关注慢性肾脏病

文/严玉澄（上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏内科） 编辑/丙丁

关注慢性肾脏病

文/严玉澄（上海交通大学医学院附属仁济医院肾脏内科） 编辑/丙丁

一、什么是慢性肾脏病？

在临床上，慢性肾脏病的诊断标准有以下两个：（1）肾损害的时间超过3个月，伴或不伴有肾小球滤过率的下降；（2）肾小球滤过率＜60ml/min超过3个月。

所谓肾损害，指肾脏的结构和功能发生异常。结构上的异常可以表现为形态学，病理学或者影像学的异常。其中形态学或病理学信息主要通过肾超声来获得，病理学异常则主要通过肾穿刺活检获得肾组织，然后在显微镜下进行观察。另外，尿检异常，也就是发现血尿、蛋白尿、管型等，也提示肾结构受到损害；肾功能异常，提示肾脏结构损害到了不可代偿的地步，无法正常排出人体代谢产物。肾小球滤过率是临床用于评价肾功能的指标。

二、肾病的主要症状有哪些？

肾脏具有一定的储备能力，具有很大的伸缩性，即使其功能降低一半，也表现不出自觉症状。因此，我们不能认为没有自觉症状就可以对肾病放松警惕，这是极其危险的。如果在健康体检、诊断时怀疑是肾病，即使没有自觉症状，接受医生的诊断和指导也是很重要的。常见症状举例如下。

1.尿量异常。一般健康的成人，一天排泄1000～2000毫升的尿液。一天的尿量少于400毫升称为少尿或无尿，常出现于急性肾炎、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭的终末期。

相反，一天的尿量增加到2500～3000毫升以上称为多尿，常出现于尿崩症、糖尿病、急性肾功能衰竭的多尿期等病症中。若夜尿量超过白天尿量或夜间尿量持续超过750毫升，称为夜尿增多，尿比重常低于1.018，多为肾脏浓缩功能的减退的表现。

2.排尿异常。尿意频而尿量不多称为尿频，一有尿意即尿急难忍称为尿急，排尿时伴有下腹部或会阴部疼痛称为尿痛，此三者称为尿路刺激征，多见于尿路感染，少见于实质性肾病。

3.血尿。血尿分两种情况：外观直接可以看到，呈现红或黑褐色的血尿称为肉眼血尿；用离心分离器使尿中的细胞等固体成分沉淀，在显微镜下看到红细胞异常增多，一般每高倍镜视野红细胞超过3个即称为镜下血尿。血尿常出现在肾病中。同时也可能出现在输尿管、膀胱、尿道等部位疾病中，充分检查，查明原因很重要。

4.蛋白尿。一天的尿蛋白量持续超过150毫克称为蛋白尿。若一天的尿蛋白超过3.5克则称为大量蛋白尿。蛋白尿主要由肾小球滤出或肾小管分泌，并非所有的蛋白尿一定是病，要注意将“假性蛋白尿”与“生理性蛋白尿”相区别。

5.浮肿。当由于肾病的原因，而使尿量减少，或因高浓度的蛋白尿使血液的蛋白浓度降低时，水分潴留在体内，会造成下肢、眼皮浮肿，甚至会出现胸腔积水、腹水、心脏扩大。

但是，浮肿的原因不只是因为肾病，心脏、肝脏、内分泌等系统疾病也会出现浮肿，因此必须充分查明病因采取措施。

6.高血压。高龄老年人的血压，最高血压（收缩压）超过160毫米汞柱、最低血压（舒张压）超过95毫米汞柱为高血压，年轻人达到140/90毫米汞柱以上为高血压。

由于肾病的原因造成血压升高称为肾性高血压。应该注意的是血压升高要及时治疗，特别是由于肾病或心脏病等原因无法判断的高血压（原发性高血压），如长时间搁置会引起肾硬化。

7.肾功能不全、肾功能衰竭、尿毒症。人体内的蛋白质经过代谢后，含有尿素、肌酐等氮素的最终代谢物，从肾脏排泄到尿中。由于肾脏有很强的储备能力，当肾脏功能下降，但仍达到正常功能的50%以上，可以没有不适的症状，这称为肾功能不全代偿期。

如果肾脏功能低于正常的50%，若不限制饮食中的蛋白质，则大量氮的代谢产物就会存留在血液中，引起氮质血症。这种情况出现，称为肾功能不全失代偿期，会出现食欲不振、上腹饱胀等轻度胃部不适和轻度贫血等症状。

如果肾功能降到正常的5%～30%，即使限制蛋白质的摄取，也会出现氮质血症，会出现尿量异常、浮肿、高血压、低钠血症、高钾血症、高磷血症、酸中毒、贫血等症状，也就是肾功能衰竭期或尿毒症期。

如果肾功能低于正常的5%以下，有害的废物在体内大量存留，引起全身的，难治性的、严重的各系统症状，这称为尿毒症晚期或终末期，须依赖肾替代治疗才能维持生命。由于慢性肾功能衰竭的病程是渐进性的，故很多患者往往到第三阶段才发现，因而延误治疗。

三、哪些人容易发生慢性肾脏病？

1.糖尿病患者：随着糖尿病发病率的增加，其中20%～40%的糖尿病患者有发生糖尿病肾病的可能，因此适当运动，控制血糖，定期检查尿白蛋白排泄率，尽早发现尽早干预很重要。

2.高血压人群：长期高血压容易造成肾内高压和血管硬化，进而导致肾缺血，硬化等，随之出现蛋白尿，夜尿增多，肾功能减退。

3.老年人：老年人身体机能减退，尤其伴有心血管疾病和肾脏病家族史的老年人更容易得慢性肾脏病，所以老年人尤其应该警惕肾动脉硬化带来的肾损害。

4.代谢性疾病患者：高脂血症，高尿酸血症等。

5.各种感染性疾病患者：结核，肝炎等。

6.自身免疫性疾病患者。

7.滥用药物或不规范用药者。

8.肾脏病家族史。

9.泌尿系统炎症，尿路梗阻反复发作者。

对于这些高危患者，应定期进行体检，包括尿液、肾功能和肾脏超声检查。

四、平时怎样预防和早期发现肾病？

肾病之所以可怕，在于早期没有明显症状或有轻微症状，导致多数患者求医时，肾功能已明显减退，须靠肾替代治疗维持生命。因此，平时如何预防和早期发现病变，便显得异常重要。

1.首先要从引起肾损伤的危险因素着手。要尽量避免各类危险因素对肾脏的影响，高血压、糖尿病、不良饮食习惯、肾毒性药物等均可造成肾损伤。

2.第二要重视尿液细微的改变。尤其是发现无症状性的蛋白尿、血尿要及时就诊，切勿认为自己没有不舒服，加之工作忙而忽视这种情况，如不及时就医可能会延误病情。

3.第三要定期健康体检。四五十岁以上的中老年人最好每年体检一次，详细的尿液检查有助于早期诊断肾病，有条件的再加以血液生化和超声波检查，则大部分的肾功能衰竭患者都可及早发现。

五、慢性肾脏病患者如何摄入热量和蛋白质？

不管是何种肾病，每日必需保证充足的热量。热量摄取为每天每公斤体重30～35千卡，以维持理想的体重为原则。若热量摄取不足，会引起身体组织蛋白质代谢的分解，增加含氮废物的产生。应以复合碳水化合物为主的糖类和植物油为主的单不饱和脂肪酸构成热量的主要来源，糖类和脂肪最好与富含蛋白质的食品一起摄入。不同的肾病，饮食控制内容又略有差异。

1.急性肾功能衰竭。初期，若尿少、尿素氮明显潴留时，应严格限制蛋白质的摄取，并尽量摄取高生物效价蛋白质，如牛奶、鸡蛋等，每日约20～30克。所谓高生物效价，指的是必需氨基酸含量高的蛋白质，通常为动物性蛋白质。病情好转后，可逐步增加至每日每千克体重1克。

2.肾病综合征患者。因为排出大量蛋白尿，在低蛋白血症的情况下，身体内胶体渗透压明显下降，水肿不易消除，因此，若未发生肾功能衰退，可摄取与正常人同量的蛋白质。

3.慢性肾功能衰竭患者。建议每日应给予0.6～0.8克/千克体重的蛋白质，且2/3必须为高生物效价蛋白质。