两种不同的微创方法运用于非小细胞肺癌肺叶切除的临床分析

韩舟

两种不同的微创方法运用于非小细胞肺癌肺叶切除的临床分析

韩舟

目的研究全胸腔镜下肺叶切除术与小切口开胸手术对非小细胞肺癌的疗效及安全性。方法选取我院2013年10月至2016年5月诊断为非小细胞肺癌并行肺叶切除手术治疗的患者 142例，根据随机数表法将患者平分为对照组(n=71)和实验组(n=71),实验组采取全胸腔镜下肺叶切除术，对照组采取小切口开胸术，对比两组术后的疗效及并发症。结果实验组手术时长为(181.37±20.61)min，明显低于对照组的(217.29±30.69)min(t=5.291，P<0.001)；实验组手术失血量为(263.26±60.27)mL，明显低于对照组的(420.26±119.27)mL(t=3.871，P=0.004)；实验组引流量为(174.92±120.89)mL，明显低于对照组的(318.29±30.26)mL(t=2.589，P=0.027)；实验组引流时间为(4.65±1.70)d，明显低于对照组的(8.27±2.91)d(t=3.026，P=0.012)；实验组住院时长为(8.33±1.90)d，明显低于对照组的(11.28±3.28)d(t=2.218，P=0.032)。2组清扫的淋巴结数及淋巴结转移数差异无统计学意义(P>0.05)；实验组肺部感染、肺不张、心律失常、应激性溃疡及其他并发症的比例分别为2.82%、4.23%、1.41%、0%、1.41%，而对照组肺部感染、肺不张、心律失常、应激性溃疡及其他并发症的比例分别为2.82%、5.64%、4.23%、1.41%和2.82%，差异无统计学意义(P>0.05)；实验组患者术后2小时VAS得分为(29.27±3.29)分，显著低于对照组的(58.60±3.69)分，差异有统计学意义(t=4.281，P=0.008)；实验组患者术后24小时和术后48小时的VAS得分与对照组的得分差异无统计学意义(P>0.05)。结论全胸腔镜下肺叶切除术比小切口开胸术疗效更好，安全性更高，值得在临床中推荐。

非小细胞肺癌；全胸腔镜；小切口开胸术；微创

临床最常见的肺癌类型为非小细胞肺癌，其发病率在肺癌中高达85%，其中高龄患者占50%以上[1]。随着现代医学技术的进步，肺癌的诊断方式更多且准确率更高，而Ⅰ、Ⅱ和ⅢA期患者的治疗主要途径为手术切除[2]。目前非小细胞肺癌行微创手术治疗有很好的发展前景。现比较传统小切口开胸手术与全胸腔镜下肺叶切除两种微创方法对非小细胞肺癌的临床效果，为选择非小细胞肺癌微创手术方式提供一定参考价值，先报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取我院2013年10月至2016年5月诊断为非小细胞肺癌并行肺叶切除手术治疗的患者 142例，其中男性74例，女性68例，平均年龄为(59.27±4.29)岁，平均病程为(4.7±1.9)月。根据随机数表法将患者平分为对照组和实验组，其中对照组采取开胸手术，男性39例，女性32例，平均年龄为(60.02±3.23)岁，平均病程为(4.6±2.0)月，中央型30例，周围型41例；实验组采取胸腔镜下肺叶切除，男性35例，女性36例，平均年龄为(58.38±4.02)岁，平均病程为(4.7±2.5)月，中央型32例，周围型39例。两组一般资料差异无统计学意义(P<0.05)，研究经院伦理协会批准，实验患者均自愿签署知情同意书。

二、纳入与排除标准

纳入标准：① 符合中华医学会非小细胞肺癌诊断标准，CT及胸部X检查结果一致[3]；② 均伴随低热、咳血。排除标准：① 近半年内存在放疗史或化疗史；② CT扫描结果显示存在远处转移；③ 存在出血性疾病或结缔组织疾病[4]。

三、方法

手术方法。术前完整询问患者病史及治疗史，进行常规生化检查及血气分析。对照组采取予小切口开胸术，双腔气管插管全麻和硬膜外麻醉处理[5]，健侧卧位后于外侧作一长度约15cm的切口，进行肺癌组织切除于淋巴结清扫。实验组给予全胸腔镜下肺叶切除术，给予双腔气管插管全身麻醉，健侧侧卧，于腋中线7-8肋间选取穿刺点，再分别于第4肋间腋前线处和第7肋间处作一长度约为4cm和1.5cm的切口为操作口，在胸腔镜下行肺叶切除及淋巴结清扫[6-7]。

四、观察指标

比较2组术中出血量、引流量、引流时间、手术时长及住院时长。观察并记录2组患者的并发症，如呼吸衰竭、肺部感染等。采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[8]给予术后疼痛评分，共10分，得分越高表示疼痛越剧烈。

五、统计学方法

将本组研究数据录入SPSS 19.0行数据分析，计数资料行χ2检验或确切概率法，计量资料用(±s)表示，组间比较采用两样本t检验，如结果提示P<0.05，差异存在统计学意义。

结 果

一、实验组手术时长为(181.37±20.61)min，明显低于对照组的(217.29±30.69)min，差异有统计学意义(t=5.291，P<0.001)；实验组手术失血量为(263.26±60.27)mL，明显低于对照组的(420.26±119.27)mL，差异有统计学意义(t=3.871，P=0.004)；实验组引流量为(174.92±120.89)mL，明显低于对照组的(318.29±30.26)mL，差异有统计学意义(t=2.589，P=0.027)；实验组引流时间为(4.65±1.70)d，明显低于对照组的(8.27±2.91)d，差异有统计学意义(t=3.026，P=0.012)；实验组住院时长为(8.33±1.90)d，明显低于对照组的(11.28±3.28)d，差异有统计学意义(t=2.218，P=0.032)。(见表1)。

表1 对比2组临床疗效

二、2组清扫的淋巴结数及淋巴结转移数差异无统计学意义，P>0.05，(见表2)。

表2 对比两组淋巴清扫效果(n)

三、实验组肺部感染、肺不张、心律失常、应激性溃疡及其他并发症的比例分别为2.82%、4.23%、1.41%、0%、1.41%，而对照组肺部感染、肺不张、心律失常、应激性溃疡及其他并发症的比例分别为2.82%、5.64%、4.23%、1.41%和2.82%，差异无统计学意义，P>0.05，(见表3)。

四、实验组患者术后2小时VAS得分为(29.27±3.29)分，显著低于对照组的(58.60±3.69)分，差异有统计学意义(t=4.281，P=0.008)；实验组患者术后24小时VAS得分为(68.27±9.89)分，略高于对照组的(66.82±9.26)分，差异无统计学意义(t=0.721，P=0.172)；实验组患者术后48小时VAS得分为(158.73±6.19)分，略低于对照组的(162.29±5.84)分，差异无统计学意义(t=0.528，P=0.264)。(见表4)。

表3 2组术后并发症比较[n，χ2]

表4 2组术后VAS评分比较

讨 论

在现代生活环境因素的影响下，非小细胞肺癌发生率不断提高，而临床对非小细胞肺癌的诊断技术及治疗水平也相应提高，非小细胞肺癌患者选择外科手术治疗的比例不断上升[9]。我国相关研究人员表明，全胸腔镜下在进行肺叶切除的同时可有效完成淋巴结的清扫，其手术疗效及安全性可与开胸手术媲美[10]。而在本研究数据表明实验组和对照组清扫的淋巴结数及淋巴结转移数差异无统计学意义，表明微创开胸手术与全胸腔镜下在进行肺叶切除术的成功率相差无几。实验中出现4例全胸腔镜转开胸患者，分析原因后发现均为淋巴结干扰导致，非小细胞肺癌可导致淋巴结肿大，与血管和气管发生黏连，剥离血管、气管严重增加手术难度，迫使手术方式转变为开胸手术[11-12]。国外研究表明[13]，行全胸腔镜肺叶切除治疗患者中转开胸的原因主要为淋巴结干扰，其比例高达71%，由此可见淋巴结干扰是影响全胸腔镜肺叶切除术的重要原因之一。

本组数据表明，实验组手术时长、失血量明显低于对照组，差异有统计学意义，猜测与手术视野过窄相关，从而提高操作难度，导致失血量过多。实验组引流量和引流时间均明显低于对照组，差异有统计学意义。表明全胸腔镜下的手术治疗方式给患者带来的损伤更低，有利于缩短手术时间，利于患者术后恢复。实验组住院时长为(8.33±1.90)d，明显低于对照组的(11.28±3.28)d，差异有统计学意义。进一步说明全胸腔镜下的手术治疗方式更利于患者恢复，缩短患者住院时间同时可减少患者住院费用。对比两组的并发症可得，实验组肺部感染、肺不张、心律失常、应激性溃疡及其他并发症的比例分别为2.82%、4.23%、1.41%、0%、1.41%，而对照组肺部感染、肺不张、心律失常、应激性溃疡及其他并发症的比例分别为2.82%、5.64%、4.23%、1.41%和2.82%，差异无统计学意义，与微创开胸手术对比，不仅取得更好的疗效，同时安全性也更优，降低术后并发症的风险。国外学者认为，主要是全胸腔镜下的肺叶切除术的失血量较少，切口更小导致[14-15]。同时胸腔镜的技术支持下可更清晰看到肺部深部组织，可更高效得切除肺叶及淋巴结清扫，能大大节约手术时间，从而减少引流量及引流时间。国内学者研究发现[16]，在尸检上首先验证了胸腔镜下淋巴结清扫的效果，另一些学者的研究均证实胸腔镜下系统纵隔淋巴结清扫不逊于开胸手术，可以达到肺癌诊疗规范的要求。总结多例手术经验可得，正常肺组织阻断通气之后很快即会萎陷，这样可以为胸腔镜操作创造足够的空间，但是大肿瘤往往会使镜下操作空间明显减小，反复翻动，无法将肿瘤所在肺叶置于某个相对固定而又有利于操作的位置将大大增加手术难度，多次翻动反而容易造成肿瘤扩散。同时大肿瘤可导致阻塞性肺炎而引起淋巴结反应性增生，处理淋巴结时应分离淋巴结包膜，减少术中出血，或先在隆突下位置夹闭并切断供应这些淋巴结的支气管动脉，可以使手术野更加干净。肺血管出血是影响手术安全性的重要因素[17]，对于肺血管的解剖性游离和骨骼化被认为是增加手术安全性的有效方式。此外外科手术团队的配合和熟练技巧是保障手术安全的最大因素，根据手术设计不同的器械，术中，扶镜者应充分灵活运用 30 度胸腔镜为术者准确完整显露手术野，保持镜像清晰，为内镜下切割缝合提供良好的观察角度。

综上所述，全胸腔镜下肺叶切除术较微创开胸术所需手术时间更短，引流量更低，在疗效更佳的同时还能保证其安全性，并缩短患者术后住院时间，但临床应进一步判断患者是否适合进行全胸腔镜下肺叶切除术，避免转开胸术的发生率[18]。

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Clinicanalysisoftwominimallyinvasivemethodinlobectomyofnonsmallcelllungcancer

HANZhou

DepartmentofThoracicSurgery,theFirstPeople’sHospitalofZhumadian,Zhumadian,Henan463000,China

ObjectiveTo study the efficacy and safety of lobectomy in thoracoscopic and small incision thoracotomy on minimally invasive surgical treatment for non small cell lung cancer.Methods142 patients with non-small cell lung cancer

lung lobectomy from October 2013 to May 2016 in our hospital were randomly divided into the control group (n=71) and the experimental group (n=71). The experimental group adopted thoracoscopic lobectomy while the control group adopted small incision thoracotomy. The efficacy and complications of the two groups were compared.ResultsThe operation time of the experimental group was (181.37±20.61) min, which was significantly lower than that of the control group (217.29±30.69) min (t=5.291,P<0.001). The amount of blood loss in the experimental group was (263.26±60.27) mL, which was significantly lower than that of the control group (420.26±119.27) mL (t=3.871,P=0.004). The experimental group induced flow rate was (174.92±120.89) mL, significantly lower than that of the control group (318.29±30.26) mL (t=2.589,P=0.027). The drainage time of the experimental group was (4.65±1.70) d, which was significantly lower than that of the control group (8.27±2.91) d (t=3.026,P=0.012). The length of stay in the experimental group was (8.33±1.90) d, which was significantly lower than that of the control group (11.28±3.28) d (t=2.218,P=0.032). There was no significant difference in the number of lymph nodes and lymph node metastasis between the two groups (P>0.05). The incidence of pulmonary infection, atelectasis, arrhythmia, stress ulcer and other complications were 2.82%, 4.23%, 1.41%, 0%, 1,41% in the experimental group, and 2.82%, 5.64%, 4.23%, 1.41% and 2.82% in the control group (P>0.05). The VAS score of 2 hours after operation in the experimental group was (29.27±3.29), which was significantly lower than that of the control group (58.60±3.69) (t=4.281,P=0.008). There was no significant difference in VAS scores between the experimental group and the control group at 24 hours and 48 hours after the operation (P>0.05).ConclusionThe curative effect of thoracoscopic lobectomy is better than small incision thoracotomy, with higher safety, which is worthy to be recommended in clinical practice.

non small cell lung cancer; total thoracoscopy; small incision thoracotomy; minimally invasive

2017-04-05]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.031

463000 河南 驻马店，驻马店市第一人民医院心胸外科