术前不同部位的胸腔闭式引流术在单孔胸腔镜治疗自发性气胸的临床分析

胡敬国 金健 李玲 王一帆 宋波

术前不同部位的胸腔闭式引流术在单孔胸腔镜治疗自发性气胸的临床分析

胡敬国 金健 李玲 王一帆 宋波

目的对比术前不同部位的胸腔闭式引流术在单孔胸腔镜治疗自发性气胸的临床效果。方法选取我院胸外科2011年01月至2015年01月收治的115例手术治疗的自发性气胸患者，所有患者腔镜手术前均行胸腔闭式引流术，将腋前线第4肋间胸腔闭式引流的患者设为观察组(n=59例)，锁骨中线外侧第2肋间置管者为对照组(n=56)，分别观察并记录两组胸腔闭式引流术的时间、术后疼痛12h,腔镜术后(12h、24h、48h) 疼痛程度、腔镜手术时间、住院时间、并发症(肺漏气、脱出、伤口感染、皮下气肿等)等情况。结果两组在手术时间、住院时间无统计学差异(P>0.05)，但观察组疼痛程度低于对照组，存在统计学差异(P<0.05)，研究组的并发症发生率低于对照组。结论两组在治疗术前气胸上效果、并发症相似，但4肋间置管术法术后疼痛轻，且更符合单孔腔镜的微创理念。

自发性气胸;电视胸腔镜手术;锁骨中线;腋前线;胸腔闭式引流术

自发性气胸是胸外科常见的一种胸膜腔急症，以青年瘦高型患者肺大疱破裂导致为主[1]，发生气胸时多伴有胸痛、气紧不适，严重时可出现纵隔移位，甚至危及生命。对于肺大疱明显，气胸复发等情况的患者可选择电视胸腔镜下肺大疱切除、胸膜粘连固定术。对于重度气胸(肺萎缩单侧肺的40%)，患者的胸痛、气紧症状较明显，需急诊下行胸腔闭式引流术缓解症状，同时为后期复查CT明确肺大疱、进一步腔镜手术治疗提供条件。目前微创治疗肺大疱的手术方法由电视胸腔镜三孔法逐渐过渡为单孔法，但很少有文献提及一个手术伤口——既能解决术前气胸症状，又能为后期肺大疱切除创造更微创的条件。本研究通过比较术前不同部位的胸腔闭式引流在后期电视胸腔镜单孔法治疗肺大疱破裂导致自发性气胸的治疗效果，探讨第4肋间腋前线置管的可行性，为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、一般资料

选取我科2011年01月至2015年01月收治的自发性气胸患者115例，其中以腋前线第4肋间置管观察组(n=59例)，锁骨中线外侧第2肋间对照组(n=56)，研究组59例中男性49例，女性10例，最大年龄33岁，最小年龄17岁，平均年龄(22.3±0.6)岁；对照组56例中男性48例，女性8例，最大年龄30岁，最小年龄16岁，平均年龄(22.6±0.7)岁，两组患者年龄、性别、肺萎缩程度、气胸部位等统计学无差异(P>0.05)，具有可比性。(见表1)。

二、纳入标准

①发病时具有胸痛、胸闷、气紧症状；②入院时辅助检查提示肺压缩40%以上，达到重度气胸，需急诊放置胸管；③放置胸管后复查CT明确肺部存在肺大疱；④具有明确手术指征；⑤患方同意手术治疗。

三、 排除标准

①有明确手术禁忌症；②合并存在结核、胸膜炎等导致胸腔闭锁情况；③患方拒绝手术治疗。

表1 两组患者的一般资料

四、治疗方法

所有患者术前放置胸腔闭式引流管时均在局部浸润麻醉下进行，观察组于第4肋间腋前线作1.5cm切口，放置28F胸管，对照组于第2肋间锁骨中线外侧放置28F胸管，放置胸管后鼓励患者肺功能锻炼，12小时后肺复张后行胸部CT明确肺大疱位置，排除手术禁忌症，行电视胸腔镜手术治疗肺大疱，两组均于气管内插管静脉复合麻醉、健侧卧位。观察组麻醉满意后拔出原胸管，适当延长原第4肋间伤口至3cm作为操作孔，置入30度镜，观察胸腔情况，以泰科60-35行肺大疱切除，胸膜固定术，水试验阴性后，于观察孔放置胸管。对照组同样拔出原胸管，以第4肋间做3cm切口为操作孔，余步骤相似。

五、观察指标及方法

观察并记录两组胸腔闭式引流术的术后疼痛12h,腔镜术后(12h、24h、48h) 疼痛程度、住院时间、并发症(肺漏气、脱出、伤口感染、皮下气肿等)等。疼痛程度评价：采用数字疼痛评分法，0-10分，数字越大，疼痛越重，0表示“无痛”，10代表“无法忍受的疼痛”(疼痛评分数值由患者的自我感受来评定)。

六、统计方法

结 果

一、与对照组比较，观察组在术前胸管置管操作时间，腔镜手术时间、术后住院时间差异均无统计学意义，P>0.05。(见表2)。

表2 两组置管时间、腔镜手术时间、住院时间情况

二、观察组与对照组在置管后、腔镜术后伤口疼痛评分存在统计学差异 (P<0.05),差异具有统计学意义。(见表3)。

表3 两组患者疼痛情况

三、观察组的并发症发生率低于对照组，差异无统计学意义 (P>0.05)。

表4 两组并发症情况

讨 论

自发性气胸是胸外科常见疾病，其中肺大疱破裂是自发性气胸的主要原因[2-3]，通过影像学发现，高达47%-88%[4-5]的患者胸部CT可见肺大疱。Noppen[6]通过研究发现虽然气胸的发生由多个因素导致，但肺大疱破裂是主要的危险因素， Swierz[7]通过分析统计发现，气胸的复发率高，且一次比一次高，三次气胸发作后复发率高达80%, 轻中度气胸(肺压缩≤40%)，通过吸氧、胸腔穿刺等治疗，复发率在50%，对于重度气胸，保守治疗效果尚可，对于明确肺大疱导致的自发性气胸，目前肺大疱切除是治疗自发性气胸可靠的治疗方案[8]。随着医学的发展，电视胸腔镜[9]由于具有创伤小、恢复快、并发症少的特点，已逐渐成为肺大疱破裂导致的自发性气胸治疗的首选,目前微创的治疗由先前的三孔、二孔，甚至一孔，手术的创伤越来越小。对于肺大疱破裂导致的自发性气胸患者，入院时存在明确的胸痛、气紧症状，需急诊行胸腔闭式引流术缓解患者症状，虽然目前多篇文献报道中心静脉管等用于引流气胸，但为了患者能尽快的肺复张，为下一步肺大疱位置的确定、手术治疗提供依据，我院术前常规放置28F胸管，田雨[10]等报道大管径的胸腔闭式引流管道肺复张的更快。目前国内外文献在腔镜切除肺大疱治疗自发性气胸时腔镜孔数的多少是热点，很少有报道术前胸腔闭式引流术的伤口与腔镜手术的伤口的位置的选择更符合微创理念。

本研究发现术前选择腋前线第4肋间置管法较传统第2肋间法，在缓解患者术前气胸的症状上无差别，但患者术后伤口疼痛更轻，前者在电视胸腔镜治疗肺大疱上更符合微创理念(整个胸部只有一个伤口)。锁骨中线外侧第2肋间的位置高，利于引流气流，是目前最常见的胸腔闭式引流部位，临床目前腋前线第4肋间引流应用相对较少[11],第2肋间部位有其缺点，锁骨中线外侧第2肋间解剖上前面覆盖胸大肌及胸小肌，胸壁较厚，特别是女性患者及胸肌发达男性患者，在定位肋间隙时较困难，胸腔闭式引流术损伤大，患者术后疼痛明显，上肢活动受限[12]。第二肋间血管较第4肋间血管粗，胸腔闭式引流操作时容易损伤血管，同时，第2肋间由于与上肢肌肉连接紧密，有活动后导致胸管脱出可能，当肺尖有巨大肺大疱时，有操作导致肺大疱进一步破裂可能，腋前线第4肋间位于英国胸科协会推荐的胸壁“安全三角”内，此处置管可以避免损伤胸大、小肌，降低了置管后伤口的疼痛不适，结合该位置位于胸大肌外侧缘，肌层薄，肋间血管细，减少了伤口的瘢痕及血管损伤的可能性，同时由于位置隐蔽，便于引流管的置入、固定与管理，结合这些优点，该位置置管更能提高患者的生活质量。结合潘珊[13]在胸部安全三角引流胸腔积液的研究，该位置引流胸腔积液与传统方式引流积液效果相同，腔镜术后经该孔放置胸管引流积液同样适用。

本研究在术后并发症上研究组低于对照组，但两组无统计学差异，考虑与两组的手术方式、手术操作孔等一致有关，但两组都存在肺漏气、皮下气胸，术后肺漏气是腔镜肺大疱切除后的常见并发症[14]，由于肺组织较脆，在操作过程中器械过多的钳夹或牵扯肺组织，易造成肺组织损伤导致术后漏气。对于弥漫分布的小肺大疱，手术切除易遗漏漏部分肺大疱，术后同样存在漏气可能，也有学者[15]认为漏气与腔镜切割缝合器钉夹夹闭不严有关，术中应根据肺组织的厚度选择相应的钉匣。术后两组均有皮下气肿的发生，考虑主要与引流管缝合不严密、术后持续肺漏气引流不通畅有关。目前我科常规术后胸管固定两针，术后均无脱管发生；术中严格无菌操作，术后伤口彻底冲洗，无术后伤口感染的发生，术后伤口感染上Wu等[16]的研究相似。

通过本研究结果对比，研究组与对照组在术前缓解气胸症状上效果相似。吴道立等[17]对182例自发性气胸行不同部位引流气胸上的研究上发现，第4组腋前线、第2肋间缓解气胸效果上接近，本研究结果与之相同。本研究中研究组术后疼痛轻于对照组，体现了该位置的优势。Gao等[18]在对80例自发性气胸胸腔闭式引流的研究中认为英国胸科医师协会认为的“安全三角”位置置管患者的术后疼痛、并发症均低于传统第2肋间组，均体现了安全三角的优势。同时Gao等[18]人也提出第2肋间锁骨中线外侧组、腋前线组并发症率为28.13%，14.29%，文献报道的差异与引流管的粗细、材质等等有关。

在腔镜切除肺大疱的手术，常规选择第4肋间腋前线。 Li[19]、Shen[20]、Huang[21]等在单孔治疗肺大疱时选择该位置，这与我院单孔位置一致。术前该位置置管，腔镜手术时可适当延长该伤口，转变为操作孔，两组患者均通过该操作孔即可完成手术，由于存在两次操作，对照组增加了一个第二肋间伤口。通过两组的研究，两组在治疗肺大疱破裂导致自发性气胸的效果上相似，但观察组术后疼痛轻，更符合微创理念。

综上所述，第4肋间腋前线组或第2肋间锁骨中线组在缓解气胸症状、并发症相似，但腔镜术前腋前线第4肋间胸腔闭式引流法具有疼痛轻，更微创等优点，值得临床推广。

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Clinicalanalysisofclosedchestdrainagewithdifferentlocalitiesbeforeuniportalvideo-assistedthoracicsurgeryintreatmentofspontaneouspneumothorax

HUJing-guo,JINJian,LILing,WANGYi-fan,SONGBo

DepartmentofCardiothoracicSurgery,theAffiliatedHospitalofChengduUniversity,Chengdu,Sichuan610081,China

ObjectiveTo compare the advantages and disadvantages of closed chest drainage from different localities preoperative single port video-assisted thoracic surgery for spontaneous pneumothorax.Methods115 patients with spontaneous pneumothorax treated in our hospital from January 2011 to January 2015 were allocated in this study. All patients underwent laparoscopic operation of closed thoracic drainage. Among them, 59 cases with thoracic drainage tube set at four intercostal row anterior axillary line were selected as the observation group, and those with closed drainage lumen set at subclavian midline of second intercostal area were taken as the control group (56 cases). After treatment, their operating time, postoperative (12 h, 24 h, 48 h, 72h) pain (visual analogscale), duration of hospital stay, complications (leakage, prolapse, infection, subcutaneous emphysema, etc,.) and so on were observed and recorded.ResultsThe operating time, hospital stay and wound healing were very close between the two groups (P>0.05). The degree of pain of the axillary line group was lighter than that of the clavicular line group. The incidence of complications in the axillary line group was significantly lower than that of the mid-clavicular line group.ConclusionDrainage at second intercostal clavicle midline anterior axillary line or four intercostal chest drainage before thoracic surgery has good effect and few complications in treatment of spontaneous pneumothorax, but the advantages of intercostal thoracix drainage catheter at four axillary line have less postoperative pain and minimal invasive.

spontaneous pneumothorax; video assisted thoracoscopic surgery; clavicular line; axillary line; thoracic drainage

2017-04-13]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.014

610081 四川 成都，成都大学附属医院胸外科