腹腔镜Toupet和Dor胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的疗效对比分析

王志 郑坚江 克力木 苏福增 李义亮 张成 祝志开 李松

腹腔镜Toupet和Dor胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的疗效对比分析

王志1，2郑坚江3克力木1，2苏福增1，2李义亮1，2张成1，2祝志开1，2李松1，2

目的探讨腹腔镜下Toupet和Dor胃底折叠术治疗食管裂孔疝（HH）合并胃食管反流病（GERD）的临床疗效及其优缺点。方法回顾性分析2014年12月～2017年1月，新疆维吾尔自治区人民医院收治的127例食管裂孔疝（HH）合并胃食管反流病（GERD）患者的病案资料，比较两组患者术前及术后6个月24 h食管pH监测、食管测压、GERD Q量表评分数据及术中术后恢复情况等。结果2组患者术后反流症状均明显改善（均P＜0.05），但Dor组在减少反流次数和抑制长反流上均优于Toupet组，差异有统计学意义[反流次数：（14.36±10.58）次vs.（29.83±19.71）次，t=7.382，P=0.007；长反流次数：（0.64 ±0.21）次vs.（6.20 ±3.48）次，t=10.816，P=0.001]。 2 组术后食管下括约肌压力、残余压均明显升高，松弛率明显降低，Gerd Q量表评分明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Dor组在食管下括约肌压力（静息呼吸平均值）的恢复上优于Toupet组[（20.69±13.95）mmHgvs.（12.91 ±6.89）mmHg，t=4.586，P=0.031]，但 Toupet组术后无效吞咽较术前有所增加，且高于 Dor组，差异有统计学意义[（9.15±6.44）%比（11.25±2.04）%，t=4.104，P=0.033]。2组手术时间、术中出血量、住院天数比较均无统计学意义（均P＞0.05）。术后随访时间6～18个月（中位数12个月），Toupet组有1例（2.4%）复发，Dor组有1例（1.2%）复发，术后并发症比较差异无统计学意义（χ2=4.362，P=0.359）。结论2种胃底折叠术治疗HH合并GERD均安全、有效，但腹腔镜下Dor胃底折叠术在减少反流次数、抑制长反流、提高食管下括约肌压力（静息呼吸平均值）方面均优于Toupet胃底折叠术，但Toupet胃底折叠术较Dor胃底折叠术更易发生术后吞咽困难。

胃底折叠术； 食管裂孔； 胃食管反流病

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是临床上比较常见的一种上消化道疾病，反酸、烧心为其典型症状[1-2]。目前认为食管裂孔疝（Hiatal Hernia，HH）引起的胃食管连接部（esophagogastric junction，ECJ）及食管下括约肌压力（lower esophageal sphincter，LES）异常是导致胃食管反流病的重要病因[3]。目前腹腔镜食管裂孔疝修补加胃底折叠术是HH合并GERD的主要治疗手段，常用的胃底折叠术式包括Nissen、Toupet和Dor式胃底折叠术，但国内外对上述3种术式治疗HH合并GERD的疗效鲜有报道，故本研究通过回顾性分析新疆维吾尔自治区人民医院2014年12月～2017年1月间收治127例HH合并GERD患者的病例资料，比较腹腔镜下Toupet和Dor胃底折叠术治疗HH合并GERD的临床疗效及其优缺点，以为临床实践提供依据。

资料与方法

一、一般资料

回顾性收集2014年12月～2017年1月，新疆维吾尔自治区人民医院行腹腔镜食管裂孔疝修补术联合胃底折叠手术治疗的127例HH合并GERD患者的临床资料。排除年龄≤20岁或≥75岁，联合其他腹部手术或既往有重大手术史、合并其他恶性肿瘤或心肺功能不能耐受麻醉及手术、以及贲门失弛缓症Heller肌切开术后行胃底折叠术患者。其中行Toupet术41例（Toupet组），行 Dor术86例（Dor组）。全组男74例，女53例，年龄21～75岁（中位数42岁）。两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

二、方法

1.手术适应证

明确诊断为HH合并GERD且内科药物治疗无效的患者：（1）食管动力异常；（2）严重的吞气症；（3）无法耐受全包绕胃底折叠术的副作用；（4）食管下括约肌压力正常或偏高；（5）胸痛为主要症状且术前24 h食管pH监测正常者[10]。

2.手术方式

术中游离双侧膈肌脚，将进入膈肌上方的腹段食管回纳腹腔，不可吸收线缝合双侧膈肌脚关闭疝囊，再予以胃底折叠术加强抗反流的作用。

Toupet式胃底折叠术：将胃底从食管贲门后方牵拉至食管右侧，分别缝合固定于食管贲门两侧壁和两侧食管韧带及膈肌脚上，使宽3 cm胃底包裹食管贲门后2/3。见图1。

Dor式胃底折叠术：将胃底从贲门前方牵拉至食管右侧，并将其缝合固定于右侧膈肌脚上。见图2。

3.麻醉方式

均为全身麻醉。所有手术、术后随访、数据的统计与分析均由同一组医师完成。

三、统计指标及统计学方法

统计两组患者术前及术后6个月24 h食管pH监测、食管测压、Gerd Q量表评分以及住院天数、手术时间、术中出血量、复发、术后并发症（吞咽困难、腹胀、腹泻和慢性疼痛等）。

表1 2组患者基线资料比较

图1 Toupet式胃底折叠术 图2 Dor式胃底折叠术

所有数据均采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，行t检验；计数资料以例数和构成比（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组患者术前及术后6个月24 h食管pH监测的比较

2组患者术后反流症状均得到明显改善（均P＜0.05），Dor组在减少反流次数和抑制长反流方面优于Toupet组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

二、2组患者术前及术后6个月食管测压结果及Gerd Q量表评分的比较

两组患者术后食管下括约肌压力、残余压均明显升高和松弛率明显减少，Gerd Q量表评分明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Dor组在食管下括约肌压力（静息呼吸平均值）的恢复上优于Toupet组，但Toupet组术后无效吞咽较术前有所增加，且高于 Dor组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。 见表 3。

三、两组患者术中术后情况的变化

两组手术时间、术中出血量、住院天数比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。术后随访118例（92.91%），其余9例因失联而中断随访。随访时间6～18个月（中位数12个月），Toupet组和Dor组均有1例复发（2.44%，1.12%），术后并发症的比较中，差异无统计学意义（χ2=4.362，P=0.359）。见表4。

讨 论

Barrett和Allison在1946年的研究中首次提出HH和GERD之间的生理联系，并提出了HH导致GERD的病因学理论[12]，Rudolf Nissen于1956年首次报道了食管裂孔疝修补联合Nissen胃底折叠术成功治疗GERD的案例[13]，随着腹腔镜技术的发展与成熟，目前临床上发展出的常用的治疗HH合并GERD的抗反流术式为腹腔镜Nissen、Toupet和Dor胃底折叠术。腹腔镜全包绕（Nissen）胃底折叠术主要适用于反流症状严重的患者，其远期疗效优于部分包绕胃底折叠术，且腹腔镜食管裂孔疝修补联合

Nissen胃底折叠术成为治疗GERD的金标准[14]，但腹腔镜抗反流手术学习曲线时间长，术后并发症多为难以预测的功能性障碍[15-16]。

表2 2组患者术前及术后6个月24 h食管pH监测结果比较

表3 2组患者术前及术后6个月食管测压及Gerd Q量表评分比较

表4 住院天数、手术时间、术中出血量及术后并发症比较

腹腔镜Nissen式胃底折叠术可显著提高食管下括约肌压力，有效抑制患者反流症状，可起到良好的抗反流效果[17]，但是术后常常会出现不同程度的吞咽困难[18]。王志[19]等于2015年所做的研究表明Toupet胃底折叠术也具有较好的抗反流效果，Hoshino等[20]在2016年的研究结果也体现了这一点。苏福增[21]等研究发现三种胃底折叠术均有较好的抗反流效果，但Toupet术后吞咽困难发生比例较高，本研究中也证实了这一点。两组患者术后反流症状均得到明显改善（均P＜0.05），但Dor组在减少反流次数和抑制长反流上均优于Toupet组，差异有统计学意义[反流次数：（14.36±10.58）次vs.（29.83 ±19.71）次，t=7.382，P=0.007；长反流次数：（0.64±0.21）次vs.（6.20 ±3.48）次，t=10.816，P=0.001]。两组术后食管下括约肌压力、残余压均明显升高和松弛率明显减少，Gerd Q量表评分明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），Dor组在食管下括约肌压力（静息呼吸平均值）的恢复上优于 Toupet组[（20.69±13.95）mmHgvs.（12.91 ±6.89）mmHg，t=4.586，P=0.031]，但Toupet组术后无效吞咽较术前有所增加，且高于Dor组，差异有统计学意义[（9.15±6.44）%vs.（11.25±2.04）%，t=4.104，P=0.033]。 术后并发症比较中显示Dor组术后吞咽困难的发生率为2.3%，明显低于 Toupet组（7.3%）。综上，说明2种胃底折叠术治疗HH合并GERD均安全、有效，但腹腔镜下Dor胃底折叠术在减少反流次数、抑制长反流、提高食管下括约肌压力（静息呼吸平均值）方面均优于Toupet胃底折叠术，但Toupet胃底折叠术较Dor胃底折叠术更易发生术后吞咽困难，其远期疗效仍有待于进一步研究。

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A clinical com parison between the operatingmethods of Laparoscopic Toupet and Dor fundoplication for treating the hiatal hernia combined w ith gastroesophageal reflux disease

Wang Zhi1，2， Zheng Jianjiang3，KE Le-mu1，2，Su Fuzeng1，2，Li Yiliang1，2，Zhang Cheng1，2，Zhu Zhikai1，2，Li Song1，2.

1Department of Minimally Invasive Surgery， Hernia and abdominal wall Surgery， Xinjiang Provincial People Hospital，Urumuqi830001，China.2Department of Minimally Invasive Surgery，Hernia and abdominal wall Surgery，Xinjiang Provincial People Hospital，Urumuqi 830001， China.3Department of Minimally Invasive Surgery，Hernia and abdominalwall Surgery，Xinjiang Provincial People Hospital，Urumuqi830001，China

KE Le-mu，Email：klm6075@163.com

ObjectiveTo comparison the advantages and disadvantages of laparoscopic Toupet and Dor fundoplication in the treatment of hiatal hernia combined with gastroesophageal reflux disease.M ethods Statistics Analysis 127 patients of GERD in our hospital from December2014 to January 2017，41 underwent laparoscopic laparoscopic Toupet fundoplication （Toupet Group）.86patients underwent laparoscopic laparoscopic Dor fundoplication （Dor Group）.Comparing the GerdQ rating scale scores，intraoperative and postoperative recovery and so on the between patients with esophageal reflux conditions，esophagealmanometry in three groups.Resu ltsTwo groups of patientswere improved significantly compared with preoperative in reflux conditions（P＜0.05）.Dor group was better than Toupet group in reducing thenumber of reflux episodes and suppressed the long-reflux，the difference was statistically significant[the number of reflux episodes：（14.36 ±10.58）vs.（29.83 ±19.71），t=7.382，P=0.007，the long-reflux：（0.64 ±0.21）vs.（6.20 ±3.48），t=10.816，P=0.001].The postoperative esophageal sphincter pressure and residual pressure increased significantly，the rate of relaxation and GerdQQ scores reducted significantly compared with preoperative，the differences were statistically significant（P＜0.05，for all）.Dor group was better than Toupetgroup in recovery lower esophageal sphincter pressure（mean resting breathing）[（20.69 ±13.95）mmHgvs.（12.91 ±6.89）mmHg，t=4.586，P=0.031].But，the ineffective swallowingwas increase in Toupet group compared with the preoperative，the difference was statistically significant[（9.15 ±6.44）%：（11.25 ±2.04）%，t=4.104，P=0.033].There was no significant difference in operative time，blood loss，hospital stay and complications（P＞0.05）.We followed up these patients for 6 ～18 months（median 12 months）.6 ～18 months（median 12 months）.There was no significant difference in recurrence[Toupet group：1case（2.44%），Dor group：1case（1.12%），χ2=0.292，P=0.589].There was no significant difference in postoperative complications（χ2=4.362，P=0.359）.ConclusionIt was safe and feasible for this two fundoplications treating HH combined with GERD.But laparoscopicDor fundoplication was better than Toupet fundoplication in reducing the number of reflux episodes and suppressed the longreflux and increase LES pressure（mean resting respiration）and the incidence of postoperative dysphagia.

Fundoplication； Esophageal foramnia； Gastroesophageal Reflux Disease

10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2017.01.00

830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科1；830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院微创研究所2；830001 乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院胰腺外科3

克力木，Email：klm6075@163.com

2016-12-06）

（本文编辑：王俭）