重视急性心肌梗死

文/沈珑（上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主治医师） 编辑/丙丁

重视急性心肌梗死

文/沈珑（上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主治医师） 编辑/丙丁

近日来气温明显下降，各大医院急诊室人满为患，来院患者中相当部分是突发冠心病、急性心肌梗死。那究竟什么是冠心病？心肌梗死是如何发生的？发生了心梗该怎么办？如何预防心梗？

首先让我们先来了解一下什么是冠心病？冠心病的全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，病变基础是心脏惟一的营养动脉——冠状动脉发生了粥样硬化，导致动脉管腔狭窄甚至闭塞，使心脏工作时得不到充足血供。如果冠脉狭窄明显，会出现心绞痛；若冠脉完全闭塞，就会导致心肌梗死甚至心脏性猝死。

什么是动脉粥样硬化呢？通俗点讲，就是随着年龄的增加，血脂成分在血管壁上不断沉积，形成斑块。粥样硬化斑块分为不稳定性斑块和稳定性斑块。不稳定性冠脉斑块与急性心肌梗死密切相关。

不稳定冠状动脉粥样斑块又是怎样导致急性心肌梗死呢？为什么中青年也会发生心梗？很多人以为冠心病是老年人才会得的慢性病，其实冠状动脉粥样硬化进程始于30余岁。中青年患者的冠状动脉粥样斑块体积或许不大，冠脉狭窄并不严重，因此平日里无特别不适。但冠状动脉粥样斑块可能在某些应激条件下突然变得不稳定甚至破裂，破溃流出的血脂成分是强烈的促血栓凝集因子，在数分钟内引起冠脉内急性血栓形成，血栓导致了冠状动脉不完全性或完全性闭塞，引起急性心肌梗死或猝死。而且中青年没有良好的冠状动脉侧支循环保护机能，发生心梗时较老人症状更凶险。“上午还好好的，下午居然被通知病危了”，这是人们对中青年发生心肌梗死震惊与不解的地方。

当出现胸痛时，应该做什么检查呢？选择方法很多，最常用的就是静息状态下的心电图。许多患者不理解，“不是刚做过心电图吗，怎么一会又要做了？”因为心绞痛、心肌梗死是个动态演变的过程，十分钟前与十分钟后或许就不一样了，适当做重复心电图及生化检查有时候是必要的。除了静息心电图，还可以进行运动心电图、心脏超声、心脏核磁共振、冠状动脉CT、冠状动脉造影等检查。其中冠状动脉造影加支架术是冠心病诊断及治疗的重要手段。但是不少患者对其有恐惧感，在病情恶化的时候仍然拒绝介入检查及手术，从而耽误了大好的治疗时机，以致终生遗憾。的确，在冠状动脉窄于正常水平70%的稳定性冠心病患者中，50%的患者可以通过服药控制病情；但在不稳定性冠心病患者中，97%的病例需要尽早通过冠状动脉介入手术才能获得良好预后。一旦冠心病患者的胸闷胸痛症状加剧，持续时间延长，就意味着冠状动脉粥样硬化斑块变得极不稳定，倘若这个时候继续排斥介入检查，抱着侥幸心理，就是对自己的生命和健康不负责任。

一旦发生急性心肌梗死该怎么办？正如我们前面谈到的，是急性血栓闭塞了冠状动脉，需要进行药物溶栓或冠状动脉介入手术，尽快开通闭塞的冠状动脉，争取时间就是挽救生命。然而在临床实践中，许多患者及家属对溶栓治疗或急诊手术充满顾虑，犹豫不决，对急性心肌梗死的危险性认识不足，白白耽误了抢救的黄金时间。

有研究显示，危险因素的控制对减少冠心病死亡的贡献最大。因此为了预防心肌梗死的发生，患者需要在日常生活中注意以下危险因素。

1.高血压。高血压可促进冠状动脉粥样硬化的形成，另外当血压急骤升高，可能使粥样斑块破裂，形成血栓，堵塞冠脉。美国马萨诸塞州的一项心脏研究结果表明，随着血压增高，心脏性猝死的发生率也增高，这与收缩压和舒张压升高的水平有关。因此高血压患者必须将血压控制在合理范围，严格监测血压。然而临床实践中，许多高血压患者没有晨起服药的习惯，没有早晨勤测血压的习惯，看门诊当天不服降压药，甚至不控制每天摄盐量。这些错误做法都不利于血压的良好控制。

2.血脂异常。前文我们了解到血脂异常促进了动脉粥样硬化，血脂在冠心病及不稳定斑块的发生发展中起到关键的作用，因此绝大多数的冠心病患者，特别是心肌梗死患者都需要服用降脂药物（如他汀）。有患者质疑自己的血脂水平在化验单正常参考值以内，为什么还要服用降脂药物？此时我们不是单纯的“降脂”，而是“调脂”，将患者的血脂调整到适合他的水平。冠心病患者的血脂水平与健康人群是不一样的，因此我们不能只看血脂化验单上的正常参考值，应该咨询医生，了解适合自己的血脂水平。举个例子：健康人群的低密度脂蛋白胆固醇＜4.14mmol/L即可，而心肌梗死患者的低密度脂蛋白胆固醇＜2.07mmol/L才合适。

3.血糖升高。糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者中每10人有8人死于心血管问题。对于糖尿病，早期诊断、早期治疗尤为重要。相当一部分糖尿病/糖尿病前期的患者，空腹血糖正常，餐后2小时血糖增高，他们的血糖升高非常隐蔽，因此我们不能只关注空腹血糖，而忽视餐后2小时血糖的检测。

4.吸烟。较多的研究表明，吸烟是心脏性猝死的高危因素。吸烟者的冠心病死亡率较不吸烟者增高3.5倍，戒烟1年可使冠心病危险降低50%。因此戒烟是一个非常实用有效的预防冠心病的方法。

另外，肥胖、缺乏运动、精神过度紧张等也都会增加冠心病发生的风险，我们在日常生活中应注意纠正。

综上所述，我们知道急性心肌梗死并非老年人所特有；不稳定的冠状动脉斑块破裂、急性血栓形成是引起心梗的原因；一旦血栓阻塞了冠脉，要用溶栓或血管介入手术尽快疏通冠脉，时间就是生命，切不可犹豫不决，白白浪费抢救的黄金时间。日常生活中，我们应该未雨绸缪，重视冠心病的危险因素，有则改之，无则加勉。戒烟、降压、调脂、限盐，莫以善小而不为，改变越多，获益越多。