补肾活血法在膝骨关节炎治疗中的应用

王晓雨+韩文朝

【摘 要】 以整体观念为指导，将肾虚作为膝骨关节炎的基本病机，血瘀作为发病的关键病机，外感风寒湿作为诱因，以通络壮骨方加减治疗，并论述补肾活血法在膝骨关节炎治疗中的应用体会。

【关键词】 骨关节炎，膝；补肾活血法；肾虚；血瘀

膝骨关节炎（knee ostoearthritis，KOA）是以退行性病理改变为基础，以关节软骨变性和丢失及关节边缘和软骨下骨质再生为特征的慢性退行性疾病[1]，好发于中老年人，又称为退行性膝关节炎、老年膝等，是骨科常见病、多发病，属中医学“痹病”“骨痹”“鹤膝风”等范畴[2]。KOA是我国导致老年人残疾的普遍因素，并有年轻化的趋势，严重影响患者日常工作及生活，已成为社会急需解决的疾病之一[3]。

古今大多医家都认为KOA是在肝肾亏虚条件下，由于风寒湿邪或外力损伤，致气血瘀滞，日久经脉痹阻而发病，以本虚标实、虚实夹杂为主要特点。临床主要表现为双膝关节肿痛、僵硬、弹响、骨质增生及不同程度的功能受限，活动时疼痛加重，尤其是上下楼梯，严重者关节畸形，甚至残疾。本文将肾虚作为本病的基本病机，血瘀作为发病的关键病机，外感淫邪作为诱因，方选通络壮骨方加减以补肾活血，兼顾祛风散寒除湿、通络止痛，控制疾病进展，改善或恢复关节功能，提高生活质量，取得很好的疗效，现分析如下。

1 肾虚是发病的基本病机

《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嗜欲不节，伤于肾也，……则邪气妄入。”[4]明确指出肾虚是KOA发病的基础。肾为五脏阴阳之本，人体生命之本源，主藏精，主骨生髓，《素问·阴阳应象大论》云：“肾生骨髓……在体为骨。”《医精经义》中所言：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所主也；髓者，肾精所生，精足则髓足，髓足者则骨强。”都阐明骨病及肾，肾病及骨，骨依赖于肾精充盈才能坚固有力。若肾气衰减，肾精亏损，不能充养骨髓，可致骨髓空虚失养发为骨病。又因肝肾同源，生理上相互为用，相互滋养，病理上相互损耗，相互影响，《素问·上古天真论》提到：“丈夫……七八肝气衰，筋不能动。”[5]指出筋依赖肝血濡养才能运动灵活有力。人到中年以后，肾元亏虚，肝血日渐衰惫，筋骨失养可导致筋络瘀滞，双膝关节麻木僵硬、屈伸不利等症状。故肝肾亏虚是KOA发病的基本病机，且患者的发病年龄与本病的发病率呈正相关。

2 血瘀是发病的关键病机

王清任《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”[6]《杂病源流隙烛》曰：“痹者，闭也。三气杂至，壅敝经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”指出元气亏虚易导致血瘀，且血瘀是KOA重要的病机环节之一。风寒湿邪与气血津液相搏结，气血循行失健，脉道不充，血行缓慢亦可致瘀，虚实夹杂，循环叠加，终致本病缠绵难愈。血瘀是本病的关键病机，经脉痹阻，不通则痛，不荣则痛，表现为关节功能失健，肿胀变形。故在补肾的基础上，应用有效的活血化瘀、通络止痛药物，扶助正气，祛除邪气至关重要。

3 外感淫邪为诱因

《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，其风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹。”[5]《张氏医通》载：“膝为筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿侵袭。”[7]正是对外邪侵袭筋肉、关节而引起的痹痛甚至变形原因的概括，并强调了外邪为本病的诱因。如果外邪长期未被清除，侵袭筋骨、关节，瘀血、痰浊停滞，导致经络壅塞，筋骨失养，关节变形，不得屈伸。总而言之，膝痹的发病机制主要是在肾虚的基础上，卫表防御功能下降，易被风寒湿邪外侵，久而成痹。

4 补肾活血法在KOA治疗中的应用

《黄帝内经》曰：“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流。”[8]对KOA的病因病机及治疗预后做出了详细的论述。现代医家认为，本病的发病机制在于原发的肾虚和继发的血瘀[9]，因肝肾亏虚，筋骨失养，加之外邪侵襲，血行缓慢，产生瘀血，痹阻筋骨，瘀血进一步又阻碍气血生新，加重体虚，如此恶性循环，造成膝关节畸形和功能障碍，属本虚标实，虚实夹杂。故补肾活血法是治疗KOA的一个重要原则。

4.1 补益肝肾法 《证治准绳》曰：“有风，有寒，有闪挫，有瘀血，有痰积，皆实也，肾虚其本也。”KOA的发病本源是肾精亏虚，骨髓化源不足。本病患者多有慢性劳损史，且年高体胖，肝肾渐已亏虚，肾阳蒸化不足，水湿内停，痰湿阻滞，气血运行不畅，肾精肝血无以补充，加重肝肾亏虚。治疗上应辨证用药，以补益肝肾为主，通络壮骨方中牛膝、骨碎补、生地黄补益肝肾、强筋坚骨、利关节，木瓜舒筋通络，肉桂温阳通脉，黄芪益气生血，当归、川芎通过养血以滋补肝肾。

现代药理研究表明，补益肝肾药物可以防止自由基过量[10]，调节内分泌水平[11]，促进软骨抗凋亡基因的表达，抑制软骨促凋亡基因的表达，达到抑制软骨细胞凋亡，促进软骨细胞增殖的目的[12]。

4.2 活血化瘀法 王清任曰：“痛久必有瘀血。”KOA患者多兼血瘀，凡有瘀者，莫不壅塞气道，津液输布失常，痹阻经络，不通则痛，引发双膝关节肿痛拘挛、屈伸不利[13]。后期关节畸形，拘挛强直的患者，主要是由于瘀血作祟，故治疗上补益肝肾的同时，必须兼顾瘀血，使脉络调和，血运通畅。通络壮骨方中当归尾、川芎、丹参、土鳖虫、木瓜活血化瘀，通络止痛。虫类药性善走窜，如土鳖虫具有破血逐瘀、续筋接骨之功效，引诸药通达筋骨经脉，搜剔经络之瘀血邪毒，使“血无凝者，气可流通”[14]，治疗僵挛肿痛效果尤佳。

现代药理研究表明，当某些因素引起骨内静脉回流不畅或发生阻塞时，或关节内压明显上升时，均可引起骨内压持续升高，此时骨内动静脉压力差变小，骨内毛细血管血流处于瘀滞状态，影响骨组织的血液供应，导致关节软骨发生退行性病变[15]。活血化瘀药能改善微循环，降低骨内压，增快软骨的新陈代谢和炎性物质吸收，促进软骨修复、延缓软骨退变[16]。endprint

5 病案举例

患者，女，54岁，2016年1月7日初诊。患者4年前因农事劳作后出现双膝关节疼痛，无肿胀，劳累及天气骤变时加重，休息后可缓解，昼轻夜重，未经系统治疗。5 d前登山后出现右膝关节疼痛肿胀，活动受限，纳眠可，二便调，经闭6年余，面色暗，颧红多见瘀斑，鼻准缺少光泽，口唇色暗。舌体瘦舌质暗，苔薄白，脉沉涩无力。于当地医院查双膝关节X线示：双膝关节退行性改变。中医诊断：膝痹，辨证为肾虚血瘀。治宜补肾活血、通络止痛，给予通络壮骨方加减，方药组成：黄芪60 g、当归尾12 g、丹参30 g、怀牛膝30 g、骨碎补20 g、生地黄10 g、川芎10 g、宣木瓜10 g、土鳖虫30 g、肉桂（研磨冲服）3 g。14剂，水煎服，每日1剂。

2016年1月21日二诊，患者双膝关节疼痛大减，能自行上下楼梯，面色、鼻准色泽好转。舌暗红，苔薄白，脉沉。上方加杜仲、续断、桑寄生各15 g，继服20余剂调治2个月余，症状大为改善，门诊长期随诊。

按语：患者为中年女性，天癸已绝，肝肾渐亏，不能濡养筋骨关节，加之外感风寒湿之邪，痹阻经络，瘀血内停，不通则痛，故双膝关节疼痛。骨痹日久，气血亏虚营运无力，瘀则更甚，故舌暗，脉沉涩无力。初诊以补肾活血、祛风除湿、通络止痛为法，予通络壮骨方。选用丹参、当归尾、川芎、土鳖虫活血化瘀，配以黄芪甘温益气行血；骨碎补活血续伤，补肾强骨；生地黄甘凉质润，合当归尾既能养血润燥、祛瘀生新，又可滋肾补肾，共治久病血瘀、肝肾亏虚等证；牛膝有补肝肾、强筋骨、祛瘀血、通血脉、引瘀血下行的作用，是治疗KOA的引经要药；木瓜祛湿利痹通络，具有平肝舒筋、和胃化湿的作用；肉桂甘热而益火消阴，能温经通络、温补肾阳。复诊则加强补益肝肾功效，共奏补肾活血、壮骨生新之功。

6 小 结

随着人类预期寿命的延长和人口结构的改变，KOA已成为严重的公共健康问题，补肾活血法对治疗KOA有较好疗效，临床长期运用通络壮骨方，安全有效且无明显不良反应。此外，还应该注重患者的生活调护，除保暖防潮外，应适当休息，减少膝关节负重，上下楼梯应扶楼梯扶手，用手支撑扶手以减少关节软骨所承受的压力等[18]。

7 参考文献

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