TBNA联合Cell-block技术在纵隔淋巴结/肿块诊断中的运用

陈石 孙怡 朱际平 王谦 魏瑜 周贤梅

TBNA联合Cell-block技术在纵隔淋巴结/肿块诊断中的运用

陈石1孙怡2朱际平1王谦1魏瑜1周贤梅1

目的探讨支气管镜引导针吸活检术(TBNA)联合cell block(细胞块)技术在纵隔淋巴结/肿块诊断中的运用价值。方法通过选择2016 年1月-2016年10月在我院住院治疗疑似肺癌患者80例作为研究对象，采用TBNA采集标本,分别进行取样细胞涂片检测与cell block制片及免疫组化检测,所有患者均通过肺穿刺/TBNA取得组织学病理结果作为金标准,比较两种细胞学检测方法诊断优劣。结果在80例疑似肺癌患者中，组织病理学确诊72例(腺癌35例, 鳞癌24 例,小细胞癌12 例,其它1例)。我们通过常规TBNA细胞学检出41例，TBNA联合Cell block技术组检出56例。常规TBNA细胞学检测敏感性、阴性预测值、准确性分别为56.9%、20.5%、61.3%；Cell block免疫组化检测敏感性、阴性预测值、准确性分别为77.8%、33.3%、80.0%。TBNA联合Cell block技术组免疫组化检测敏感性、阴性预测值、准确性明显高于常规TBNA细胞学检测方法，差异有统计学意义(P<0.05)。结论TBNA联合Cell-block技术可以提高TBNA对肺癌诊断的灵敏度以及准确度,值得临床推广运用。

细胞块；支气管镜引导针吸活检术；肺癌；免疫组化

肺癌是常见肺原发性恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤患者的12%，随着近年来环境污染加重、吸烟率居高不下等因素影响，这一数字还在不断上升[1]。虽然由于目前肺部肿瘤多学科综合治疗技术的推广应用，肺癌诊治取得进步，但是由于80%左右肺癌患者就诊时已为晚期，所以肺癌的5年生存率只有10%-15%[1]。因此要提高肺癌生存期，更为关键的是早期诊断早期治疗。

很多肺癌患者的首发病灶出现在纵隔、肺门以及气管外血管旁，肺穿刺、普通气管镜等手段取得病理较为困难，且风险较大，而直接手术对患者身心均有创伤，很多患者在未明确良恶性的前提下拒绝手术。经支气管镜引导针吸活检术(transbronchial needle aspiration，TBNA)是八十年代有美国著名华裔教授王国本在常规气管镜诊疗技术基础上使用穿刺针诊断纵隔病变、支气管周围病变，并可以进行纵隔淋巴结分期的一种技术[2]，具有操作简单、微创、低风险、穿刺定位精确，可重复性强等技术特点，只要对肺部解剖结构有一定理解，无需特殊仪器，均可以安全进行，自从2000年以后，在我国临床呼吸内镜领域已经获得较为广泛的运用。

但TBNA作为一种通过取得细胞获得诊断有创检查手段，需要完善细胞病理学基础以便在术中进行标本质量评价甚至进行诊断，近年来随着ROSE (Rapid On-Site Evaluation)(现场现时快速评判)技术在临床的应用，给呼吸内镜即时诊疗带了很大帮助[3]。但ROSE技术也有其局限性，例如其依赖的TBNA技术提供的纵隔淋巴结穿刺标本量较小，可能存在诊断疏漏，有时无法进行特殊染色，且着重于这方面的文献较少[4]。cell block(细胞块)技术通过富集细胞观察组织微粒结构、并可以进行免疫组化帮助鉴别，是细胞学诊断的可靠方法，尤其对于较难获得的纵隔淋巴结小标本采样病理的判断，越来越得到人们重视[5]。常规TBNA由于穿刺针局限，获得标本量较少，给诊断带来了困难。本文以此为基础，探讨TBNA联合cell block(细胞块)技术检测在诊断纵隔淋巴结/肿块诊断中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选择2014年1月-2016年10月在我院住院治疗疑似肺癌患者且存在纵隔淋巴结/肿块80例作为研究对象，拟诊患者均存在临床症状或经胸部CT检查存在纵隔淋巴结/肿块，拟诊为肺癌。其中男性49例，女性31例。年龄36-68(53.77±7.43)岁。胸部CT的影像学特点：胸部增强CT扫描均提示纵隔淋巴结肿大或纵隔占位，均有肺部病灶。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。排除凝血功能异常、心肺功能不全，采样标本组织细胞严重退变等患者。

二、研究方法

1.由同一医师行在常规支气管镜检查下取样，术前用药一致。均采用319王氏穿刺针根据气管解剖和胸部CT定位下行支气管针吸活检术(TBNA)。穿刺针在肿块/淋巴结内来回穿刺5-10次，将穿刺物制成涂片4张。所有患者在进行TBNA操作取样后先后采用常规检测和Cell block(细胞块)技术组检测[6]。其中Cell block(细胞块)技术主要指穿刺物则置人生理盐水中备制作细胞块，将细胞液倒入离心管，加入蛋清液作为细胞间充质，离心后加入4%中性甲醛液，固定24小时， 之后按组织学小标本常规脱水，包埋，切片，HE染色，光镜观察。阳性标本肿瘤细胞量充足者行免疫组化帮助分型[7]。比较TBNA常规检查和TBNA联合Cell block技术的细胞学诊断阳性率是否存在差异。

2.切片评判诊断标准 参照陈坚平等[7]文献资料。细胞学根据肺癌细胞的形态分为腺癌、鳞癌、小细胞癌、其它4类。在普通光镜下随机在每张涂片/切片上选取5个视野，每个视野计数100个肿瘤细胞，最后根据阳性细胞数比例和着色强度进行判读。

3.细胞学评判标准 TBNA穿刺物涂片中如果可见较多淋巴细胞团，则认为穿刺成功。如TBNA穿刺物涂片中仅见少许淋巴细胞且可见大量纤毛柱状上皮细胞则认为穿刺失败。如穿刺涂片仅见淋巴细胞团而未见癌细胞，则认为穿刺结阴性；穿刺物涂片见明确癌细胞，即使不能分型也应认定穿刺结果阳性。所有病例均通过肺穿刺/手术取得组织学标本进行病理明确诊断作为金标准，对TBNA以及Cell block技术得出的病理结果进行验证。

4.观察指标 我们将组织学标本的病理结果作为判断的金标准。比较常规TBNA检测及TBNA联合Cell block法诊断阳性率。我们将敏感性、准确性、阴性预测值作为三个比较条件(因不存在阳性预测值)。 敏感性：真阳性/(真阳性+假阴性)；准确性:(真阳性+真阴性)/总例数和阴性预测值：真阴性/(真阴性+假阴性)。

三、统计学方法

我们对所有采集数据均采用SPSS19.0 软件进行统计分析，所有数据均采用频数(n)或率(%)表示，检验方法为卡方检验，以P<0.05提示差异有统计学意义。

结 果

一、常规TBNA刷片结果及细胞形态特点

镜下可见肿瘤细胞散在或团块状排列,有明显异型性；而非肿瘤细胞主要表现为坏死脱落的上皮细胞、红细胞背景，伴或不伴有炎性细胞、淋巴细胞浸润。(见图A、B、C)。

二、 胞块免疫组化特点

对TBNA获得标本进行细胞富集，然后进行石蜡包埋切片及免疫细胞化学染色。可见肿瘤细胞出现明显异型性。其中腺癌在镜下可见腺样/管状结构的腺腔形成；而鳞癌在镜下则可见细胞间桥或角化珠，核大深染，分布特点上可见散在分布或黏附聚集。(见图D、E)。

图A凝血块背景下小蓝细胞考虑小细胞肺癌图B淋巴细胞背景下肉芽肿形成考虑结节病图C较多淋巴细胞背景下纤毛柱状上皮细胞图D红细胞背景下的鳞癌细胞图E红细胞背景下腺癌细胞

三、 常规TBNA获得标本单独检测与使用cell block技术检测诊断率比较。

在80例疑似肺癌患者中，组织病理学确诊72例(腺癌35例, 鳞癌24 例,小细胞癌12 例,其它1例)。对照通过组织病理学诊断的病例，通过常规TBNA细胞学检出41例，TBNA联合Cell block技术组检出56例。常规TBNA细胞学检测敏感性、阴性预测值、准确性分别为56.9%、20.5%、61.3%；Cell block免疫组化检测敏感性、阴性预测值、准确性分别为77.8%、33.3%、80.0%。TBNA联合Cell block技术组免疫组化检测敏感性、阴性预测值、准确性明显高于常规TBNA细胞学检测方法，差异有统计学意义，P<0.05。(见表1)。

表1 TBNA常规检测和TBNA联合Cell block技术诊断率比较

讨 论

纵隔淋巴结/肿块定性一直是呼吸内科进行疾病诊断的一道难题。在内镜运用尚未成熟时，纵隔镜被视为诊断纵隔淋巴结/肿块的重要手段，敏感度最高可达90%，特异度100%。但是纵隔镜检查创伤较大，可以涉及纵隔淋巴结区域多位于前纵隔的N2/N3各组，对于N1组淋巴结，常常无法获得病理标本，且患者无法进行多次操作或再次评估[8]。基于消化内镜的技术示范，现代科技同样将呼吸内镜技术与超声技术的结合，EBUS-TBNA(支气管超声引导下针吸活检)是近年来两者结合的产物，使呼吸内镜能到达支气管旁等纵隔镜无法到达的淋巴结，可以迅速定位定性气管外病灶/肿大淋巴结，并且可以避免损伤血管，具有穿刺定位精确，创伤小，操作简单、可重复性强等特点[9-10]。但其在需要运用价格昂贵的支气管超声设备，难以在基层医院推广。而且EBUS-TBNA使用的超声内镜管径较粗，患者耐受性较差。而传统的TBNA因技术手段局限而缺乏实时监测，出于对穿透血管引发大出血的担忧，只能使用较细的细胞活检针，因而取得穿刺物标本量较少。而在检测手段上，由于对穿刺标本进行普通刷片，所以整体的检查阳性率长期维持在一个较低的水准。

我们将病理科的Cell-block技术引入TBNA穿刺标本的诊断判读，将细胞凝成团块固定并进行石蜡包埋,采用连续切片并进行免疫组化检验。细胞微小组织通过高度浓缩后具有清晰的组织学模式,形态比活检组织更易辨别,而且即使是普通HE染色，由于取得标本的核质结构清晰,所以能够较准确的识别异型细胞。而连续切片技术也为检测中暂时难以判断的细胞继续检测提供了便利。而本研究仅仅使用普通王氏针进行TBNA穿刺，技术条件虽然简单，但通过我们在手术操作前充分进行CT读片、CT模拟气管镜成像与后处理，做好路径规划，联合cell block技术，无需借助其他仪器，就可大大提高TBNA穿刺标本阳性率，对肺癌诊断和分型的做出更加准确的判读。

综上所述， TBNA细胞学是肺癌诊断和分期的准确、敏感和特异的方法，是进行常规病理、免疫组织化学甚至分子病理学EGFR检测的重要取材来源。通过TBNA联合Cell-block技术，可以有效提高纵隔淋巴结/肿块的诊断率，值得临床推广。

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ApplicationofTBNAcombinedwithcell-blocktechniqueindiagnosisofmediastinallymphnode/tumor

CHENShi,SUNYi,ZHUJi-ping,WANGQian,WEIYu,ZHOUXian-mei

DepartmentofRespiratoryMedicine,JiangsuProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicine,Nanjing,Jiangsu210029,China

ObjectiveTo investigate the bronchoscope guided transbronchial needle aspiration (TBNA) combined with cell block (cell block) technology in diagnosis of mediastinal lymph node/ tumor.MethodsFrom January 2015 to October 2016, 80 patients were recruited as the research object who suspected with lung cancer in our hospital by using TBNA sampling. Cell smears and cell block sectioning and immunohistochemical detection. The lung biopsy pathology results of all patients were taken as the gold standard, and then the advantages and disadvantages of the two methods were compared.ResultsIn all 80 cases who was suspected with lung cancer, 72 cases were finally diagnosed (35 cases of adenocarcinoma, 24 cases of squamous cell carcinoma, 12 cases small cell carcinoma, 1 other case). 41 patients were diagnosed by cytology which obtained by conventional TBNA. At the same time, 56 cases were diagnosed by cytology which obtained by conventional TBNA and treated with cell block. The sensitivity, negative predictive value and accuracy were 56.9%, 20.5%, 61.3% in these cases detected by conventional TBNA, and in these cases which detected by cell block, their sensitivity, negative predictive value and accuracy raised to 77.8%, 33.3%, 80.0% . TBNA combined with cell block technology had a significantly higher detection sensitivity, negative predictive value, accuracy than conventional TBNA method did (P<0.05).ConclusionTBNA combined with cell-block can improve the sensitivity and accuracy of TBNA technique for the diagnosis of lung cancer.

cell block; transbronchial needle aspiration biopsy; lung cancer; immunohistochemistry

2017-03-07]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.038

210029 江苏 南京，江苏省中医院 1. 呼吸科 2. 病理科