血清可溶性RANKL/OPG在预测胸腺瘤术后复发中的价值

奚雷 曹海龙 王滨 钟健 陈亮 刘锋

血清可溶性RANKL/OPG在预测胸腺瘤术后复发中的价值

奚雷1曹海龙2王滨1钟健1陈亮1刘锋1

目的探讨术前血清中可溶性RANKL/OPG水平与胸腺瘤术后复发的相关性，从而评价其在预测胸腺瘤术后复发中的价值。方法采用酶联免疫吸附试验检测行正中切口手术的115例胸腺瘤患者术前血清OPG、RANKL水平，随访28(12-72)个月后25例出现了复发。结果①复发组的血清RANKL、RANKL/OPG水平显著高于未复发组；②最佳截断点上血清RANKL/OPG诊断胸腺瘤术后复发的敏感性、特异性和正确率分别为90.1%、85.4%、87.7%。结论术前血清可溶性RANKL/OPG水平与胸腺瘤术后复发相关，它可作为术前评价胸腺瘤远期复发的辅助临床指标，指导手术方式的选择和术后辅助治疗。

胸腺瘤；复发；RANKL/OPG；血清

胸腺瘤是目前临床上最常见的前纵隔肿瘤之一，其起源于胸腺上皮细胞，但不包括起源于生殖细胞，淋巴细胞和神经内分泌细胞的肿瘤。它容易浸润侵犯邻近的组织结构，因此术后有转移和复发的可能[1]。因术前缺乏相关的临床和病理依据，长期以来手术方式均为胸腺部分切除术或者胸腺全部切除术，术后也因缺乏明确的定量指标依据，哪些患者术后需要进一步采取辅助治疗，更多时候往往只能依赖于医生的临床经验进行判断。因此，导致了胸腺瘤术后复发率和死亡率居高不下[1]。本研究通过检测胸腺瘤患者术前血清RANKL/OPG的水平，比较其在术后远期复发患者和未复发患者之间的差异，探究其是否可以作为定量检测指标预测术后胸腺瘤的复发。

资料与方法

一、研究对象

选取115例住院经正中切口行纵隔肿瘤手术的患者，术后病理证实为胸腺瘤，并排除了近期其他上皮源性恶性肿瘤、自身免疫性疾病和术后随访失败的病例。本研究得到了所有入组患者的书面知情同意，并得到了医院伦理委员会的批准。

二、 临床资料收集

对所有入组的患者进行了详细的术前病史询问，并详细记录了术中所见和所实施的手术方式，术后病理标本均经两位以上经验丰富的病理科医生诊断及对其进行分型。出院时留取患者详细的联系方式，进行长期的跟踪随访(包括门诊随访和电话随访)，定期行CT扫描复查，直至发现肿瘤复发，将这部分患者归为复发组，其余随访至近期仍未复发者归为未复发组。

三、指标测定

手术当日清晨空腹抽取入组患者的静脉血，立即离心分离血清后-80°冰箱冻存备用。血清RANKL、OPG的检测采用酶联免疫吸附法(ELISA)。ELISA试剂盒采用美国波士顿Oncogene Research Products公司(KHR9071，检测灵敏度为0.3U/mL，吸光度在450/595nm波长下读取)，由南京建成生物有限公司检测。

四、 统计学分析

所有数据采用SPSS17.0 统计软件进行分析，分类变量资料和计数资料用χ2检验，符合正态分布的均数间比较用t检验，非正态分布的用Mann-Whitney U秩和检验。用ROC曲线评价RANKL/OPG的预测价值时，根据约登指数确定最佳截断点P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组病例临床特点比较

完成随访28(12-72)个月的115例胸腺瘤病例中复发25例，未复发90例，复发组较未复发组年龄偏大、WHO组织学分型偏恶性、肿瘤体积偏大、临床分期偏晚、化疗比例偏高，差异均有统计学差异(P<0.05)，但其他指标在两组间无统计学差异(见表1)。

表1 胸腺瘤患者一般临床资料

二、两组患者术前血清可溶性RANKL/OPG水平比较

复发组可溶性RANKL水平(6.56±2.50)pmol/L显著高于未复发组(4.46±2.17) pmol/L (P=0.0052)，可溶性OPG在两组间无显著性差异(7.10±1.90 vs 7.02±2.14pmol/L)(P=0.2732)，但复发组血清RANKL/OPG比值(0.85±0.17)却显著高于未复发组(0.62±0.09)(P=0.0037)。

三、ROC曲线评价术前血清可溶性RANKL/OPG预测胸腺瘤复发的效能

根据最大约登指数为最佳诊断界点的原则，得到术前血清可溶性RANKL最佳截断点为4.96pmol/L，计算曲线下面积为0.839(0.736-0.963)。最佳截断点上预测胸腺瘤复发的敏感性、特异性和正确率分别为84.4%、75.7%、80.5%。而sRANKL/OPG最佳截断值为0.72，计算曲线下面积为0.923(0.840-0.995)。最佳截断点上预测胸腺瘤复发的敏感性、特异性和正确率分别为90.1%、85.4%、87.7%。(见表2)。

表2 ROC曲线评价术前血清RANKL/OPG水平预测胸腺瘤复发

注：最佳截断点为最大约登指数对应的数值，约登指数=敏感性+特异性-1。AUC：ROC曲线下面积；CI：可信区间

讨 论

胸腺瘤是临床上最常见的纵隔肿瘤之一,大约占成人纵隔肿瘤的20%左右,较少发生在儿童及青少年，胸腺瘤虽然生长缓慢,但是其具有侵袭性和易复发的特点, 目前多数学者认为胸腺瘤的良恶性不能单纯的依靠病理诊断，还需要结合术中观察肿瘤是否侵犯邻近结构以及淋巴结的转移情况来综合判断，目前认为所有胸腺瘤均为恶性肿瘤，只是该肿瘤生长较为缓慢，表现出惰性肿瘤的特点，或许将胸腺瘤称为胸腺恶性肿瘤更为合理，因此术后需加以干预治疗。

胸腺瘤的主要临床表现可分为局部压迫症状以及合并的副癌综合征，局部压迫症状包括为：胸闷、胸痛，咳嗽，吞咽困难，声音嘶哑，上腔静脉压迫综合征等，合并的副癌综合征可包括：重症肌无力，系统性红斑狼疮，红细胞再生障碍性贫血，低丙种球蛋白血症等多个系统的疾病[2]，但绝大多数患者可无任何症状，往往在体检时发现。作为一种具有潜在恶性的肿瘤，胸腺瘤易浸润周围组织，因此术后具有一定的复发及转移概率。外科手术是目前公认的胸腺瘤的首选治疗方式[3], 如果没有手术禁忌症，均需要手术切除，手术切除的范围是达到局部控制以及改善术后生存的显著预后因素，在外科治疗过程中，肿瘤的切除范围存在争议。结合一些文献资料的报道以及专家共识，建议所有的胸腺瘤在行手术切除时，优先考虑全胸腺切除术作为标准手术方式，以确保实现肿瘤的完整根治性切除，而不单单是胸腺肿瘤切除术，即便是肿瘤尚处于早期。另外，伴有重症肌无力也是一种不良预后因素，在完整切除胸腺的同时，还需要清扫周围脂肪，必要时还需切除周围结构，包括心包，胸膜，膈神经，局部肺叶，甚至局部血管等，但术中需谨慎防止损伤双侧的膈神经，避免术后发生呼吸衰竭。

胸腺瘤的复发常常局限在胸腔内(包括纵隔及胸膜的转移，部分发生肺转移)，远处转移以骨转移较为多见，一旦复发及转移，则预后较差，但也有国外学者报道针对复发性胸腺瘤的患者再次手术可以提高远期的生存率。据相关数据统计,胸腺瘤切除后复发较常见，复发率在10%-29%之间[4-6]。平均复发时间大约在术后2-3年[7]。之前已经有许多学者的相关研究表明，包括年龄、Masaoka分期、治疗时间段、WHO的组织分型以及肿瘤组织的大小均与胸腺瘤的预后有相关性[7-9]，其中，WHO组织分型对判断预后有较大的争议，而普遍的研究观点认为Masaoka分期是胸腺瘤术后复发的独立预测因子[7-8，11,13]。胸腺瘤的Masaoka分期越晚，患者的无瘤间歇期就越短，总生存率越低。但即使是A型胸腺瘤也会存在着远处转移，而且A型胸腺瘤完全切除后出现复发也存在报道。因为该肿瘤的发病率较低，再加上医学资源分布的不均匀，所以很多胸外科医生对该病的认识还不是很深刻，因此，我们认为，手术过程对术后复发也是存在影响的。为了更好的评估胸腺瘤患者的预后，国际恶性胸腺瘤兴趣小组制定了恶性胸腺肿瘤的TNM分期，来自日本的Fukui教授开展了一项研究，比较了胸腺瘤TNM分期系统与传统的Masaoka分期对胸腺瘤患者预后的影响，结果显示，胸腺瘤TNM分期系统可以较好的预测无复发生存率。

目前对胸腺瘤术后预测复发等方面缺乏有效的定量检测指标，Masaoka分期需要根据临床医生术中观察肿瘤对周围组织器官的侵犯范围来判断，这就很大程度上依赖于临床医生的经验，但有时候肿瘤可能只是与周围组织有粘连，而并非真正浸润转移，不可避免的存在着一定误差，因此，我们设想可以找到一种理想的定量指标，能够简单快速的做出检测，从而可以尽早的做出干预，改善患者的预后。OPG、RANK、RANKL都属于肿瘤坏死因子家族中的成员，RANK是RANKL的受体，而OPG可以竞争性的与RANKL结合，三者在成人的心、肝、肾、胸腺、肾上腺、小肠中都广泛分布，以往对OPG/RANK/RANKL系统的研究主要在骨代谢、骨肿瘤等方面。我们知道，肿瘤发生骨转移后，其预后就较差，而在预防疾病复发方面，OPG/RANK/RANKL系统能改善骨转移患者的生存和辅助临床治疗[14]。近年来，随着肿瘤的发生率增加，许多学者对其影响肿瘤发生、发展的机制越来越关注，Mountzios等人的研究结果发现[12]，血清中OPG/RANKL 比值的失衡与肿瘤的转移有相关性。然而RANKL/OPG与胸腺瘤术后复发的关系目前国内外尚未见报道，因此，本研究为胸腺瘤术后复发的预测及早期干预治疗提供了新的临床思路。

本研究显示，OPG、RANKL、RANKL/OPG在胸腺瘤患者的血清中表达均升高，并且根据最大约登指数为最佳诊断界点的原则，术前血清可溶性RANKL最佳截断点为4.96pmol/L，最佳截断点上预测胸腺瘤复发的敏感性、特异性和正确率分别为84.4%、75.7%、80.5%。而RANKL/OPG最佳截断值为0.72，最佳截断点上预测胸腺瘤复发的敏感性、特异性和正确率分别为90.1%、85.4%、87.7%。结果显示血清可溶性RANKL/OPG与胸腺瘤的复发有着密切的关系，这为我们能更好的治疗胸腺瘤提供了分子检测标记物，可以根据术前患者的RANKL/OPG比值来指导手术方式的选择，术中尽可能的完整切除胸腺及其周围组织，因此，本研究在指导胸腺瘤的治疗上具有一定的临床意义。

综上所述，本研究的结果显示OPG、RANKL在胸腺瘤患者中的表达均增高，提示了OPG/RANK/RANKL系统可以作为胸腺瘤治疗的新的靶点，能更好的对胸腺瘤的临床分期做出指导，而且，血清中可溶性RANKL/OPG水平能更好的预测胸腺瘤术后的复发，有助于胸腺瘤的治疗，改善患者的预后。

[1] Detterbeck FC,Zeeshan A.Thymoma: current diagnosis and treatment[J].Chin Med J(Engl),2013,126(11):2186-2191.

[2] Engel P，Marx A，Müller-Hermelink HK.Thymic tumours in Denmark. A retrospetive study of 213 cases from 1970-1993[J].Pathol Res Pract,1999，195(8):565-570.

[3] Engels EA，Pfeiffer RM.Malignant thymoma in the United States: demographic patterns in incidence and associations with subsequent malignancies[J].Int J Cancer,2003，105(4):546-551.

[4] Ruffini E，Mancuso M，Oliaro A，et al．Recurrence of thymoma: analysis of clinicopathologic features, treatment, and outcome [J]．J Thorac Cardiovasc Surg，1997，113(1)：55-63．

[5] Blumberg D，Port JL，Weksler B，et al．Thymoma: a multivariate analysis of factors predicting survival [J]．Ann Thorac Surg，1995，60(4)：908-913．

[6] Bae MK，Lee CY，Lee JG，et al．Predictors of recurrence after thymoma resection [J].Yonsei Med J，2013，54(4)：875-882．

[7] Yano M，Sasaki H，Moriyama S，et al．Number of recurrent lesions is a prognostic factor in recurrent thymoma[J]．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，13(1)：21-24．

[8] Wrisht CD，Wain JC，Wong DR，et al．Predictors of recurrence in thymic tumors: importance of invasion, World Health Organization histology, and size [J]．J Thorac Cardiovasc Surg，2005，130(5)：1413-1421．

[9] Margaritora S，Cesario A，Cusumano G，et al．Single-centre 40-year results of redo operation for recurrent thymomas [J]．Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(4)：894-900．

[10] Okumura M，Shiono H，Inoue M，et al．Outcome of surgical treatment for recurrent thymic epithelial tumors with reference to world health organization histologic classification system [J]．J Surg Oncol，2007，95(1)：40-44．

[11] Hamaji M，Allen MS，Cassivi SD，et al．The role of surgical management in recurrent thymic tumors [J]．Ann Thorac Surg，2012，94(1)：247-254．

[12] Mountzios G，Dimopoulos MA，Bamias A，et al．Abnormal bone remodeling process is due to an imbalance in the receptor activator of nuclear factor-kappaB ligand (RANKL)/osteoprotegerin (OPG) axis in patients with solid tumors metastatic to the skeleton[J]．Acta Oncol，2007，46(2)：221-229.

[13] 李灯凯,张鹏.51例重症肌无力患者的临床与胸腺病理和电镜分析[J].临床肺科杂志,2011,16(3):395-396.

[14] Santini D,Galluzzo S,Zoccoli A,et al.New molecular targets in bone metastases[J].Cancer Treat Rev,2010,36 (Suppl 3):S6-S10.

ValueofserumRANKL/OPGinpredicatingpostoperativerecurrenceofthymoma

XILei,CAOHai-long,WANGBin,ZHONGJian,CHENLiang,LIUFeng

DepartmentofThoracicSurgery,NanjingChestHospital,Nanjing,Jiangsu210029,China

ObjectiveTo explore the relationship between serum level of RANKL/OPG and postoperative recurrence of thymoma, thereby to evaluate it in predicating prognosis of thymoma.Methods115 thymoma patients receiving median incision operation were completed follow-up. Enzyme-linked immunosorbent assay was used to determine the serum level of OPG and RANKL.ResultsThe level of serum RANKL/OPG was obviously higher in the recurrence group than in the non-recurrence group. According to Youden index of ROC curve, the best cut-off points of serum RANKL/OPG for predicating recurrence of thymoma was emerged. The diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of the cut-off point were 90.1%, 85.4% and 87.7% respectively.ConclusionThe serum level of RANKL/OPG is associated with the recurrence of thymoma. It can be used to evaluate long-term prognosis of thymoma as a secondary clinical parameter, which can guide the choose of surgery program and adjuvant therapy after surgery.

thymoma; recurrence; RANKL/OPG; serum

2017-06-10]

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.11.039

1. 210029 江苏 南京，东南大学附属南京市胸科医院胸心外科 2. 210008 江苏 南京， 南京大学附属鼓楼医院胸心外科

刘锋，E-mail:13770605773@163.com