麻醉深度对老年术后谵妄影响

齐孟娜，吕国义

麻醉深度对老年术后谵妄影响

齐孟娜1，吕国义2

目的:观察不同麻醉深度对老年全麻术后谵妄（POD）的影响。方法：选择期行开腹胆囊切除术高龄患者120例，随机分为静脉麻醉组（A组）和吸入麻醉组（B组），依BIS值40～49分为A1及B1组、BIS值50～59分为A2及B2组，每组各30例。比较4组一般情况、简易精神状态量表（MMSE）评分、POD发生率以及血清神经元特异性烯醇化酶（NSE）和星形胶质源性蛋白（S100β）浓度。结果：A1、A2两组个组一般资料及术后疼痛评分均无统计学差异（P＞0.05）。A1组术后3 d MMSE评分为24.1,术后5 d为25.2；A2组术后3 d MMSE评分为26.9,术后5 d为27.1，两组与术前比较均明显降低（P＜0.05），A1组明显低于A2组（P＜0.05）。A1组术后7 d内POD发生率为20%，明显高于A2组（0）（P＜0.05）；A1及A2组T1～3时刻血清NSE和S100β浓度均较T0时刻升高（P＜0.05）；A1组T1～3时刻血清NSE、S100β浓度高于A2组（P＜0.05）。B组一般情况、MMSE评分、POD发生率及血清NSE和S100β浓度变化与A组相似。结论：全身麻醉时保持BIS值在50～59可使高龄患者POD发生率降低，静脉全身麻醉和吸入全身麻醉之间结果相似。

麻醉深度；术后谵妄；七氟烷；丙泊酚；老年

术后谵妄（postoperative delirium，POD）是指在全身麻醉后数天内发生的意识状态、认知功能、定向力、逻辑思维能力、记忆力以及睡眠状况等方面的功能紊乱表现[1]，以老年患者多发，时间为术后24～72 h[2]。其机制目前认为与大脑神经元细胞损伤有关，但是否与麻醉深度有关尚缺乏研究。2016年1月—2016年9月，我们采用随机对照的前瞻性研究方法，选取我院（天津医科大学总医院滨海医院）择期胆囊切除术患者120例进行了对比分析，报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象本组共120例，按照随机数字法分为静脉麻醉组（A组）和吸入麻醉（B组），再依BIS值40～49组分为A1及B1组、BIS值50～59组分为A2及B2组各30例。经医院伦理委员会同意，患者及其家属均签署书面同意书。

纳入标准：性别不限；年龄65～75岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级；无严重听力、视觉和运动障碍。入院前半年内未服用精神类药物史；中学及以上文化水平，能正确理解简易精神状态量表(the Mini-Mental State Examination,MMSE）的内容；MMSE评分≥27分。

排除标准：MMSE评分＜27分；有严重高血压及心脏病变、长期酗酒、中枢神经系统疾病、服用镇静剂及抗抑郁药物者、严重器官功能障碍、不能或不愿意完成神经功能障碍测试者。

1.2 麻醉诱导术前1 d访视，由家属协助完成MMSE评分。均不给予术前用药。术前禁食12 h，禁水4 h。连接多功能监护仪（agilent anesthesia CMS，太空实验室，美国）监测心电图（ECG）、桡动脉有创动脉压（IBP）和脉搏-血氧饱和度（SpO2），使用22 G留置针开放上肢静脉通路。在诱导前10 min抽取静脉血5 mL，用于神经特异性烯醇化酶（NSE）和S100β蛋白浓度测定，使用抗凝管在4℃条件下保存。将电极贴片贴至患者额颞部，连接双频谱脑电图(bispectralindex,BIS)监测仪，连续监测BIS值。

均采用静脉快诱导，纯氧6 L/min面罩去氮3 min。静注依托咪酯（批号H20020511，恩华药业股份有限公司）0.3 mg/kg，枸橼酸芬太尼（批号1151103，中国国药有限公司）3 μg/kg，顺式阿曲库铵（批号15051118，恒瑞医药股份有限公司）0.4 mg/kg。待肌松满意，在可视喉镜引导下行气管内插管。听诊双肺呼吸音无误，连接麻醉机（Dräger Zeus，德国），以容量控制通气（VCV/IPPV）模式行机械通气，氧流量2.0 L/min，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12 bpm，吸呼比(I∶E)为1∶2。连续监测呼气末二氧化碳（PetCO2），维持于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。监测BIS值，保持麻醉深度在设定数值。

1.3 麻醉维持(1)A组以丙泊酚（批号GT279，阿斯利康，美国）、瑞芬太尼（批号6151206，宜昌人福药业有限公司）静脉维持麻醉，以顺式阿曲库铵（批号15051118，江苏恒瑞有限公司）维持肌松。(2)B组吸入七氟烷（江苏恒瑞有限公司）、静注瑞芬太尼（批号6151206，宜昌人福药业有限公司）维持麻醉，术中分次静注顺式阿曲库铵（批号15051118，江苏恒瑞有限公司）维持肌松。A1和A2组设定之麻醉深度分别为BIS值40～49、50～59，B组B1和B2之BIS值设定同A组。术中血压高于目标值，给予乌拉地尔（批号XB0527，Takeda GmbH）5 mg/次降压。血压偏低或心律≤50 bpm，给予麻黄碱（批号150504-2，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）10 mg/次，或静注阿托品（批号1505271，天津金耀药业有限公司）0.3 mg/次。根据肌松监测仪的TOF比值情况追加顺式阿曲库铵5 mg/次。各组均在缝皮结束时停用麻醉药物。术后均给予PCIA（舒芬太尼1.3 μg/kg、100 mL生理盐水）。对术中用药无法到达预定分组BIS范围者，排除观察。

1.4 观察指标（1）一般情况：记录各组性别、年龄、体重指数、受教育程度等相关数据；记录麻醉时间、手术时间、术中失血量及补液量等相关数据。（2）MMSE评分：分别于术前24 h，术后3 d和5 d行MMSE评分。评分由不知分组情况的资深心理学医师执行，比较不同时间MMSE的变化。（3）谵妄评分：根据中文修订版谵妄评分（CAM-CR）在术后7 d内进行测定，每天进行2次，记录术后7 d内各组谵妄的发生例数，计算发生率。（4）Price-Henry疼痛评分：记录手术后24 h、48 h和72 h的疼痛评分。评价标准：0分咳嗽时无痛；1分咳嗽时疼痛；2分深呼吸时疼痛；3分静息时疼痛但较轻微可以忍受；4分静息时难以忍受的疼痛。（5）神经特异性烯醇化酶（NSE）和S100β蛋白浓度的测定：诱导前10 min（T0）、术后24 h（T1）、3 d（T2）、5 d（T3）取静脉血进行NSE和S100β蛋白浓度测定。血液标本采用抗凝管4℃低温保存，于24 h内离心（1000 r×10 min），取上清液-20℃冻存。分别采用放射免疫分析和酶联免疫吸附实验法（ELISA）统一测定NSE和S100β蛋白浓度。ELISA试剂盒由天津九鼎生物医学技术有限公司提供。

1.5 统计学分析统计学分析采用SPSS19.0软件，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，比较采用方差分析；计数资料发生率用（n，%）表示，比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况120例均顺利完成麻醉手术，无入ICU及死亡者。A组与B组的两亚组间性别、年龄、体重指数、麻醉时间、手术时间、失血量及补液量比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 120例患者一般资料及手术情况各指标比较（n，±s）

表1 120例患者一般资料及手术情况各指标比较（n，±s）

组别A1组A2组B1组B2组n 30303030性别（男/女）9/1111/910/109/11年龄（岁）68±469±468±469±3体重指数（kg）20±319±420±419±4手术时间（min）138±30145±31139±33138±29麻醉时间（min）159±32165±34161±32163±35失血量（m L）135±23142±28138±35141±36补液量（mL）1870±551900±631850±901890±85

2.2 MMSE评分静脉麻醉组中，与A1组比较，A2组在术后3 d和5 d的MMSE评分较高；与术前24 h相比，2组术后3 d和5 d的MMSE评分均降低（P＜0.05）。吸入麻醉组中，与B1组比较，B2组在术后3 d和5 d的MMSE评分较高；与术前24 h相比，2组术后3 d和5 d的MMSE评分均降低（P＜0.05）。A1组与B1组比较，术前24 h、术后3 d以及术后5 d MMSE评分无明显差异（P＞0.05）。A2组与B2组比较，术前24 h、术后3 d以及术后5 d MMSE评分无明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 120例患者手术前后MMSE评分比较（±s）

表2 120例患者手术前后MMSE评分比较（±s）

注：A组内与A1组比较，aP＜0.05；与术前24 h比较，bP＜0.05; B组内与B1组比较，cP＜0.05

组别亚组A组A1 A2 B组B1 B2 n 30303030术前24 h 28.2±0.828.2±0.728.3±0.928.3±0.7术后3 d 24.1±0.9b 26.9±1.0a、b 23.8±0.8b 26.8±0.9b、c 5 d 25.2±0.8b 27.1±1.1a、b 25.3±0.6b 27.2±1.0b、c

2.3 谵妄评分静脉麻醉组中，与A1组比较，A2组在术后7 d内谵妄的发生率更低（P＜0.05）。吸入麻醉组中，与B1组比较，B2组在术后7 d内谵妄的发生率更低（P＜0.05）。A1组与B1组比较，术后7 d内谵妄的发生率无明显差异（P＞0.05），A2组与B2组比较，术后7 d内谵妄的发生率无明显差异（P＞0.05）。见表3。

表3 120例患者术后谵妄发生情况

2.4 Price-Henry疼痛评分静脉麻醉两亚组、吸入麻醉两亚组在术后24 h、48 h和72 h的疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。A1组与B1组之间、A2组与B2组之间术后24 h、48 h和72 h的疼痛评分无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 120例患者术后Price-Henry疼痛评分比较（±s）

表4 120例患者术后Price-Henry疼痛评分比较（±s）

组别A1组A2组B1组B2组n 3030303024 h 2.33±0.311.74±0.272.42±0.351.64±0.2848 h 2.45±0.321.76±0.242.44±0.321.72±0.2372 h 2.42±0.301.82±0.292.44±0.311.79±0.29

2.5 NSE和S100β的变化静脉麻醉组中，与T0比较，两亚组T1～3时血清NSE和S100β的浓度均增高；与A1组比较，A2组T1～3时血清NSE和S100β的浓度较低（P＜0.05）。吸入麻醉组中，与T0比较，两组T1～3时血清NSE和S100β的浓度均增高；与B1组比较，B2组T1～3时血清NSE和S100β的浓度较低（P＜0.05）。A1组与B1组比较，T0时血清NSE和S100β的浓度无统计学差异，T1～3时血清NSE和S100β的浓度无统计学差异（P＞0.05）。A2组与B2组比较，T0时血清NSE和S100β的浓度无统计学差异，T1～3时血清NSE和S100β的浓度无统计学差异（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

已有研究表明，患者的年龄、手术种类和时间、麻醉时间、术前用药、全身麻醉药物、麻醉深度、术中液体出入量等均与POD发生密切相关[3]。本研究中，静脉全身麻醉两亚组及吸入全身麻醉两亚组患者的年龄、性别构成情况、手术种类、手术及麻醉时间、术中液体出入量无统计学差异，排除了这些风险因素对本文患者POD发生的影响。未使用术前药，又避免了术前药物对POD干扰。同时，本研究通过术后静脉镇痛，静脉全身麻醉两亚组及吸入全身麻醉两亚组患者Price-Henry疼痛评分无差异，避免了疼痛因素对POD的影响。为了避免全身麻醉药物种类不同可能对POD的发生造成的影响，本研究将受试患者分为两组，分别为全静脉麻醉组和吸入麻醉组，从而对不同的全身麻醉药物进行单独研究。所有分组患者均顺利完成测试。

表5 120例患者各时点血清NSE和S100β蛋白浓度比较（±s）

表5 120例患者各时点血清NSE和S100β蛋白浓度比较（±s）

注：A组内与A1组比较，aP＜0.05；与本组T0时比较，bP＜0.05;B组内与B1组比较，cP＜0.05

组别NSE（μg/L）A n T0T1T2T3 B S100β（μg/L）A B亚组A1组A2组B1组B2组A1组A2组B1组B2组30303030303030305.2±1.55.4±1.75.5±1.55.4±1.60.15±0.070.16±0.060.15±0.060.17±0.0815.2±3.5b 13.4±2.2a、b 15.9±2.9b 13.2±3.1b、c 1.44±0.28b 1.18±0.22a、b 1.43±0.29b 1.12±0.19b、c 19.5±4.2b 15.7±3.7a、b 18.9±4.3b 15.6±3.8b、c 1.17±0.13b 0.81±0.09a、b 1.20±0.15b 0.79±0.11b、c 11.4±2.1b 9.2±1.8a、b 11.5±3.5b 9.0±3.1b、c 0.97±0.19b 0.42±0.12a、b 0.99±0.17b 0.41±0.13b、c

BIS值是预防术中知晓的监测指标[4]，满意麻醉状态范围是40～60[5]。本研究中，两组病人的BIS值均控制在40～60范围。谵妄评定法中文修订版（CAM-CR）为半定式评定量表，评价的项目及标准较为详细，在临床中得到广泛的应用，具有较高的可信度[6]。MMSE评分因其评价方法简单，临床可执行度高，适用于高龄患者全身麻醉前后的POD评价[7]。但由于MMSE评分有“练习效应”及“封顶效应”，可造成假阳性和假阴性的结果[8]。本研究采用了MMSE评分及谵妄评分两种量化评分系统评价POD，增加了测验的真实性及严谨性。在本研究中，静脉麻醉组中与A1组比较，A2组在术后3 d和5 d的MMSE评分相对更高、术后7 d内谵妄的发生率更低（P＜0.05）；与术前24 h相比，两组术后3 d和5 d的MMSE评分均降低（P＜0.05）。吸入麻醉组中与B1组比较，B2组在术后3 d和5 d的MMSE评分相对更高、术后7 d内谵妄的发生率较低（P＜0.05）；与术前24 h相比，两组术后3 d和5 d的MMSE评分均降低（P＜0.05）。说明麻醉作用能使老年患者的术后认知功能受到影响，出现POD倾向，而BIS值控制在50～59之间能够降低老年患者POD的发生率。

S100β是一类具有广泛的生物学活性的小分子量EF手型钙结合蛋白，NSE是一种大分子蛋白质，两者在脑损伤时都会出现特异性的增高[9]。有研究表明，其特异性的升高与POD的发生有相关性[10-11]。本研究中，静脉麻醉组中，与T0比较，两亚组T1～3时血清NSE和S100β的浓度均增高（P＜0.05）；与A1组比较，A2组T1～3时血清NSE和S100β的浓度更低（P＜0.05）。吸入麻醉组中，与T0比较，两组T1～3时血清NSE和S100β的浓度均增高（P＜0.05）；与B1组比较，B2组T1～3时血清NSE和S100β的浓度更低（P＜0.05）。这可能与随着BIS值升高，脑电活动增加，脑代谢增加，神经细胞的氧和能量耗竭增加[11-12]；而随着BIS值的降低，全身麻醉药物对神经细胞的毒性开始显现，增加了神经细胞的损伤与凋亡[13]有关。在BIS值为50～59时，既降低了脑代谢，同时最大程度的减少了麻醉药物的神经毒性[14-15]，降低了脑神经元的损伤。

不同的麻醉药物产生POD的发生机制可能不同。本研究发现，丙泊酚和七氟烷在维持相同的麻醉深度时，在高龄患者POD的发生率上没有统计学差异。以上结果表明麻醉深度可能是导致高龄患者POD发生的危险因素。

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Effect and Possible Mechanism Invitation of Anesthetic Depth on Postoperative Delirium in Elderly Pa⁃tients

QI Meng-na,LV Guo-yi Department of Anesthesiology,Binhai Hospital of General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin(300480),China

ObjectiveTo observe the influence of different anesthesia depth on the postoperative delirium (POD)in senile patients under general anesthesia.MethodsA total of 120 senile patients who were sched⁃uled for elective open cholecystectomy were randomized divided into total intravenous anesthesia(TIVA)group (group A)and inhalation anesthesia group(group B).Each of the two groups was further divided into two sub⁃groups according to Bispectral Index(BIS):group A1 and B1 with BIS from 40 to 49 and group A2 and B2 with BIS from 50 to 59.There were 30 patients in each subgroup.The baseline characteristics,mini mental state ex⁃amination(MMSE),incidence of delirium,serum neuron specific enolase(NSE)and astrocyte derived protein (S100β)concentration were recorded.ResultsThe baseline characteristics and postoperative pain showed no significant difference between group A1 and A2(P＞0.05).The scores of MMSE were 24.13 days after surgery and 25.25 days after surgery in group A1,and 26.9 and 27.1 in group A2,respectively.The postoperative MMSE scores in group A1 were significantly lower than that in group A2(P＜0.05).Twenty percent of patients in group A1 had POD which were significantly higher than group A2 in which the POD incidence was 0(P＜0.05).Serum NSES and S100β concentration in group A1 and group A2 increased significantly from T0to T1～3(P＜0.05).Compared to group A2,group A1 had higher serum NSES and S100β concentration at T1～3(P＜0.05).Group B was similar to group A regarding to baseline characteristics,MMSE,incidence of delirium,serum NSE and S100β concentration.ConclusionIt is a better choice to keep BIS from 50 to 59 in lowering POD incidence in senile patients under general anesthesia,either TIVA,or inhalation anesthesia.

Depth of anesthesia;post-operative delirium;sevoflurane;propofol;elderly

R619+.9

A

1007-6948(2017)05-0510-05

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.05.013

1.天津医科大学总医院滨海医院麻醉科（天津300480） 2.天津医科大学第二医院麻醉科（天津300211）

齐孟娜，E-mail:hanguyiyuan@126.com

（收稿：2017-02-26 修回：2017-09-20）

（责任编辑 李文硕）