

孟红梅，E-mail：hongmeiyp@126.com

1003-2754(2017)08-0744-01

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