股骨粗隆间骨折手术方式的演变及进展

钱晋宇，郑 军*，仇万兴

（上海中医药大学岳阳中西医结合医院骨伤科，上海 200437）

・综 述・

股骨粗隆间骨折手术方式的演变及进展

钱晋宇，郑 军*，仇万兴

（上海中医药大学岳阳中西医结合医院骨伤科，上海 200437）

随着社会发展，老龄人口逐步增加，股骨粗隆间骨折病发率升高。20世纪中期以来，研究者们针对粗隆间不同类型的骨折特点，不断探索治疗理念，改进内固器材设计，从而达到更有效的复位及固定，降低术中术后并发症，早期功能锻炼，提高治疗效果。常见的手术方法包括，如：动力髋螺钉DHS，股骨近端防旋髓内钉PFNA，Inter钉，股骨近端加压锁定钢板PF-LCP等，均有其适应症及优缺点。该文就股骨粗隆间骨折治疗方法的进展变化，固定器材的改进发展，作一综述。

股骨粗隆间骨折；手术治疗

股骨粗隆间骨折治疗对骨科医生是一个巨大挑战。一是因为股骨粗隆间骨折发病率日益增加，约占髋关节骨折的33%到50%不等；二是因为粗隆间骨折多见于伴有骨质疏松及较多内科疾患的老龄患者，提高了手术及麻醉风险[1]。三是因为目前应用于粗隆间骨折，治疗方法及固定材料较多，每一种材料都有其优缺点，选用何种固定材料用于不同类型骨折，尚存在争议。因此，有必要对股骨粗隆间骨折的治疗方法的发展变化，固定器材的改进发展进行一综述，以便对其的应用选择有更深的认识。

1 Gamma带锁髓内钉（Gamma Interlocking Nail）

Gamma钉（Pfizer、Howmedica、Kiel）1989年在北美问世以来，得到了广泛的运用，由三部分组成，近端头颈加压螺丝钉，弯形短髓内针及远端两枚锁钉。

赵椰枫[2]认为Gamma钉优点：（1）主钉经髓内插入，为中心固定，使Gamma髓内主钉承受的剪切应力减少，加强固定稳定性（如果复杂股骨粗隆骨折使用DHS，其内侧壁多粉碎而不稳，如果锻炼或负重，因内侧壁不稳其轴向压力无法沿股骨干顺利传导，造成内翻畸形）。（2）Gamma钉远端截面呈三叶状。（3）拉力钉与防旋钉的结合不仅控制了钉的自身旋转及股骨头的旋转，而且通过负重还可以产生轴向滑动（笔者认为与动力髋螺钉的主钉以套筒为运动通道的轴向滑动相比，Gamma钉，PFN、PFNA的滑动幅度较小，但远端的锁定钉设计使固定更牢靠），在骨折端产生动力加压，促进骨折愈合。

Lei Zhang[3]认为Gamma钉对于不稳定股骨粗隆间骨折有一定疗效。招募76例粗隆骨折患者，AO分型A2型57例和A3型19例。七个病人在手术后1年死亡。均骨折愈合时间为16周。九个病人感觉臀部疼痛。十个病人经历了延迟骨折愈合。没有其他并发症。61例患者恢复到术前水平。

Ahrengart L[4]等提出对EvansI，II，III型骨折，DHS更合适，而Gamma钉适用于Evans V型骨折。随机前瞻性地比较了Gamma钉和DHS对426例粗隆间骨折的治疗，结果发现除Evans V型外，Gamma钉失血及术后并发症均较DHS组多。

通过长期随访观察发现，根据Christian Gaeblera，Stefanie Stanzl-Tscheggb[5]的研究，指出靠近远端锁定钉的股骨远端常发生继发骨折。研究发现Gamma钉钉帽侧直径大，虽然使螺钉与骨折近端固定更加稳定，但股骨远端所受应力则增加。见图1。

图1

2 股骨近端防旋髓钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）

针对Gamma钉易发生远端锁定钉的股骨远端常发生继发骨折的缺陷，改进出现了PFN。也由三部分组成，2枚近端股骨颈螺钉比Gamma单个螺钉更加稳定，一根较细固定于粗隆部位，一根较粗大固定于股骨距部位，加长髓内针及远端两枚锁钉的设计减少了继发骨折的发生率。但对于严重骨质疏松的患者，螺钉的螺纹设计对骨松质的把持力较差，无法固定严重骨质疏松导致中空的股骨头。股骨近端防旋髓内针（PFNA，Synthes，Oberdorf，Switzerland）是AO在PFN的基础上主要针对老年骨质疏松研制而成的股骨粗隆间骨折的新型髓内固定系统，以防旋螺旋刀片取代传统的螺钉，骨质把持力增强。

实用骨科学[6]认为PFNA主要有以下优点：（1）与伽马钉和股骨近端髓内钉相比较，PFNA手术操作较简便，手术切口较小及术中出血量少。（2）使用打入螺旋刀片更换了拧入螺钉的设计，四边形孔道取代圆形孔道道，抗旋转能力增强。同时，运用自动锁定的螺旋刀片设计，锁定打开后，螺旋刀片展开，能够一定程度上抵抗旋转和退钉。有效降低如内固定物切出股骨头、骨折近端螺钉退钉的发生。

根据赵洪普[7]的研究，PFNA在平均手术时间、术中出血量、术中术后输血量、住院时间优于DHS及PFLCP。术后功能恢复方面优于DHS，低于PF-LCP。

Daoud Makki，Hosam E.Mata[8]的研究发现，PFNA适用于绝大部分的股骨粗隆骨折，特别是伴有骨质疏松的老年骨折。但是对于涉及外侧壁的骨折及反转子骨折，PFNA，PFN，DHS都面临同一个问题，主钉打入点股骨外侧壁的不稳定，手术失败是因为骨折移位和螺钉切出。

Baumgaertner[9]等通过回顾性研究提出“尖顶距”（tip-apex distance，TAD）是预测拉力螺钉切出股骨头的最关键因素，要求TAD＜25 mm。根据Shuang Li a，Shi-Min Chang[10]的研究，TAD（顶尖距）的范围应在20～25 mm。见图2。

图2

3 InterTan钉

针对PFN有Z字效应（两枚股骨颈螺钉，一枚位置偏上为锁定钉，一枚位置偏下为拉力钉，受力时锁定钉穿出股骨头，拉力钉退钉）、远端锁钉插入困难等问题。InterTan Smith ＆ Nephew公司自2005年首次推出Inter-Tan钉。赵椰枫[11]认为 InterTan钉的优点：（1）使用2枚交锁钉的设计使骨折近端更加稳定，抗股骨头旋转，减少螺钉切出和 Z 效应的发生率；（2）髓内针近端有4°外翻角，这一设计可于大粗隆微创进针，减少对外展肌的损伤，降低手术恢复时间。

胡国东[12]认为，InterTan较适合耐受手术能力较差的患者，因其手术操作较简单，创伤较小。汤欣等[13]报道1例股骨粗隆间骨折采用InterTan钉固定术后6周内固定物切出股骨头，可见设计理念再好的器械，操作时也要遵循基本的复位要求及保证尖顶距值＜25 mm，才能取得好的临床疗效。 另外需指出的是，InterTan钉价格昂贵，在基层医院的应用受到限制。见图3。

图3

4 结 论

粗隆间骨折内固定手术方法有很多种，各有其优缺点和适应证。笔者认为对于骨折稳定的高危老年股骨粗隆骨折可考虑外固定支架，其手术出血量少，手术小、局部麻醉，手术风险低，价格低，但其不适合早期活动，骨折愈合时间长。对于AO分型在A2.2以上的骨折，可视情况选用，对于中青年骨折并不复杂的患者可考虑DHS，笔者认为（1）PF-LCP和PFNA价格较贵。（2）其疗效相近。（3）由于中青年时，人体骨骼较硬，PFNA的主钉不易打入，若手术过于粗暴，易造成医源性骨折。对于老年骨质疏松的患者，可用PFNA。而对于A2.3及A3型骨折，若中青年患者骨量不低的，可选用PF-LCP，其固定牢固，使用锁定钉可对碎骨块进行固定，可维持较好的骨折复位和骨的完整性。缺点是手术切口过大，钢板压迫骨膜，容易造成骨膜坏死而不愈合，骨质疏松等。对于骨质疏松的老年患者，选用PFNA或Inter钉。

[1] Shen J,Hu C,Yu S,et al.A meta-analysis of percutenous compression plate versus intramedullary nail for treatment of intertrochanteric HIP fractures[J]. Int J Surg,2016,29:151-158.

[2] 赵椰枫,王 鸥,章 恺.国产Gamma钉与InterTan钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的回顾性研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2014(02):132-134.

[3] Zhang L,Shen J,Chen S,et al.Treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with locking gamma nail (LGN):A retrospective cohort study[J]. Int J Surg,2016,26:12-17.

[4] Ahrengart L,Tornkvist H,Fornander P,et al.A randomized study of the compression hip screw and Gamma nail in 426 fractures[J].Clin Orthop Relat Res, 2002(401):209-222.

[5] Gaebler C,Stanzl-Tschegg S,Tschegg E K,et al.Implant failure of the gamma nail[J].Injury,1999,30(2):91-99.

[6] 俞秋纬,汤伟忠,邱德华,等.国医大师石仰山“以气为主、以血为先”理论在创伤骨科中的应用经验[J].上海中医药杂志,2016(01):5-8.

[7] 赵洪普,徐秋玉,吕玉明,等.三种内固定方法(PFNA、LPFP、DHS)治疗老年股骨粗隆间骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2012(06):500-502.

[8] Makki D,Matar H E,Jacob N,et al.Comparison of the reconstruction trochanteric antigrade nail (TAN) with the proximal femoral nail antirotation (PFNA) in the management of reverse oblique intertrochanteric hip fractures[J].Injury,2015,46(12):2389-2393.

[9] Baumgaertner M R,Curtin S L,Lindskog D M,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,1995,77(7):1058-1064.

[10] Li S,Chang S M,Jin Y M,et al.A mathematical simulation of the tip-apex distance and the calcar-referenced tip-apex distance for intertrochanteric fractures reduced with lag screws[J].Injury,2016,47(6):1302-1308.

[11] 赵椰枫,王 鸥,章 恺.国产Gamma钉与InterTan钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的回顾性研究[J].中国骨与关节损伤杂志, 2014(02):132-134.

[12] 胡国东,赵福龙,王雪飞,等.PFN与InterTan内固定治疗股骨粗隆间骨折的比较研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2013(06):512-513.

[13] 汤 欣,刘谟震,于 利,等.第四代髓内钉Inter TAN治疗股骨近端骨折: 第七届全国创伤学术会议暨2009海峡两岸创伤医学论坛,中国重庆,2009[C].

Evolution and progress of surgical methods for intertrochanteric fracture

QIAN Jin-yu, ZHENG Jun*, QIU Wan-xing
(Department of Orthopaedics and traumatology; Yueyang traditional Chinese and Western Medicine Hospital; Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200437,China)

R683.42

A

ISSN.2095-8242.2017.057.11281.03

郑军，男，副主任医师，E-mail：zhengjun@shyueyanghospital.com

本文编辑：吴 卫