一期翻修治疗关节置换术后感染的临床进展

张汝柄

摘要：随着医学技术的不断发展，关节置换手术在临床上得到了广泛的应用，手术后感染问题属于当前不可回避的问题，且作为最严重的并发症寻在着，尽管手术技术与医疗设备得到了逐渐的改善，感染率下降的趋势仍不明显，在临床中此种情况也是对骨科医生技术的挑战。一期翻修有治疗相对彻底、治疗时间短、患者痛苦小、关节骨性结构破坏少、并发症少以及费用低等优点。基于此，本文就對一期翻修治疗关节置换术后感染的临床进展情况进行如下分析。

关键词：一期翻修；关节置换；感染

中图分类号：R687.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）00-0032-03

全膝关节置换术是治疗膝关节疾病的新技术，对矫正畸形、改善疼痛、促进关节功能恢复有重要作用。目前被广泛运用于膝骨关节炎、膝关节畸形等疾病中。有学者分析虽然目前手术室技术得到提高，抗生素的预防性使用，却仍无法避免术后感染的发生[1]。感染发生后保守治疗有单纯长疗程抗生素治疗、切开引流、置管等，手术方法有一期翻修、二期翻修等。一期翻修优势是治疗时间短，费用少，术后关节功能较好[2]。因此本文拟收集近几年国内外一期翻修治疗关节置换术后感染得相关文献，探讨一期翻修的适应症、禁忌症、手术方式、治疗效果等进展。

1 手术指征

Bernard L[3]认为一期翻修治疗关节置换术后感染的手术指征为：①患者身体条件好；②感染程度局限、未培养耐药菌种，如耐甲氧西林细菌；③无骨缺损，软组织破坏较少，可彻底清除肉芽组织及骨水泥者；④局部窦道形成后不是绝对禁忌症。还有学者[2]认为一期再置换有以下指征：①患侧髋关节周围软组织条件良好；②术前已明确感染病源为甲氧西林敏感的 G+球菌；③假体周围骨溶解及骨缺损较轻。

2 禁忌症

具体有：①混合感染；②G-菌感染；③耐药表皮葡萄球菌、肠球菌及 D 群链球菌感染；④软组织缺血、瘢痕化；⑤骨缺损大；⑥细菌对抗生素是否敏感，若细菌对抗菌药物耐药，一期治疗疗效较差，失败率增高；⑦明显的骨或软组织缺损，若需要较多的植骨，则更适合二期翻修；⑧基础疾病是否有糖尿病、低蛋白血症；⑨影像学提示骨髓病变。有学者对动物实验进行研究后指出，一期翻修治疗周围慢性感染，同二期翻修治疗相比较未形成统计学意义。

3 治疗方式

3.1彻底清创

通常情况下，手术治疗成功的前提和关键之处与清创是否彻底存在相关性。所谓彻底指的是对所有看见的、坏死、失活或者化脓组织进行彻底的清创，至见到健康组织为止，这样不仅可以使感染发生率进行有效降低，同时可以促进患者早日康复。关节家庭和假体结合界面被侵犯最多，主要为感染病原体，其感染处的血供会被大量破坏，影响血供，与此同时，假体周围也会出现生物膜，在一定程度上，抗菌药物难以在病原菌原始位置上直接作用，从而使其杀菌能力难以发挥。有学者对120例关节置换术后感染患者进行病原体提取[4]，结果发现病原体侵犯最多的是关节假体和与假体结合面，病原菌粘附在组织上后会形成生物膜，降低抗菌药物的渗透杀伤作用[5]。部分学者建议取出骨水泥、人工假体，在保护骨及软组织血供的前提下，将失去血供的组织切出，切除瘢痕组织，从源头上去除病原菌，避免病原菌复发，形成几乎无菌的创面。此外手术中还有清理骨水泥时，可用锉类工具去除表面的坏死骨，为假体创造结合面。当皮肤存在窦道时，可用美兰标记，手术切除沿美兰标记的皮肤窦道[6]。

在一期翻修假体置换术后感染，需事先将污染物全部清除，并切除细菌侵犯的组织和失去血供的组织，这样可以有效除去部分病原菌，使感染的表面处于无菌状态，并有效改善局部皮肤的血液循环情况，由此可见彻底清创的重要性。实施操作的主要目的体现为以下几点：①尽早切除污染的组织以及健康状况不佳的组织，在一定程度上可以减少病原菌复发率。②抗菌药物可以通过骨水泥流入血液中，对手术部位进行覆盖的同时，手术位置的组织也会明显覆盖，从而使剩余的病原菌有效清除。③切除增生组织和瘢痕，从而使患者的肢体功能明显恢复。

在手术期间需将彻底清创工作做好，一旦不能及时做到，及时在手术中将高浓度抗生素骨水泥进行填充，灭菌目的也难以实现，若处理不及时还会提升感染发生率。在对骨和软组织血供进行保护时，需将患者局部炎性和坏死组织及时清除，骨髓腔内也需加以关注。

3.2假体选择

彻底清创后会造成骨缺损，影响骨面与植入物的稳定性。有学者指出可以采取带延长柄髁限制型假体，柄延长优势为能分散假体接触面所承受的应力，加强植入物的稳定性。还有学者指出组配式的生物型假体可增加骨界面与骨水泥的结合强度10%～15%。有学者通过动物实验证实（万古霉素-聚甲基丙烯酸甲酯）固定假体可提高一期翻修的成功率[7]。

部分学者研究后指出，若彻底清创会对骨床造成一定的损伤，使其出现缺损，但是若予以生物型假体，骨床不是十分理想会对其自身稳定性造成不利影响，与此同时，若在手术后假体出现松动现象会提升手术失败率。也有学者研究后表明，若患者伴有感染也会出现结构性骨缺损，在一定程度上会使骨水泥结合强度和骨界面进行降低，致使假体稳定性出现异常，从而对手术效果造成严重影响。据大量资料显示：若髋关节假体置换失败，而后对其进行翻修，使用的骨水泥假体可以再次利用，同初次关节置换比较，骨界面和骨水泥的结合强度比例较高，比例可达20%以上[8]。因此，在翻修时临床多选择生物型假体，这样不仅骨髓腔部分骨缺损情况进行避免，骨皮质变薄问题也会得以解决。有学者研究后指出，髋关节置换术后进行一期翻修需注意以下：在手术期间需确保精准度的定位，在将植入物进行安放时需确保髋臼和髋臼角处于适宜的角度，股骨头假体和颈干角也需控制在适宜范围。在实施后方入路操作时，需将臀中肌切除操作适当减少，并对肌肉进行外旋使其处于断离状态，重建时需确保牢固，从而使脱位发生率降低。在翻修过程中，若患者的臀中肌相对松弛，可予以患者防脱位臼杯，合理选择假体的颈长。endprint

3.3冲洗

对于创面的冲洗，可使用高压水枪配合妥布霉素、去甲万古霉素盐水、双氧水、生理盐水进行冲洗，冲洗后使用碘伏原液，也有学者加用甲硝唑提高抗菌疗效。待完成冲洗操作后需对敷料及时更换，使用的器械需进行消毒。有学者研究后指出，一期翻修手术期间予以强力碘可以时感染治愈率进行明显提升。

3.4抗生素骨水泥

抗生素骨水泥在使用的目的是局部达到有效达到治疗浓度，抑制细菌生物膜的生成。有學者指出抗生素骨水泥于在局部达到的药物浓度是静脉注射浓度的4～5倍，关节引流液中抗生素浓度达到54 mg/L。抗生素骨水泥可以清除残留病原菌，同时可以避免大剂量静脉注射抗菌药物的副作用。有学者对54例侵犯关节假体患者病原菌进行培养，通过药敏试验证实大部分细菌为阳性球菌。骨水泥中抗菌药物可以选择妥布、庆大、万古霉素等，而且剂型需选择粉剂，以提高渗透率[9]。还有学者建议若行一期翻修，妥布霉素、庆大霉素和万古霉素常被使用，的比例为 1～2 g 粉末与 40 g 骨水泥混合[10]。

3.5骨缺损的重建

植骨重建适用于骨缺损严重者。异体骨植骨重建优点为：恢复骨量，纠正下肢长短畸形，促进肢体功能恢复。髋臼变薄后，可用自体骨行植骨重建。也有学者选择抗生素骨水泥作为填充物，好处有几点：①具有抗感染作用，降低再次感染几率；②强度高，可达到与植骨一样的效果，花费少[11]。有学者报道，40例THA后延迟感染患者一期骨缺损的重建患者进行随访4～48个月，40例患者感染无复发，感染清除率达100%，关节功能评分由26分提高至83分。有学者报道一期再置换使用带抗生素骨水泥假体的成功率达86%，而未使用者成功率仅为62%。

3.6规范抗感染治疗

调整患者基础情况，术前抽液，行细菌培养及药敏，进行抗菌药物治疗1～2 w，等血常规、CRP、ESR、体温等指标好转后，再行手术。术后放置引流管备术后冲洗，持续广谱抗生素静脉滴注。还有学者指出抗菌药物治疗对预防髋关节置换术后感染有重要意义，要从以下几个方面着手：①术前：消灭全身及局部的感染灶，术前预防性使用抗生素；②术中：减少参观人数人员流动，切口使用皮肤贴膜，戴双手套，注意无菌操作，减少手术时间，加强局部软组织保护，防过度牵拉损伤，给予通畅双引流；③术后：常规使用抗生素，减少和预防并发症的发生，加强营养支持。

4 临床疗效

有学者对60例关节置换术后感染一期翻修者进行随访4年，关节评分40～55分，明显高于术前评分，近3例患者出现感染复发，成功率达到95%（57/60），优良率达到91.7%（55/60）[12]。还有学者对80例全髋置换术后感染性松动患者进行进行一期翻修术和二期翻修术。二期翻修治疗时间长，费用较高，并发症多，而且患者需要接受二次手术，会增加患者心理负担。而且在两次手术间期会增加植入物断裂、关节脱位、骨折的几率。而一期手术可以避免上述并发症。还有学者对49 例患者行假体取出后彻底清创，抗生素骨水泥人工髋关节一期翻修，翻修术后随访平均 29 个月，全部治愈，未出现感染复发征象，Harris 髋关节评分从术前平均 36.9 分，提高到最后随访时的平均 85.8 分[13]。在关节置管术后较易出现的并发症为假体周围感染，一旦不能及时处理会提升残疾发生率。

5 结论

就关节置换术感染翻修患者而言，临床需对其适应症和禁忌征进行充分了解，同二期翻修相比较一期翻修具有多种优势。该方法不仅可以使二期翻修风险得以避免，同时可以将降低并发症发生率，以此同时，一期翻修可以使伤口并发症发生率进行降低，时血栓栓塞发生率得以明显减少，缩短术后恢复用时可以使患者减轻痛苦，从而时其经济压力得以明显减轻。在对一期翻修治疗方法进行选择时，需对患者的感染实际情况进行充分掌握，而后对患者的病原菌耐药性、细菌培养结果进行了解，在此期间还需对患者的自身实际情况和病变位置进行掌握，其自身骨缺损实际情况也需熟知。在关节置换术后感染中，一期翻修绝对禁忌征不仅仅为窦道，还包括其它相关因素[14]。因此，需翻修时需对适应症和禁忌征进行掌握，而后结合患者的实际情况对抗菌药物的合理性予以选择，与此同时，还需将术前准备工作和清创工作做好，抗生素骨水泥需合理选择，假体需合理固定。除此之外，患者完成手术后，主治医师需及时处理，并去其它科室相结合工作协作，从而使成功率进行提升[15]。

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编辑/钱洪飞endprint