反复移植失败伴慢性子宫内膜炎不同检测方法比较及高危因素分析

田海英 徐祥波 王蔼明 张 悦 贺 斌＊ 高金芳

1.内蒙古民族大学附属医院（通辽，028007）；2.海军总医院生殖中心；3.国家卫生计生委科学技术研究所

反复移植失败伴慢性子宫内膜炎不同检测方法比较及高危因素分析

田海英1，2徐祥波3王蔼明2张 悦1贺 斌3＊高金芳2

1.内蒙古民族大学附属医院（通辽，028007）；2.海军总医院生殖中心；3.国家卫生计生委科学技术研究所

目的：探讨不同方法对辅助生殖反复失败（RIF）合并慢性子宫内膜炎（CE）的检出率，分析RIF合并CE的高危因素。方法：选取36例因RIF需要行宫腔镜检查的患者为研究对象，于宫腔镜检查时取子宫内膜组织进行常规HE染色和CD138免疫组化染色并截取宫腔镜下子宫内膜图片，收集病史分析其高危因素。结果：RLF伴CE患者标本3种方法检测，诊断CE阳性率CD138免疫组化高于宫腔镜检查和HE染色（47.2%、38.8%、13.8%），3种检测方法一致性较差（Kappa＜0.4）；人工流产史、输卵管堵塞是RIF合并CE的高危因素。结论：宫腔镜可以广泛应用于临床检查，CD138免疫组化在确诊CE中具有较高优势；建议应用CD138免疫组化检测，利于明确病因及时治疗。人工流产史、输卵管堵塞是RLF伴CE的高危因素，在临床诊治中应引起重视。

慢性子宫内膜炎；CD138；反复移植失败

慢性子宫内膜炎（CE）是子宫内膜的慢性炎症［1］，在辅助生殖中反复移植失败（RIF）患者中的发生率为30%［2］。由于CE患者慢性盆腔疼痛或子宫出血症状较轻微或无症状，所以容易被患者忽视，得不到及时有效的治疗［3］。传统的苏木精伊红染色，很难将子宫内膜间质的成纤维细胞和单核细胞与浆细胞区分，所以CE患者确诊率不高。Kasius等［4］认为与组织学检查相比，宫腔镜检查能更好地反映子宫腔内炎性环境，并且镜下可以见到典型的“草莓征”［5］，可以在临床广泛应用，提高诊断准确率。诊断CE的金标准是组织学检查，在子宫内膜间质中发现异常浆细胞的浸润［6］，CD138是膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖配体蛋白聚糖－1敏感的浆细胞标记物［7］。宫腔镜检查结合免疫组织化学染色是目前公认的诊断CE的有效方法。本文对比3种检测方法对RIF伴CE的检出率，分析RIF伴CE的可能高危因素，为临床诊治提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集2016年1－8月在海军总医院因RIF准备行IVF治疗，需要行宫腔镜检查的患者36例。病例入选标准：①已婚有规律性生活；②有≥2次移植失败史（包括移植新鲜周期冷冻周期囊胚）；③超声检查提示子宫内膜原因需要行宫腔镜检查（子宫内膜薄、子宫内膜分型差）。病例排除标准：①合并其他宫腔病变，如宫腔粘连、黏膜下子宫肌瘤、子宫纵隔等子宫畸形；②合并子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤；③女性性激素异常。本研究通过了本院伦理委员会审查，并由患者签署知情同意。

1.2 标本制作和诊断标准

所有患者均在月经结束后3～5d内行宫腔镜手术，同时取部分子宫内膜进行HE染色和免疫组化染色。病理结果判定由经验丰富的2位病理医师对同一切片寻找浆细胞并确诊。

1.2.1 CE病理诊断标准［8］以HE染色判断：①诊断CE，子宫内膜间质中见到典型的浆细胞，细胞核圆但偏于细胞一侧，染色质粗，沿核膜呈辐射状排列成车轮状，细胞质呈嗜碱性；②疑诊CE，子宫内膜HE染色中未查见浆细胞，子宫内膜间质细胞呈梭形似纤维化及淋巴细胞，在子宫内膜间质中灶状聚集；③非CE，未见以上情况。

1.2.2 宫腔镜下观察CE诊断标准 ①诊断CE，典型的草莓征，即充血的子宫内膜有局灶或分散的白色点状结构［5，9］，②疑诊CE，介于①③之间；③非CE，子宫腔形态正常，子宫内膜红润，腺体丰富，内膜厚度均匀，双侧输卵管开口清晰可见。

1.2.3 CD138免疫组化染色判断标准［8］染色后以浆细胞胞膜显示强阳性，胞质弱阳性染色为特征：①诊断CE，每400倍高倍镜视野下，子宫内膜间质中见到≥5个典型的浆细胞；②非CE，染色标本中见到≤4个浆细胞或者未见到典型的浆细胞。

1.3 随访

跟踪所有患者流产病史和月经史，以及输卵管堵塞、移植手术等相关情况，分析其高危因素。

1.4 统计学处理

使用SPSS12.0统计软件进行数据处理和统计分析，计量资料采用方差检验，计数资料采用卡方检验，多因素的分析采用多因素logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象一般情况

36例患者年龄32.8±5.8（23～43）岁，不孕2.7 ±1.5（1～7）年。根据CD138免疫组化结果分为CE组（17例）和非CE组（19例），两组临床资料比较见表1。两组间仅输卵管堵塞有统计学差异（P＜0.05），其他资料未见差异（P＞0.05）。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 CE的诊断检出情况

将36例RIF患者内膜组织行HE染色、免疫组织化学染色分析，并与宫腔镜检查结果进行比较，3种方法的CE阳性检出率见表2。宫腔镜检查CE阳性率为38.8%（14／36），可疑阳性率为27.7%（10／36），阴性率33.3%（12／36）；HE染色方法诊断CE阳性率为13.8%（5／36），可疑阳性率68.4%（19／36），阴性率33.3%（12／36）。CD138免疫组阳性率47.2%（17／36），阴性率52.8%（19／36），CE阳性检出率宫腔镜与HE染色比较无统计学差异（P＞0.05），CE阳性检出率宫腔镜检查与CD138免疫组织化学染色相比有统计学差异（P＜0.05）。提示诊断CE阳性检出率CD138免疫组化最高，宫腔镜其次，HE最低。同时，Kappa值均＜0.4。

表2 3种方法检测CE检出情况比较（例）

2.3 CE的高危因素分析

由于CD138免疫组化方法诊断CE能力更好，因此以CD138阳性患者进行高危因素分析。采用Pearsonχ2独立性检验，进行分类变量的关联性分析。结果显示：人工流产史、输卵管梗阻与CE存在一定联系（表3）。进一步将这些因素作为自变量，CD138阳性作为因变量进行多因素logistic回归分析，人工流产史、输卵管梗阻仍然是CD138阳性的独立危险因素（表4）。

表3 CE高危因素分析

表4 CE相关因素的logstics回归分析拟合结果

3 讨论

子宫内膜是受精卵着床的基础，CE可影响子宫内膜容受性而导致不孕或流产。很多学者研究发现CE患者行辅助生殖移植手术的成功率更低，提示CE很可能是RIF患者的病因之一。RIF经常出现在辅助生殖患者中，RIF伴CE患者目前在辅助生殖中越来越引起重视。由于子宫内膜基质浆细胞和子宫内膜间质细胞的成纤维细胞和单核细胞难以鉴别［8，10］使CE常常被漏诊。本研究结果显示36例RIF患者中，CD138免疫组化诊断CE的阳性率最高，而宫腔镜次之，HE染色最低。提示诊断CE最好采用CD138免疫组化。Kappa值均＜0.4，提示3种检测方法一致性较差，各方法不能相互替代。通过logistic回归分析得出，输卵管堵塞、人工流产史是RIF伴CE发生的高危因素。

本研究36例RIL患者宫腔镜检查诊断且得到组织学证实CE阳性率（82.3%）与Clicinelli等［11］宫腔镜检查CE得到病理学诊断证实比例（88.6%）相似。而Yang等［12］宫腔镜检查诊断CE率为66.3%，组织学诊断CE率为43.6%，宫腔镜检查的灵敏度是35.2%、特异性是67.5%，认为宫腔镜对RIF有更多的诊断和治疗价值。故最近有学者建议，对RIF患者常规行宫腔镜检查评估子宫内膜炎［13］。但是也有学者认为宫腔镜检查能指导临床医生但不能做出诊断，因为宫腔镜的灵敏度依赖临床医生的经验，确诊需要子宫内膜活检［14］。

CE病因尚不明确，Clicinelli等［11］证实CE中病原微生物的感染率达70%，但是不能证明病原微生物的感染是RIF患者伴CE的唯一因素；Clicinelli等［15］证实子宫内膜炎和细菌感染经常是并存的。Strandell等人［16］认为细菌感染导致白细胞和炎症细胞因子渗出，这使得子宫内环境恶化，影响胚胎着床。本研究结果显示PIF患者人工流产史、输卵管堵塞是独立高危因素，推测人工流产史、输卵管堵塞可能引起细菌、炎症的发生，进一步引起CE，从而降低胚胎着床。通常情况下CE没有症状，只有极少部分患者有慢性盆腔疼痛、性交疼痛，异常子宫出血或持续性阴道分泌物。本研究中确诊的17例CE患者中仅有2例有腹痛或腰骶部疼痛等盆腔炎症状，大部分患者因无明显临床症状而耽误及时就诊。因此，对有以上这些高危因素的不孕患者，建议行组织学检查以明确诊断，降低辅助生殖的失败率。

综上所述，对于RLF有人工流产史、输卵管堵塞的患者建议行免疫组织化学诊断，提高CE的检出率；宫腔镜检查具有直视宫腔形态直接诊断等优点，可以广泛应用于RLF患者临床检查。由于本研究样本量小对结论有一定的限制，故今后需开展前瞻性大样本对照研究可完善临床结论。

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［责任编辑：董 琳］

Comparison of different detection methods for chronic endometritis of women with repeated implantation failure and analysis risk factors of diseases

TIAN Haiying1.2，XU Xiangbo3，WANG Aiming2，ZHANG Yue1，HE Bin3＊，GAO Jinfang2＊
1.Affiliated Hospital of Inner Mongolia University for Nationalities，Inner Mongolia，028007；2.Reproductive Center，Navy General Hospital；3.Reproductive Physiology Laboratory，Nation Research Institute for Family Planning
＊

hebox263＠.net

Objective：To explore the detection rate of chronic endometritis（CE）of women with repeated implantation failure（RIF）by different methods，and to analyze the risk factors of women with RIF and CE.Methods：Thirty－six patients who experienced hysteroscopy because of RIF were enrolled in the study.Except to the hysteroscopic endometrial images were taken，the endometrial tissues of these women were obtained during hysteroscopy，and then were treated by routine HE staining and CD138immunohistochemical staining.High risk factors of diseases were analyzed after medical history of these women collected.Results：The positive rate of CD138（47.2%）was higher than that of hysteroscopy and HE staining（38.8%and 13.8%）.The consistency of these three detection methods was poor（Kappa＜0.4）.Abortion history，tubal clogging were the risk factors of women with RIF and CE.Conclusion：Hysteroscopy can be widely used in clinical examination.CD138immunohistochemistry using for diagnosing CE has a higher advantage，so CD138immunohistochemical detection is suggested to use for helping ensure the cause of diseases and women with CE can be treated timely.Abortion history and tubal clogging is the risk factors of women with RIF and CE，and the two risk factors should be paid attention when clinical diagnosis and treatment.

Chronic endometritis；CD138；Repeated implantation failure

10.3969／j.issn.1004－8189.2017.04.012

国家十二五科技支撑项目NO.2012BAI32B05

2017－01－03

2017－01－24

＊通讯作者：hebox263＠.net