悬吊式经脐两孔法腹腔镜阑尾切除术的应用研究

孔新亮，王 强，申玉芳，许崇良，桑遥彩

(日照市中心医院，山东 日照，276800)

·论 著·

悬吊式经脐两孔法腹腔镜阑尾切除术的应用研究

孔新亮，王 强，申玉芳，许崇良，桑遥彩

(日照市中心医院，山东 日照，276800)

目的：探讨悬吊式经脐两孔法腹腔镜阑尾切除术的安全性与可行性。方法：将2014年9月至2017年3月收治的258例急性单纯性阑尾炎及慢性阑尾炎患者随机分为经脐组(n=130)与三孔组(n=128)。对比分析两组手术时间、术中出血量、术后排气时间、并发症发生率、术后腹部切口满意度、术后疼痛、住院时间。结果：两组术中出血量[(34.19±14.22) ml vs. (32.71±13.02) ml]、住院时间[(2.77±0.71) d vs. (2.83±0.76) d]、并发症发生率(0.77% vs. 1.56%)差异无统计学意义；经脐组术后胃肠功能恢复较三孔组快[(12.48±5.40) h vs. (17.71±9.99) h，P<0.05]，术后疼痛评分[(2.30±1.05)分vs.(3.58±1.28)分]、切口满意度评分[(4.46±0.59)分vs.(3.87±0.70)分]优于三孔组；手术时间经脐组长于三孔组[(47.67±8.04) min vs.(23.20±5.18) min，P<0.05]。术后随访1～32个月，两组均无严重并发症发生。结论：悬吊式经脐两孔法腹腔镜阑尾切除术安全、可行，术后患者胃肠功能恢复快，疼痛反应轻，腹部切口瘢痕少且隐蔽。

阑尾切除术；腹腔镜检查；经脐；两孔法；腹壁悬吊

阑尾炎是普通外科常见病、多发病，手术是治疗阑尾炎的首选方法，美国学者统计，约12%的男性与23%的女性一生中曾接受阑尾切除术[1]。1894年Mcarhur与Mcburney开展了经右下腹麦氏切口的阑尾切除术，随着腹腔镜技术的开展，传统手术方式已基本被淘汰，1983年德国Semm医生完成了首例腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)[2]，经过30多年的发展，LA已成为阑尾切除的金标准，具有创伤小、误诊率低、术后疼痛轻、严重并发症发生率低、术后康复快、住院时间短、术后并发症(切口感染、脐疝、腹腔脓肿)少等优势[3]，已被大家所接受。随着医学的发展及生活水平的提高，患者对手术的要求也越来越高，创伤小、康复快已不能满足患者的需求，在保证手术安全性的前提下，切口更小、更隐蔽，甚至无切口等无瘢痕手术逐渐被广大医务人员及患者所接受。单孔腹腔镜手术应用最广泛的为单孔腹腔镜胆囊切除术与经脐腹腔镜阑尾切除术[4]。临床实践发现，单孔腹腔镜胆囊切除术与经脐腹腔镜阑尾切除术的脐部切口仍较大(>2.5 cm)，瘢痕明显，脐易变形影响术后美容效果。我们对手术入路与方法进行了改进，将258例阑尾炎患者随机分为两组，130例采用“悬吊式”经脐两孔法LA，128例行传统三孔法LA，以分析经脐单部位两孔法+腹壁悬吊LA的安全性、可行性及临床效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014年9月至2017年3月我院收治258例急性单纯性阑尾炎及慢性阑尾炎患者，其中男158例，女100例，14～45岁；术前确诊为急性单纯性阑尾炎198例，慢性阑尾炎60例；排除化脓性及穿孔性阑尾炎。其中经脐组130例患者中男76例，女54例，平均(41.33±12.20)岁，单纯性阑尾炎96例，慢性阑尾炎34例，采用悬吊式经脐两孔法LA。三孔组128例患者中男82例，女46例，平均(44.00±15.15)岁，单纯性阑尾炎102例，慢性阑尾炎26例，行三孔法LA。两组患者性别及年龄、病变类型等差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。疼痛反应应用数值评定量表评估法：0无疼痛；1～3轻度疼痛；4～6中度疼痛；7～10重度疼痛；术后切口满意度采用问卷评分确定：非常不满意1分，不满意2分，不肯定或不确定3分，满意为4分，非常满意为5分。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 5 mm高清腹腔镜(为保证实验研究的严谨性，两组患者均使用5 mm腹腔镜)，5 mm或10 mm Trocar，带针1-0或1号可吸收缝合线，缝针要求在30 mm以上，保证能穿透腹壁全层。

1.2.2 经脐组 气管插管全麻，分别于脐12点或3点处做5 mm切口(图1)，穿刺气腹针建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入5 mm腹腔镜，经对侧6点或9点做5 mm或10 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，如果阑尾直径>5 mm，则操作孔为10 mm。调整患者体位，向左侧倾斜、头高位或头低位(15度左右)，探查、找到阑尾，将1号可吸收缝合线带针调整成“小船”状，两头弯，中间直，于体外麦氏点左右处将缝针穿刺置入腹腔勾住阑尾，经系膜绕过阑尾，利用腔镜针持翻转穿刺出腹腔，调整缝线将阑尾悬吊固定于腹壁(图2)，通过提拉缝线协助显露阑尾系膜，电凝分离系膜无血管区，暴露阑尾血管(图3)，可吸收缝线进入腹腔绕过血管提出腹腔，体外打结(渔夫结)，结扎血管，距阑尾根部0.5 cm处结扎切断阑尾，电凝阑尾残端(阑尾残端及系膜血管可用Hem-o-lok处理，见图4、图5)，阑尾远断端体外打结(图6)，牵引(图7)经脐部Trocar取出。如阑尾较粗，Trocar应改为10 mm，阑尾完全经Trocar取出，不使用标本袋，同样可避免切口污染，术后脐部切口见图8。

1.2.3 三孔组 气管插管全麻，脐部做5 mm切口，穿刺气腹针建立人工气腹，压力维持在12～14 mmHg，穿刺5 mm Trocar，置入腹腔镜探查腹腔，直视下分别于耻骨上2 cm处及左侧脐与髂前上棘连线的外下1/3处做5 mm或10 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，处理阑尾系膜，用Hem-o-lok夹闭阑尾动脉及阑尾残端，阑尾残端不包埋，经左下腹切口取出标本。

2 结 果

两组手术无一例中转开腹，悬吊组2例未能成功悬吊。两组术中出血量、住院时间、并发症发生率差异无统计学意义；经脐组术后胃肠功能恢复较三孔组快，术后疼痛评分、切口满意度评分优于三孔组；手术时间经脐组长于三孔组。见表2。术后随访1～32个月，两组均无严重并发症发生。

图1 操作孔及器械图2 阑尾悬吊

图3 处理阑尾系膜图4 处理阑尾系膜血管

图5 处理阑尾根部图6 取阑尾

图7 取阑尾图8 术后脐部切口

组别例数(n)手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(h)术后住院时间(d)术后疼痛评分(分)术后切口满意度(分)术后并发症[n(%)]经脐组13047.67±8.0434.19±14.2212.48±5.402.77±0.712.30±1.054.46±0.591(0.77)三孔组12823.20±5.1832.71±13.0217.71±9.992.83±0.763.58±1.283.87±0.702(1.56)t/χ2值15.110.422.780.354.403.710.35P值0.000.680.00710.730.000.00040.55

3 讨 论

自腹腔镜技术应用于腹部手术后，阑尾切除术逐渐从传统开腹手术向腹腔镜手术发展，大量文献[5-7]表明，LA是安全、有效的，具有创伤小、术后康复快、术后疼痛轻、住院时间短、术后并发症发生率低、术后切口瘢痕小等优点，已成为阑尾切除的金标准。传统LA有三孔法、两孔法[8]，随着腹腔镜技术的成熟，经自然腔道内镜手术[9]及单孔腹腔镜手术成为热门问题。经自然腔道内镜手术及单孔腹腔镜手术理念的实质是利用内镜与腔镜技术，将手术入路置于隐蔽部位，进一步降低手术对患者的干扰，脐部是目前技术能达到的隐蔽入路[10]。1992年Pelosi等[11]首次报道经脐单孔腹腔镜辅助阑尾切除术，此后出现了真正意义上的完全单孔LA，但脐部创伤仍较大，瘢痕明显，美容效果差。悬吊式经脐两孔法LA脐部切口分散、较小，隐藏于脐内，愈合后不易被发现，美容效果较好。此外，由于脐部两切口分散，且由穿刺锥一次性完成，对脐损伤较小。遂提请医院伦理委员会批准，对悬吊式经脐两孔法LA与常规LA进行前瞻性对比研究，以检验经脐单部位两孔法LA的安全性、可行性。此术式主要针对年轻及有美容诉求的患者，为降低手术风险，入选患者为14～45岁，性别不限，无基础疾病，无腹腔镜手术禁忌证的急性单纯性或慢性阑尾炎患者，符合条件的258例患者入选；化脓性、穿孔性阑尾炎，以及合并重度慢阻肺的患者为此手术禁忌证。查阅文献，发现悬吊式经脐两孔法LA国内文献未见报道。

单孔腹腔镜手术操作存在筷子效应，操作器械与镜头平行，彼此相互干扰、难以形成操作三角，导致脏器牵拉显露、对抗牵引等操作困难[3,12]。查阅复习大量文献[6-8,12]发现，报道的两孔法、经脐单孔LA的手术切口仍较大(2.0～2.5 cm)，腹部美容效果并不理想。悬吊式经脐两孔法LA的优势包括：(1)脐部切口分散，便于操作；(2)右下腹辅助穿刺悬吊阑尾，便于阑尾根部及系膜的暴露，增加了手术的可操作性，降低了操作难度，缩短了手术时间；(3)切口愈合后腹部瘢痕隐蔽，难以发现，患者对术后切口满意度评分较高；(4)腹壁切口少且小，对腹壁创伤小，术后患者疼痛明显减轻；(5)术后胃肠功能恢复快，考虑原因可能为腹部切口少，疼痛反应轻，抵消了对胃肠功能的不利影响[13]；(6)由于阑尾悬吊，系膜及根部暴露良好，系膜分离准确、血管结扎牢靠，操作难度降低，术中出血较少。

悬吊式经脐两孔法LA的操作要点：经脐单部位两孔、单操作器械、腹壁悬吊、体外打结、切口隐蔽、应用5 mm腹腔镜。手术操作亦存在客观困难，具有一定的局限性与不足：(1)术野不够广，操作受限，操作器械不能充分暴露于术野；(2)操作存在盲区，容易发生副损伤，如果未能及时发现，可造成严重不良后果(如肠管损伤发生迟发性肠瘘)；(3)阑尾如为盲肠后位，难以悬吊(本研究中2例未成功)；(4)主操作器械无配合器械，不能形成有效的操作三角；(5)取阑尾时容易污染切口。术中应做到扬长避短，注意以下几点：(1)选择合适的患者，如年轻或有美容诉求的患者；(2)应由腹腔镜操作经验丰富的医师主刀，尽量避免不必要的副损伤；(3)由于为单器械操作，有时阑尾暴露较困难，患者应取左侧倾斜15～20度，头高或头低15度，以便于阑尾的暴露；(4)腹壁缝合悬吊阑尾时，注意避开腹壁血管及阑尾系膜血管，以免形成血肿，增加操作困难；(5)选用的缝针以能穿透腹壁为原则(BMI>24的患者不入选)，阑尾暴露困难时，可双悬吊，以充分显露阑尾系膜血管及根部；(6)选用Trocar时，最好选择长度不一样的，以降低操作难度，避免操作时打架；(7)器械操作时一定要在可视范围内，以免造成副损伤；(8)阑尾取出时，保证位于Trocar内，以免污染切口。

综上所述，悬吊式经脐两孔法LA较传统三孔法手术虽然存在一定的操作难度，但由腹腔镜手术经验丰富的医师施术同样安全、可行；且术后患者胃肠功能恢复快、疼痛反应更轻，腹部切口瘢痕少、隐蔽。

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(英文编辑：柳悄然)

Applicationoftransumbilicaldouble-portsuspendedlaparoscopicappendectomy

KONGXin-liang,WANGQiang,SHENYu-fang,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,RizhaoCityCenterHospital,Rizhao276800，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of transumbilical double-port suspended laparoscopic appendectomy.Methods:Two hundred and fifty-eight patients with acute simple or chronic appendicitis between Sep.2014 and Mar.2017 were randomly divided into two groups:transumbilical group (130 cases) and three-port group (128 cases).The operation time,intraoperative blood loss,postoperative exhaust time,complication incidence,postoperative abdominal incision satisfaction,postoperative pain and hospitalization time were compared between the two groups.Results:There was no significant difference in intraoperative blood loss [(34.19±14.22) ml vs. (32.71±13.02) ml],hospitalization time [(2.77±0.71) d vs. (2.83±0.76) d] or complication incidence (0.77% vs. 1.56%) between the two groups.The transumbilical group had better postoperative gastrointestinal function recovery [(12.48±5.40) h vs. (17.71±9.99) h,P<0.05],postoperative pain score [(2.30±1.05) vs. (3.58±1.28)] and postoperative abdominal incision satisfaction [(4.46±0.59) vs. (3.87±0.70)] compared with the three-port group.The operation time of transumbilical group was longer than that of the three-port group [(47.67±8.04) min vs. (23.20±5.18) min,P<0.05].Patients were followed up for 1-32 months,and there was no serious complication in either group.Conclusions:Transumbilical double-port suspended laparoscopic appendectomy is as safe and feasible as the traditional laparoscopic appendectomy,and is associated with quick postoperative gastrointestinal recovery,few pain,small and hidden abdominal scar.

Appendectomy;Laparoscopy;Transumbilicus;Double-port;Abdominal wall suspension

1009-6612(2017)08-0615-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.08.615

孔新亮(1974—)男，山东省日照市中心医院普通外科主治医师，主要从事普通外科及微创外科的研究。

R656.8

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2017-05-01)