中性-淋巴细胞比及简化肺栓塞严重指数在急性肺栓塞预后评估中的价值

蒋利娟 牛成成 尤青海

·论著·

中性-淋巴细胞比及简化肺栓塞严重指数在急性肺栓塞预后评估中的价值

蒋利娟1牛成成2尤青海1

目的探讨中性-淋巴细胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)及简化肺栓塞严重指数(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)与急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)患者住院死亡率的相关性。方法回顾性调查安徽医科大学第一附属医院 2005 年 1 月至 2016 年 12 月住院确诊的APE患者329例，根据患者住院期间预后将其分为幸存组及死亡组。分析APE预后相关因素：年龄、性别、sPESI、NLR、血小板-淋巴细胞比( platelet-lymphocyte ratio, PLR )、白细胞、心肌肌钙蛋白Ⅰ、脑钠肽及C-反应蛋白。结果存活组与死亡组比较，NLR、PLR、sPESI、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞差异显著(P<0.01)。多因素分析提示：sPESI(OR: 2.595; 95%CI: 1.523-4.421)、NLR(OR: 1.323; 95%CI: 1. 098-1.595)是影响APE住院死亡率的独立危险因素。结论高NLR及sPESI与APE不良预后相关。

肺栓塞；中性-淋巴细胞比；简化肺栓塞严重指数；预后

急性肺栓塞(APE)是潜在的致死性疾病，多起病急骤，需临床快速诊断和治疗[1]。肺栓塞指南提供多个量表用于快速评估APE早期预后[1]，如简化肺栓塞严重指数(simplified pulmonary embolism severity index, sPESI)。Jimenez等研究表明与较低的sPESI评分APE患者比较，高sPESI评分患者死亡率较高[2]。此外，临床常用评估APE预后的指标还有低血压、休克和右心室功能障碍等。近年来一些实验室指标也被用于评估APE预后，如肌钙蛋白、脑钠肽及白细胞等[3-4]。血栓的发展与肺部炎症密切相关[5]，而中性-淋巴细胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)作为一种新的炎症指标，能预测和反应人体内皮功能障碍和炎症状态，因此，本研究旨在评估NLR预测APE患者的住院死亡率的价值，并研究sPESI与APE住院死亡率的相关性。

资料与方法

一、研究对象

收集2005年1月至2016年12月安徽医科大学第一附属医院出院诊断为APE住院患者(n=507)临床资料。排除标准：通过临床表现和辅助检查综合诊断APE患者；慢性肺栓塞而无新发APE患者；既往有APE病史，此次因其他疾病住院患者；血液系统疾病患者；晚期肝肾疾病患者。经以上标准排除后共纳入329例APE患者，其中男163例，女166例，平均年龄：(60±15)岁。APE诊断符合2015年中华医学会心血管病学分会制定的《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》[6]，其中CT肺动脉造影确诊322例，肺动脉造影确诊3例，磁共振肺动脉造影确诊2例，放射性核素肺通气/血流灌注显像确诊2例。

二、调查内容

此次调查为回顾性、单中心研究。采用统一的调查表调查以下内容：入院基本信息、临床表现、APE高危因素、入院时实验室检查血常规、D-二聚体、C-反应蛋白、心肌酶谱、肌钙蛋白等，以及影像学资料、转归情况等。

三、研究方法

根据患者住院期间预后将其分为幸存组及死亡组，NLR是同一血标本中性粒细胞绝对数与淋巴细胞绝对数比值。血小板-淋巴细胞比(platelet-lymphocyte ratio, PLR)是同一血标本中血小板绝对数与淋巴细胞绝对数比值。sPESI评分标准[1]：年龄>80岁，肿瘤，慢性心力衰竭/慢性肺部疾病，脉搏 ≥110 次/分，收缩压<100 mmHg，动脉血氧饱和度<90%，六项每项为1分，累计相加。

四、统计学处理

使用SPSS16.0软件包统计分析，组间定量资料比较符合正态分布者使用t检验，不符合正态分布的定量资料及等级变量使用秩和检验，定性资料比较使用卡方检验或Fisher确切概率法；logistic回归方法确定NLR或PLR与住院死亡率之间的关系，同时控制潜在混杂因素，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般临床资料

纳入研究的329例APE患者中住院期间死亡23例，两组临床特征对比。死亡组患者收缩压、氧饱和度、淋巴细胞显著低于幸存组，癌症发生比例、sPESI、中性粒细胞、NLR、PLR显著高于幸存组。(见表1)。

二、住院病死率的logistic非条件多因素回归分析

sPESI计算包括收缩压、癌症与氧饱和度，在多因素分析中排除这些危险因素以避免共线性。多因素分析表明：sPESI、NLR是APE患者住院死亡率的独立预测因子。经纳入其他因素的多元分析后，PLR不再是APE患者住院死亡率的独立危险因素。(见表2)。

讨 论

APE是一种常见的高死亡率心肺疾病，尽管改进了诊断方法和治疗措施，其死亡率仍维持在8%-30%左右[1]。血流动力学不稳定的APE患者需考虑积极的治疗，如溶栓、取栓[1]，而对于血流动力学稳定但有右心功能障碍的患者风险分层，在决定APE治疗方案上至关重要。因此，寻找易于应用、价格低廉且可靠的预后指标非常必要。APE严重程度指数(PESI)评分可将APE患者分为低危、高危组，该评分量表的价值被广泛认可，但11个参数使其临床应用困难。随后，Jimenez等推出简化版本(sPESI)[2]，发现sPESI可以预测APE患者30天死亡率，且这种简化版本并不劣于PESI。本研究也发现sPESI在APE存活组与死亡组间有显著差异，多因素分析提示sPESI是APE患者住院死亡率的独立预测指标，与既往研究一致[2]。

炎症和内皮损伤在APE发生过程中至关重要，因APE患者肺组织中有氧化应激、再灌注损伤以及氧自由基的形成[7]；Muhl等研究表明APE患者髓过氧化物酶及氧自由基水平均有所增加[8]；Venetz等研究发现在调整溶栓治疗、医院及患者相关的混杂因素之后，升高的白细胞水平与APE患者30天死亡率显著相关[4]；此外，Kaya 等研究发现APE患者可溶性CD40配体升高，而CD40配体是血管血栓形成和炎症的重要指标，提示急性炎症在APE中发挥作用[9]。

表1 APE患者幸存组与死亡组临床资料比较

注：MPV：平均血小板分布体积；PDW：平均血小板分布宽度；cTnI：心肌肌钙蛋白I；BNP：脑钠肽；CRP：C-反应蛋白。

表2 住院死亡率的logistic非条件多因素回归分析

既往研究发现NLR可预测APE患者的30天死亡率[10]，也可用于多种肿瘤的预后评估[11-12]，增加的NLR与心血管疾病死亡率相关[13]。NLR是以中性粒细胞绝对数除以淋巴细胞绝对数计算，高NLR意味着中性粒细胞绝对值的升高及淋巴细胞计数减少。炎症可刺激中性粒细胞的产生，加速淋巴细胞凋亡，因此，高NLR提示高水平炎症状态[14]。Jo等[15]研究发现APE住院患者30天内死亡者全身炎症反应综合征更常见，提示全身炎症在APE患者近期死亡中的作用。本研究结果证实这一假设-NLR是APE患者住院死亡率的危险预测因子；研究结果提示死亡组中性粒细胞增多、淋巴细胞计数减少，与其他研究结果一致[16]，提示NLR可用于APE危险分层。

近年来PLR被视为一个新的系统炎症标记物[17]，研究发现在评估心血管疾病预后时，PLR比单独的血小板或淋巴细胞价值更大[18]，以及PLR与sPESI显著相关[19]。本研究中，PLR在死亡组显著升高，然而，考虑到混杂因素后，其相关性下降，提示在单变量分析中观察到的预后指标可能不具有住院死亡率的独立预测价值。

综上所述，较高的NLR和较高的sPESI评分与APE患者住院死亡率相关，NLR可作为评估APE患者住院死亡率的一种价廉易得的临床常规检查指标。本研究主要的限制在于为回顾性单中心研究，其次，本研究采用的实验室指标是入院时测得，而非发病后确定，因此，本研究结果尚需进一步的前瞻性研究证实。

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Valueofneutrophil-lymphocyteratioandsimplifiedpulmonaryembolismseverityindexintheprognosisofacutepulmonaryembolism

JIANGLi-juan,NIUCheng-cheng,YOUQing-hai.

DepartmentofRespiratoryMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China

ObjectiveTo investigate the correlation between the neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) and the simplified pulmonary embolism severity index (sPESI) with the prognosis of patients with acute pulmonary embolism (APE).MethodsThe clinical date of 329 patients with APE diagnosed in our hospital from January 2005 to December 2016 were collected. According to the prognosis of hospital stay, they were divided into the survival group and the death group. The potential prognostic factors were analyzed such as age, gender, sPESI, NLR, platelet-lymphocyte ratio (PLR), leukocyte, cardiac troponin I (cTnI), brain natriuretic peptide and C-reactive protein.ResultsThe differences in NLR, PLR, sPESI, leukocyte, neutrophil and lymphocyte were significant between the survivor group and the death group (P<0.01). Multivariate logistic regression analysis showed that sPESI (OR: 2.595; 95%CI: 1.523-4.421) and NLR (OR: 1.323; 95%CI: 1. 098-1.595) were independent risk factors for predicting in-hospital death of APE (P<0.05).ConclusionHigher NLR and sPESI are associated with poor prognosis in patients with APE.

pulmonary embolism; neutrophil-lymphocyte ratio; simplified pulmonary embolism severity index; prognosis

2017-04-13]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.001

国家自然科学基金资助项目(No 81100053), 国家临床重点专科建设项目基金(2012·649)

230022 安徽 合肥，安徽医科大学第一附属医院，1. 呼吸内科，2. 消毒供应中心

尤青海，E-mail: amormor@126.com