原发性甲状旁腺功能亢进症误诊病例分析

张敏，陈景言，李斌，杜涓，陈平

（四川省医学科学院 四川省人民医院老年内分泌科，四川 成都 610072）

原发性甲状旁腺功能亢进症误诊病例分析

张敏，陈景言，李斌，杜涓，陈平

（四川省医学科学院 四川省人民医院老年内分泌科，四川 成都 610072）

目的 分析本院被误诊的原发性甲状旁腺功能亢进症的原因和特点，提高临床医生对本病的认识。方法 采用病例回顾的方法，分析3例原发性甲状旁腺功能亢进症的临床资料。结果 3例患者临床症状各异，容易误诊和漏诊，但高血钙、高尿钙、高甲状旁腺素、低血磷是共同的特点。结论 临床医师需提高对原发性甲状旁腺功能亢进症的全面认识，关注实验室检查结果，避免误诊误治。

原发性甲状旁腺功能亢进症；误诊；鉴别诊断

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT），是一种可累及全身多系统的内分泌疾病。近年来，随着检查技术的普遍开展和不断完善，其发病率逐年上升，已逐渐成为一种常见的内分泌疾病。但由于起病隐匿、症状多样化并缺乏特异性，国内文献报道误诊率高达80.0%～85.7%[1-2]，国外报道在40.7%～88.3%[3]。现对本院收治的3例临床资料进行回顾性分析，讨论误诊情况和原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2014年～2016年本院内分泌科收治的曾被误诊的PHPT患者的完整临床资料3例，年龄17～52岁，均为女性，病程2～10个月。

1.2 方法 回顾性分析3例患者主要临床表现及血钙、血磷、尿钙、甲状旁腺激素、甲状旁腺彩超、放射性核素扫描99mTc-MIBI表现及术后病理。

2 结果

2.1 3例患者的临床特征、辅助检查及术后病理 3例患者的临床症状、体征各异，但都具备高血钙、高尿钙、高甲状旁腺素、低血磷，影像学检查定位与术后一致的特点见表1。

2.2 甲状旁腺手术前后主要指标变化 3例患者甲状旁腺手术后血钙、血磷、血PTH较术前明显改善。见表2。

3 讨论

原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺组织原发病变致甲状旁腺激素（ parathyroidhormone，PTH）分泌过多，导致的一组临床症候群，包括高血钙、肾钙重吸收和尿磷排泄增加、肾结石、肾钙质沉着症和以皮质骨骨吸收增加等。病理上最常见的是单个甲状旁腺腺瘤，少数为甲状旁腺增生或甲状旁腺癌[4]。其临床表现在多个系统，消化系统：恶心、呕吐、便秘、腹胀及顽固性溃疡或反复发作胰腺炎；泌尿系统：多尿、夜尿，肾结石，重者可导致肾功能损害；骨骼系统：骨痛、骨骼畸形，甚至出现病理性骨折；当血钙超过3.0 mmol/L时，患者可出现幻觉、烦躁、情绪不稳、认知行为异常等精神症状[5]。由于本病临床表现各异，轻重不一，可无症状或有一些非特异性症状，临床常常误诊误治，延误或加重病情。据表1所示，本组病例实际上均是具有典型症状及实验室检查的原发性甲状旁腺功能亢进症。其中2例由于关节疼痛、骨密度减低及脆性骨折被误诊为原发性骨质疏松症而给予了积极的补钙治疗，反而加重了高钙血症。1例因消化道症状被误诊为胃炎，反复治疗无效。1例因反复胰腺炎发作住院检查发现高钙血症才被确诊。以上3例虽临床症状各异，但从常规的实验室检查结合甲状旁腺素测定结果就不难发现，高血钙、高尿钙、高甲状旁腺素、低血磷是病例的共同特点。文献曾报道本病常被误诊为风湿性关节炎、骨关节炎、骨质疏松症、甲状腺腺瘤、泌尿系结石、痛风、病理性骨折、骨结核、骨肿瘤、消化道疾病，甚至神经衰弱等。其中，被误诊为风湿性关节炎的最多[1-2，6]。虽然本组3例患者均是具有典型症状的PHPT，但仍被误诊误治长达数月，结合既往文献和本组病例的特点，就其误诊的主要原因在于：①临床医师缺乏对PHPT的整体认识观念：本病常以某个系统症状就诊于风湿科、内分泌科、消化科、骨科、泌尿科等科室，许多专科医生对该病了解不足，尤其早期症状不典型时，往往只关注局部症状而忽视整体表现，极易误诊误治。②以某一临床症状表现突出时，甲旁亢典型表现往往也被掩盖了。③病情早期临床症状不严重时，患者缺乏对疾病的认识和重视，没有及时就诊。如本组病例1患者在出现关节酸痛等表症状时自认为是“关节炎、骨质疏松”，未及时就诊检查，延误病情。④临床医生忽视了血电解质的常规检查结果，未进行相关的原因分析也导致了漏诊。PHPT可发生于任何年龄，好发于中年期，儿童、青少年期发病非常罕见。因本病早期表现可能是非特异性的，如：乏力、纳差、易疲劳、体质量减轻等，导致不少儿童、青少年患者被漏诊。国外文献报道的儿童、青少年PHPT平均确诊时间为病程的1.0～4.7年，国内报道的平均确诊时间为3.5年。部分患者还曾被误诊为佝偻病、关节炎等［7］。儿童、青少年PHPT一旦诊断，临床表现多较成人严重，常已发生如骨骼破坏、肾结石、肾钙化、急性胰腺炎等靶器官损害。在儿童、青少年PHPT中，家族性PHPT约占30%，其中以多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrineneoplasia，MEN）1型最常见。因此2012年MEN-1指南推荐，对于＜30岁的PHPT患者均应常规筛查MEN-1，对于多腺体增生的PHPT患者，无论何种年龄均应筛查MEN-1［8］。本组例3为17岁患者，发病时消化道症状突出，影响进食，3个月体质量下降10 kg，临床症状明显，符合本病在青少年期的特点，曾对其进行了MEN-1的筛查予以排除。

表1 3例患者的临床特征、辅助检查及术后病理Table1 Clinical，laboratory，imaging and postoperative pathological findings

表2 甲状旁腺手术前后主要指标变化Table 2 Changes of main indexes before and after parathyroid surgery

近年来随着血钙和血甲状旁腺激素PTH检测的普遍开展和技术的进步，越来越多的无症状PHPT患者在临床上得以诊断。国外的观察性研究及前瞻性研究已显示，无症状患者存在各个部位的骨量丢失及脆性骨折发生率增高[9]。北京协和医院王鸥等的研究也表明，在所测定骨密度的无症状PHPT患者中，如果按其股骨颈骨密度评估，100%患者为骨量减少或骨质疏松，如按照腰椎骨密度评估，也有约75%的患者为骨量减少或骨质疏松，证实即使是无症状性甲旁亢，也可导致继发性骨质疏松症，应引起临床医生的重视[10]，必要时予以积极的手术干预[11]。由于无症状PHPT在临床上缺少特异的表现，仅在常规化验检查中反映血清钙水平轻度升高和血PTH水平轻度升高甚至正常，临床上更易漏诊。因此，临床医生尤其是内分泌科医生需提高对本病的敏感性，特别是对血钙增高或颈部超声检查异常的高危患者，要想到PHPT的可能性。据原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南2014年版推荐，所有存在临床症状的PHPT患者都应考虑手术治疗，而且术前还需要通过影像学检查进行准确的定位[4，12]。最常用的影像学检查方法是核素显像和颈部超声。文献报道颈部超声发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为75%～80%，正确定位腺瘤所在侧的比例在75%左右。超声对发现合并的甲状腺病灶尤其敏感，手术决策甚至会因此受到影响。超声检查虽无电离辐射且费用低廉，但在探查异位腺体，特别是位于骨性结构和食管后方的病灶时还存在技术上的局限。此外，超声检查结果与操作者的经验也密切相关，因此具有一定的局限性。甲状旁腺核素显像采用99mTc-MIBI作为放射性同位素，价格低廉、使用广泛。不仅检查视野大，有助于发现异位病灶，而且与超声相比，操作者对检查结果的影响较小[13]。文献报道99mTc-MIBI核素显像发现甲状旁腺腺瘤的敏感性为70%～90%，是诊断和治疗评估单发甲状旁腺腺瘤最敏感的检查手段[14]。同时也为甲状旁腺手术尤其是微创外科手术铺平了道路[15]。超声99mTc-MIBI核素显像二者结合，优势互补，定位更加准确，因此目前许多中心已将这两项作为术前的常规检查。本组3例患者术前超声和99mTc-MIBI核素显像部位一致，手术结果也证实了术前定位的准确性。

对于PHPT患者，无论何种年龄，手术均是唯一有效的治疗手段。甲状旁腺病变成功切除后，血钙及PTH在术后短期内即可降至正常，甚至出现低钙血症[4，16]。本组表2显示，所有患者术后血钙、血磷、PTH等主要指标都较术前迅速改善，提示疗效确切。为了及早诊断PHPT尽量减少误诊漏诊，本研究建议：①PHPT诊治涉及范围很广，包括：内分泌科、风湿免疫科、消化科、骨科、泌尿科、超声科、放射科、核医学科和病理科等多个学科，应加强各科继续教育，提高临床医生对本病诊治的认识，更好地加强合作。②由于本病发病率较高，而且表现多样化，甚至会出现致残及致死等严重后果，给家庭和社会都带来沉重的负担，因此需要积极开展科普知识宣传和大众健康教育，提高人们对本病的认识和警觉。③对于高危人群需常规检测血钙、血磷、尿钙、尿磷和血碱性磷酸酶（ALP），以便早期发现患者。④详细的病史采集及细致的体格检查对发现疾病的线索非常重要。⑤临床医生应重视常规电解质项目中的血钙的测定和结果的判断，及时发现高钙血症，尤其是轻度高钙血症的无症状患者，并结合血PTH测定进行深入的鉴别诊断。⑥对儿童、青少年PHPT患者需进行家系调查，搜寻家族性PHPT并进一步完善多发性内分泌腺瘤病（multiple endocrineneoplasia，MEN）1型的常规筛查，以免漏诊[17]。

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Analysis of misdiagnosed cases of primary hyperparathyroidism

Zhang Min,Chen Jing-yan,Li Bin,Du Juan,Chen Ping
(Department of Eldly Endocrinology,SichuanAcademy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People’s Hospital,Chengdu,Sichuan,610072,China)

Objective To analyze the causes and characteristics of primary hyperparathyroidism and to improve the clinician's understanding of the disease.Methods Three cases were presented and Clinical features were analyzed.Results The clinical symptoms of 3 cases were different,which were easy to be misdiagnosed and missed.However,high blood calcium,high urinary calcium,high thyroid hormone and low blood phosphorus were common characteristics.Conclusion Clinicians should improve the comprehensive understanding of primary hyperparathyroidism,pay attention to the laboratory findings and avoid misdiagnosis and mistreatment.

Primary hyperparathyroidism;Misdiagnosis;Differential diagnosis

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.30.016

陈平，E-mail：2284972160@qq.com