螺旋CT下食管裂孔疝特征性分析

周彤 周锐志 任延德 刘吉华

螺旋CT下食管裂孔疝特征性分析

周彤 周锐志 任延德 刘吉华

目的探讨食管裂孔疝（EHH）的CT表现特点，为临床诊断及治疗提供理论依据。方法回顾性分析青岛大学附属医院放射科2013年1月～2017年1月76例经上消化道造影或胃镜确诊的食管裂孔疝（EHH）患者的CT资料。结果CT主要表现为后纵隔食管裂孔上方层面软组织团块影经食管裂孔与膈下胃腔相连续，其中61例（80.3%）显示食管裂孔增大。根据解剖特点分为滑行疝58例、食管旁疝4例、混合型疝8例、Ⅳ型疝6例。其中假肿块型（直径≥30 mm）30例（39.5%），假结节型（直径＜30 mm）46例（60.5%）。 CT显示“胸腔胃粘膜征”66例（86.8%）、“束腰征”49例（64.5%）、“脂肪环绕征”41例（53.9%）、“电缆线征”16例（21.1%），6例Ⅳ型疝均见“阳性血管征”，且假肿块型疝囊出现上述特异性征象在假肿块型疝囊里更常见。结论CT检查可以清楚的显示EHH的全貌及多种特异性征象，对该疾病的诊断具有重要价值。

食管裂孔； 疝； 体层摄影术

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2013年1月～2017年1月，在青岛大学附属医院诊治、经上消化道造影或胃镜确诊的76例EHH患者的CT资料，男30例，女46例，年龄（71.54±14.34）岁。其中39例无明显临床症状、因查体发现，36例因腹部反酸不适、轻度胀痛或胸骨后灼烧感而就诊，伴有肩背部放射痛，1例并发胃扭转者伴有胸痛。76例均行CT平扫检查，其中27例加行CT动态增强及MPR检查。

二、方法

1.仪器与方法

CT检查采用美国GE公司Hispeed 16层、德国Siemens公司Definition 64层MSCT机。行胸部和/或腹部平扫，扫描范围包括膈肌和疝囊，层厚5 mm，间距5 mm。CT增强检查对比剂采用优维显（碘普罗胺，碘浓度为300 g/L）100 mL，注射流率3.5 mL/s。MPR包括矢状位和冠状位，层厚5 mm。

2.图像分析

由两名高年资影像诊断医师采用盲法共同阅片，意见不同时经协商达成一致。评估内容包括病变部位、大小、形态、内部密度、强化方式及特异性征象，包括“胸腔胃粘膜征”、“束腰征”、“脂肪环绕征”、“电缆线征”和“阳性血管征”。食管裂孔管径大小目前一直延用Caskey的测量方法[2]，即在软组织窗横轴位上选择胃食管连接部通过食管裂孔层面，测量与食管胃连接段接近垂直的食管裂孔两端的膈肌脚前端内缘之间的距离，管径＞21 mm为食管裂孔增大的标准。

3.分型标准

按解剖结构可将食管裂孔疝分为Ⅰ-Ⅳ型[3]：Ⅰ型为滑行疝，胃食管交界处位于横膈水平以上，膈下胃仍保持正常形态，胃底位于膈下；Ⅱ型为单纯食管旁疝（Pure paraesophageal hernias，PEH），即胃食管交界处仍位于正常解剖位置，食管长度正常，但胃底的一部分通过食管裂孔疝入到食管旁，伴或不伴胃体疝入；Ⅲ型为Ⅰ型和Ⅱ型特点相结合的混合型，食管长度缩短，胃食管交界处和胃底均位于横膈水平以上；Ⅳ型特点是疝囊内包含除胃腔以外的其他脏器结构，如大网膜、肠管、胰腺等。

结 果

一、食管裂孔管径大小

本组61例（80.26%）显示食管裂孔增大，最大者为50 mm，15例（19.74%）食管裂孔宽度在正常范围内（正常食管裂孔直径≤21 mm）。

二、EHH分型

根据前述分型标准将76例疝囊分为滑行疝58例（76.32%）、食管旁疝4例（5.26%）、混合型疝8例（10.53%）、Ⅳ型疝6例（7.89%）。6例Ⅳ型疝中，5例除胃腔疝入外还有大量网膜疝入，1例仅有大网膜疝入。病变均位于后纵隔食管裂孔上方层面，CT轴位显示66例（86.84%）疝囊及疝内容物位于脊柱左前方，7例（9.21%）位于脊柱前方，3例（3.95%）位于脊柱右前方。根据疝囊大小将其分为假肿块型（直径≥30 mm）和假结节型（直径＜30 mm），本组30例（39.47%）为假肿块型疝囊，大小在11 mm×10 mm～29 mm×26 mm之间；46例（60.53%）为假结节型疝囊，大小在31 mm×25 mm～54 mm×44 mm之间。

三、EHH内部密度

64例（84.21%）疝囊表现为软组织密度影伴有点片状气体影及不规则液体密度影，周围可见少量脂肪，其中8例见气液平面；11例（14.47%）疝囊表现为均匀软组织密度影；1例单纯网膜疝表现为团块状脂肪密度影。假结节型疝囊表现为单纯软组织密度者占10/46（21.74%），而假肿块型疝囊呈单纯软组织密度影者仅占1/30（3.33%）。疝囊呈圆形或类圆形，囊壁外缘光滑，假结节型囊壁平均厚度为5.3 mm，内缘欠规整，呈波浪状；假肿块型囊壁平均厚度为3.2 mm，囊壁厚度较假结节型均匀。

四、特异性征象

1.胸腔胃粘膜征

本组65例（85.53%）显示膈上疝囊及疝内容物与膈下胃相连续，27例（100%）增强扫描显示疝囊壁、囊内胃粘膜与膈下胃粘膜强化程度均匀一致。见图1。

2.束腰征

胃通过食管裂孔疝入隔上，49例（64.47%）可见经食管裂孔层面胃腔变窄，呈束腰状改变，此征象在MPR矢状位和冠状位层面显示率更高。见图1。

3.脂肪环绕征

疝囊内可见少量脂肪密度，呈环状包绕在囊壁内，可不连续，笔者称其为脂肪环绕征，本组41例（53.90%。）。 见图1、图2、图 4。

4.电缆线征

本组16例（21.05%，）疝囊内可见两个紧邻的软组织结节影，内部见气体及液体密度影，周围见脂肪环绕，囊壁较薄，整体形似电缆线。见图3。11例（68.75%）为食管旁型疝和混合型疝。

5.阳性血管征

本组6例Ⅳ型疝均有团块状脂肪密度影疝入膈上，具有占位效应，其内见血管影，从腹腔随网膜疝入膈上再转弯走向膈下，增强扫描显示更清楚。见图5、图6。

讨 论

一、EHH发病机制

EHH是消化系统较常见的疾病，先天性EHH少见，病因包括先天性食管缩短、先天性膈发育不良等[4]。本组病例均为后天性EHH，可归因于三方面：1：是食管裂孔增宽，老年人随着年龄增长生理机能和免疫力逐渐下降，食管周围组织萎缩导致食管裂孔增大，弹性纤维蛋白减少使膈食管韧带、胃膈韧带弹性减低，胃食管交界处位置发生改变，胃腔容易疝入膈上[5]，此为EHH发病的主要原因；2：是各种急性或慢性病理过程导致的腹内压升高，如反复咳嗽、习惯性便秘、大量腹水、腹部外伤等均可诱发EHH；3：是解剖结构改变，如脊柱后凸畸形或椎间盘严重退行性变，另外本组2例食管术后、食管缩短牵引胃穿过食管裂孔上抬，2例胃术后导致食管胃角增大引起EHH。

二、EHH CT表现

滑行疝属于可复性疝，占所有EHH的90%以上[6]，Ⅱ～Ⅳ型疝为不可复性疝。EHH典型CT表现为横膈水平以上后纵隔内的假肿块或结节影与膈下胃腔相连，多数位于脊椎左前方，少数位于脊柱前方或偏右侧，外缘光滑，囊内可见软组织影、气体及液体密度影，部分见气液平面，囊壁下可见少许脂肪密度影，CT对疝囊的检出率可达到100%[7]。食管裂孔扩大是EHH发生的最主要原因，有学者认为[8]食管裂孔增宽是发生EHH的必须条件，但本组19.70%的患者食管裂孔宽度在正常范围内，考虑是由于胃膈韧带松弛、腹内压过大或术后解剖结构改变占主因所致。

本组将疝囊按大小分为两类，假肿块型（直径≥30 mm）和假结节型（直径＜30 mm）。胃腔疝入膈上较少或充盈欠佳可表现为软组织结节影，其内可伴有少量气体或液体密度影，其疝囊壁较厚且不均匀。胃腔疝入膈上较多且充盈佳时则表现为肿块影，囊内见较多气体或液体密度影，部分伴有气液平面，疝囊壁较薄且厚薄较均匀，相比较假结节型疝囊，我们发现EHH的特异性征象在假肿块型疝囊里更常见。（1）“胸腔胃粘膜征”即在膈上疝囊内显示胃粘膜、增强扫描其与膈下胃粘膜强化程度均匀一致，此征象在绝大多数假肿块型疝囊中可见到，但部分假结节型疝囊CT平扫仅表现为软组织结节影，未见此征象。（2）“束腰征”也称“领征”，是指后纵隔疝囊与膈下胃腔相连时由于食管裂孔挤压形成的狭窄处，假肿块型疝囊可能由于疝入胃腔较多且充盈佳所以此征象更明显。（3）“脂肪环绕征”：胃腔疝入膈上的同时常伴有少脂肪的疝入，CT轴位表现为薄层脂肪密度影环绕于疝囊内壁，可偏于一侧，此征象更多见于假肿块型疝囊，随着胃腔疝入的增多，伴随脂肪疝入的机率越大。（4）“电缆线征”特异性高，厚度较均匀的疝囊薄壁形似电缆线外层的绝缘皮，壁内侧的脂肪密度影恰似绝缘皮内的屏蔽网，囊内的胃和食管就像电缆线内的两根电线，胃和食管腔内的液体密度影类似线芯。本组此征象68.8%见于食管旁型疝和混合型疝，其疝囊较大，多数有超过1/3的胃疝入胸腔[9]，为假肿块型疝囊。（5）“阳性血管征”多见于网膜EHH，本组6例Ⅳ型疝均见大量网膜组织疝入后纵隔，表现为团块状脂肪密度影伴细小血管影，血管疝入膈上后再转弯走向膈下，在CT轴位上表现为走形连续的点状或条片状影，MPR矢状位和冠状位上可显示倒“U”字型的细小血管，此征象有助于单纯网膜EHH与后纵隔脂肪瘤相鉴别[10]。假肿块型疝囊的CT表现较具特征性，易于做出正确诊断，而假结节型疝囊常表现不典型，当其仅表现为单纯软组织密度结节时，要注意与真正肿瘤相鉴别。

EHH是发生胃扭转最常见的原因[11]，当固定胃-食管连接处的膈食管韧带和胃膈韧带弹性明显减低、食管裂孔显著增大时，疝入膈上的胃腔较多，此时容易发生胃扭转。CT轴位上可观察到胃大、小弯的形态和位置发生变化，MPR矢状位和冠状位上则可更清楚的看到胃扭转的范围和程度，为临床治疗提供可靠证据。27%的PEH会逐渐并发胃扭转[8]，若不及时治疗则可引起胃缺血坏死、穿孔等危险并发症，病死率高达30%[11]。因此，对于某些临床症状隐匿的老年人要特别注意，减少误诊及漏诊。

图1 女，74岁，滑行疝，假肿块型。A、CT平扫轴位示膈肌脚间距增大，疝囊经食管裂孔层面胃腔变窄，呈束腰状改变。B、CT平扫轴位示“胸腔胃粘膜征”，腔内见气体及液体密度影，囊壁光滑，壁内见“脂肪环绕征”。C、CT平扫冠状位示胃腔经食管裂孔疝入膈上的整体形态，“束腰征”显示更明显。 图2 男，65岁，滑行疝，假结节型。CT平扫轴位示膈上类圆形软组织结节影，密度均匀，边缘光整，周围见“脂肪环绕征”。 图3 女，83岁，食管旁型疝，假肿块型。CT平扫轴位示胃底疝入到后纵隔食管旁，疝囊内可见两个紧邻的软组织结节影，内部见液体密度影，周围见少量脂肪环绕，囊壁较薄，呈“电缆线征”。图4 男，55岁，混合型疝，假肿块型。CT平扫轴位示胃底和贲门部均疝入膈上，内见气液平，周围见“脂肪环绕征”。 图5 男，84岁，混合型疝合并网膜疝，假肿块型。CT平扫轴位示除胃腔疝入膈上外，还可见团块状脂肪密度影伴小血管影疝入。 图6 男，35岁，单纯网膜疝，假肿块型。CT平扫轴位示团片状脂肪密度影疝入膈上，其内可见条片状细小血管影。

三、鉴别诊断

EHH需要与以下疾病相鉴别：（1）食管静脉曲张：其早期可表现为食管下段轻度扩张，粘膜皱襞增厚似胃粘膜，CT平扫可误诊为EHH，但食管静脉曲张通常有肝硬化、门脉高压病史，CT增强扫描可见食管下段-贲门周围多发迂曲扩张血管影。（2）食管下段肿瘤：当疝囊仅表现为软组织密度结节时，需要与真性肿瘤相鉴别，食管肿瘤通常表现为管壁局限性增厚，形态欠规整，且不与膈下胃腔相连续，恶性肿瘤周围常伴有肿大淋巴结。本组1例假结节型疝囊在CT平扫时误诊为食管肿瘤，但行增强扫描后发现疝囊壁与膈下胃粘膜强化一致，MPR冠状位上可观察到其与膈下胃腔相连。（3）膈上憩室：食管下段囊袋样的局限性膨出，其下方与贲门部相隔一段正常食管且相对狭窄，膈下可见形态正常的胃腔[12]，易于与EHH相鉴别。（4）膈膨升：随着膈肌抬高，膈下器官包括胃泡和充气肠管也向上移位，易被误诊为EHH，但随膈膨升上移的器官仍位于膈下，MPR重建图像显示更清楚。（5）后纵隔脂肪瘤：CT平扫可见后纵隔团块状脂肪密度影，需要与单纯网膜疝相鉴别，网膜疝一般会有细小血管随网膜脂肪一起疝入后纵隔，连续层面上可看到其走形，与之鉴别。

总之，CT检查有助于观察疝囊的大小、位置、形态、疝内容物及其与邻近组织结构的关系，对明确其分型具有重要价值，可作为起病急、对钡餐和胃镜的耐受力较低的老年患者的首选检查，还可帮助起病隐匿或怀疑其他疾病行CT平扫检出EHH者明确诊断。MPR重组图像可以更清楚的显示疝囊及膈肌的全貌，对某些特殊征象的检出率高于CT平扫[13]，有助于确诊是否合并胃扭转等并发症。

1 Andujar J J，Papasavas P K，Birdas T，et al.Laparoscopic repair of large paraesophageal hernia is associated with a low incidence of recurrence and reoperation[J].Surgical Endoscopy And Other Interventional Techniques，2004，18（3）：444-447.

2 Caskey C I，Zerhouni E A，Fishman E K，et al.Aging of the diaphragm：a CT study[J].Radiology，1989，171（2）：385-389.

3 Kohn G P，Price R R，DeMeester S R，et al.Guidelines for the management of hiatal hernia[J].Surgical endoscopy， 2013，27（12）：4409-4428.

4 李强，进修生，周银宝，等.小儿食管裂孔疝的CT诊断[J].实用放射学杂志，2000，16（5）：318.

5 Hazebroek E J，Koak Y，Berry H，et al.Critical evaluation of a novel DualMesh repair for large hiatal hernias[J].Surgical endoscopy，2009，23（1）：193-196.

6 Hutter M M，Rattner D W.Paraesophageal and other complex diaphragmatic hernias[J].Shackelford′s Surgery of the Alimentary Tract Saunders Elsevier，Philadelphia，2007：549-562.

7 Awais O，Luketich JD.Management of giant paraesophageal hernia[J].Minerva chirurgica，2009，64（2）：159-168.

8 胡荣剑，潘纪戍，焦晟，等.食管裂孔疝的多层螺旋CT表现（附140例国人正常食管裂孔宽径的测量结果）[J].中华放射学杂志，2007，41（5）：502-506.

9 Mitiek M O，Andrade R S.Giant hiatal hernia[J].The Annals of thoracic surgery，2010，89（6）：S2168-S2173.

10 潘昌远.食管裂孔疝的螺旋CT诊断价值[J].放射学实践，2010，25（1）：51-54.

11 Cardile A P，Heppner D S.Gastric volvulus，Borchardt′s triad，and endoscopy： a rare twist[J].Hawaii medical journal， 2011，70（4）：80.

12 郝风华，张建红，钱堃，等.螺旋CT扫描对食管裂孔疝的诊断价值分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2013，22（4）：330-332.

13 曹和涛，陆健，周亚生，等.多层螺旋CT多平面重组诊断食管裂孔网膜疝[J].临床放射学杂志，2012，31（11）：1659-1662.

The Comparative Study of CT and Pathology in Abdom inal Solitary Fibrous Tumor

Zhou Tong，Zhou Ruizhi，Ren Yande，Liu Jihua.
Department of Medical Imaging Center，the Affiliated Hospital of Qingdao University，Qingdao 266003，China

Liu Jihua，Emil：cjr.liujihua@vip.163.com

ObjectiveDiscussing CT features of esophageal hiatus hernia，to provide the basis for clinical diagnosis and treatment.M ethodsThe CT imaging findings of 76 cases from radiology department in the Affiliated Hospital of Qingdao University（from january 2013 to jun 2017）with upper gastro-intestinal barium examination or gastroscopy proven esophageal hiatus hernia were retrospectively analyzed.ResultsThemain manifestations of CT were soft tissuemasses located at the posterior-mediastinum，upper layer of esophageal hiatus，which communicated with gastric lumen under the diaphragm via esophageal hiatus，the distance between thecrura of diaphragm was widened in 61 cases（80.3%）.According to anatomical features，there were sliding hiatal hernias of 58 cases，pure paraesophageal hernias of 4 cases，mixed hernias of 9 cases and type IV hernias of 5 cases with omental hernia.Of these，there were 30 cases（39.5%）pseudotumor type（diameter≥30 mm）and 46 cases（60.5%）of pseudonodular type（diamete r＜30 mm）.“Gastric mucosa in chest”was 66 cases（86.8%），“Corset sign”was 49 cases（64.5%），“Fat surround sign”was 41 cases（53.9%），“Cable sign”was 16 cases（21.1%）and“Positive vascular sign”in type IV hernias was 5，they were clearly demonstrated on CT images，and the pseudotumor type sac showed the above specific signs，the probability was higher than the pseudonodular type sac.ConclusionCT can clearly display hernia sac and its multiple characteristic signs of EHH，it is very helpful in the diagnosis of EHH.

Hernia； Hiatal； Tomography

食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia，EHH）是指腹腔任何脏器或结构通过食管裂孔疝入胸腔，其中最常见的是胃，多发生于老年人[1]。以往主要通过上消化道造影或胃镜确诊，但随着多层螺旋CT扫描的普遍应用及多平面重组（MPR）的发展成熟，越来越多的EHH患者在CT检查中被确诊。然而系统描述EHH螺旋CT表现的报道较少见，故本文回顾性分析青岛大学附属医院放射科2013年1月～2017年1月76例经上消化道造影或胃镜确诊的食管裂孔疝（EHH）患者的影像资料，并总结分析其表现特点，以为临床诊治EHH提供技术支持。

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

266003 青岛市，青岛大学医学院附属医院放射科

刘吉华，Emil：cjr.liujihua@vip.163.com

2017-02-15）

（本文编辑：王俭）