艾滋病合并梅毒患者咽拭子及血培养分离马尔尼菲蓝状菌1例并文献复习

白雅红，王华，李月阳，陈东科

(宝鸡市人民医院检验科，陕西宝鸡 721000；2.卫生部北京医院检验科，北京 100730)

艾滋病合并梅毒患者咽拭子及血培养分离马尔尼菲蓝状菌1例并文献复习

白雅红1，王华1，李月阳1，陈东科2

(宝鸡市人民医院检验科，陕西宝鸡 721000；2.卫生部北京医院检验科，北京 100730)

马尔尼菲蓝状菌；艾滋病；梅毒；真菌感染

马尔尼菲青霉(Penicilliummarneffei，PM),新名为马尔尼菲蓝状菌，该菌是引起患者严重系统性真菌病的双相真菌之一[1-2]。近期，我们检出宝鸡地区首例艾滋病并发播散性马尔尼菲蓝状菌病(Penicilliosis marneffei，PSM)以及合并梅毒感染的病例，报道如下。

1 病历摘要

患者，男，32岁，未婚，于2017年1月30日以“发热5 d，咳嗽4 d”入院。入院体温38.5 ℃，咽充血，咽后壁及扁桃体可见白色片状分泌物附着，双侧扁桃体无肿大，双侧腋下可触及肿大淋巴结，双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。临床诊断“发热待查”。入院检查：血液WBC 4.9×109/L，血小板244×109/L；血沉39 mm/h；C反应蛋白54.90 mg/L；降钙素原0.073 ng/mL，铁蛋白884.10 ng/mL，甲胎蛋白1.06 ng/mL；梅毒快速血浆反应素试验阳性、密螺旋体颗粒凝集试验阳性、抗HIV抗体阳性。1月31日咽拭子涂片检查见真菌，未做培养。G试验和GM试验因我院没有开展而未做。胸部CT见纵隔内多发稍大淋巴结。患者长期口服复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子菌感染，加用苄星青霉素治疗梅毒。2月6日血培养报告阳性结果，考虑PM，但患者已于2月1日转北京某医院治疗，电话告知其培养情况，患者于当地医院调整用药，口服伊曲康唑，抗感染成功，截止9月初回访病人，情况良好。

2 实验室检查

患者双侧双瓶抽血做血培养，放入BACTEC 9120血培养仪中培养，血培养瓶及培养仪均为BD公司产品。2瓶需氧瓶均155 h报阳，厌氧瓶培养7 d仍阴性。血培养瓶曲线图，见图1。抽取血培养瓶液体涂片(涂片较薄)，未见菌体；重新将血培养瓶颠倒混匀多次，再涂片(要求涂片略厚)复检，镜下可见90 °分枝状有隔菌丝，见图2。立即转种沙氏葡萄糖蛋白胨琼脂(SDA)平板、马铃薯葡萄糖琼脂(PDA)平板，分别放35 ℃和28 ℃进行培养，48 h观察菌落及镜下形态。SDA平板35 ℃生长缓慢，呈圆形、凸起、光滑、湿润的奶酪色菌落，见图3；28 ℃生长为菌丝相，生长较快，菌落最初为浅黄色绒毛状，中央气生菌丝呈白色绒毛状，向周围扩散，可产生红色色素并渗入基质，培养基被染成玫瑰红色，见图4。镜下特征：SDA平板35 ℃生长菌落革兰染色见菌丝粗细均匀，两头钝圆的腊肠状孢子，内有横隔，见图5；28 ℃生长菌落乳酸酚棉蓝染色镜下可见分隔菌丝，分生孢子梗光滑，帚状枝分散、双轮生、少数单轮生，对称或不对称、不平行梗基，上有3～6个瓶梗，顶端变窄，分生孢子光滑卵圆或球形，呈链状微弯，见图6。SDA平板35 ℃培养5 d菌落呈脑回样、火山口样，见图7。

观察发现，此菌株在28 ℃生长速度明显快于35 ℃培养，且易发生颜色变化，见图8。35 ℃培养环境一旦琼脂干裂，琼脂干燥部分的菌落就会出现丝状生长，见图9。

图1 血培养需氧瓶155 h报阳曲线

图2 血培养需氧瓶直接涂片(×1 000)

图3 SDA平板35 ℃培养48 h菌落形态

图4 SDA平板28 ℃培养48 h菌落形态

图5 SDA平板35 ℃培养48 h菌落革兰染色(×1 000)

图6 SDA平板28 ℃培养48 h菌落乳酸酚棉蓝染色(×1 000)

图7 SDA平板35 ℃培养5 d菌落形态

注：A，SDA 35 ℃培养5 d；B，SDA 35 ℃培养5 d转28 ℃约5 h变红；C，SDA 28 ℃培养8 d；D，PDA 35 ℃培养5d；E，PDA 35 ℃培养5 d转28 ℃约5 h变红；F，PDA35 ℃培养5 d转28 ℃ 24 h。

图8 不同培养温度下马尔尼菲蓝状菌菌落形态及颜色的变化

图9 SDA 35 ℃培养2 d干燥处菌落呈丝状

本例菌株送中科院微生物研究所进行测序，测序结果为马尔尼菲蓝状菌(Talaromycesmarneffei)，符合率100%。

3 讨论

PM是青霉中唯一的呈温度双相型的致病菌。PSM有明显的地域分布，高发于东南亚国家如泰国、中国南部(包括中国香港、中国台湾地区)、越南等HIV携带者中[3]。该病若不治疗死亡率可达91.3%，但如果早期诊断，早期治疗可以治愈。真菌培养是目前诊断PSM的金标准[4]。播散型PM感染者在不同标本中培养的敏感性不同，分别为血液76%、皮肤活检90%和骨髓100%[4]。

PSM的临床表现复杂多样，但缺乏特异性，胸部影像学异常多见，容易与结核、肺孢子菌肺炎(PCP)等机会感染混淆[5]。由于临床特征不明显，病情进展较慢。患者多为免疫力低下者吸入孢子而致肺部感染，随后进入血流引起菌血症，并随血流播散引起其他部位感染[6]，通常侵犯淋巴系统、肝脏、脾脏和骨骼[7]。本例在会厌谷处形成黏膜白斑，黏膜糜烂，充血，容易误诊为咽峡炎，临床送检口腔拭子涂片，检见大量真菌孢子，所以诊断口腔真菌感染；心肌酶均有升高，可能存在骨骼肌或心肌损害，与相关报道一致[8]；胸部影像学表现与结核相似，容易误诊为肺结核。该病发病隐匿，早期多不重视，致使病情危重而耽误治疗。患者因HIV阳性定期在北京某医院监控治疗，近半年常伴有低热现象，但未查明原因，这次出现明显发热和咳嗽而就诊，血培养检出PM，因发现及时，患者抗感染成功，恢复良好。有统计显示，73例HIV合并PM感染的患者中，肺部最早受累，表现有发热、皮疹、咳嗽等，其中最早发生的是发热，合并多重感染也是PSM死亡率高的主要原因之一[9]，本例症状与病情与之相符。

本次案例的鉴定有以下方面值得注意。血培养报阳直接涂片时，应该注意涂片薄厚适宜，太薄易漏检。本次涂片第一次未见菌丝，且报阳曲线比较缓慢，所以首先考虑布鲁菌属。日常工作中遇到疑问，应该重新涂片，增加染色方法，加强阅片，提高检出率，防止漏检。丝状真菌经肉汤增菌培养，尤其是振摇培养后易形成菌丝球形体，用细针头抽取时容易发生堵针头现象，经验欠缺时易疏漏。本病例血培养155 h时报阳，超过血培养仪的常规培养设置时间(5 d)，常规流程容易漏检，但我室血培养仪设置检测时间为7 d，5 d阴性报告先发给临床，有问题再与临床沟通，这样避免了报告单的延迟发放。亦可采用分级报告解决这一矛盾，先通过网络48 h初报一次，5 d再发第2次报告，如果5 d以后报阳应及时与临床沟通。这也提醒我们临床高度怀疑真菌或者生长较慢的微生物感染的患者应延长培养时间，特殊患者需特殊对待。本病例双套需氧瓶均报阳，厌氧瓶均为阴性。故对于发热患者多次、多套规范送检血培养，可明显提高阳性率。

[1]Samson RA, Yilmaz N, Houbraken J,etal. Phylogeny and nomenclature of the genusTalaromycesand taxa accoommoda ted inPenicilliumsubgenusBiverticillium[J]. Stud Mycol, 2011, 70(1): 159-183.

[2]Hu Y, Zhang J, Li X,etal.Pencilliummarneffeiinfection:an emerging disease in mainland China[J]. Mycopathologia, 2013, 175(1-2): 57-67.

[3]陈杏春，周莹，赵丽，等. 马尔尼菲青霉菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志，2013,23(11)：2768-2770.

[4]王端礼.医学真菌学-实验室检验指南[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[5]徐志平，严立，彭丽, 等. 误诊为肺结核的马尔尼菲青霉菌病2例并文献复习[J]. 第三军医大学学报，2016，38(14):1686-1689.

[6]李宏波,徐爱芳,周蕾,等.艾滋病患者外周血培养出马尔尼菲青霉菌1例[J].临床检验杂志, 2012, 30(8): 637.

[7]陈东科，孙长贵.临床微生物学检验图谱(电子书)[M]. 北京：人民卫生电子音像出版社，2016.

[8]张国丽，苏慧勇，杨磊, 等.36例AIDS合并播散性马尔尼菲青霉菌病临床分析[J]. 传染病信息，2015，28(6): 369-370.

[9]胡珊，康海全，马萍，等. 重点科室宣讲推进血培养规范送检效果分析[J].临床与病理杂志，2016，36(12)：1991-1994.

2017-06-06)

(本文编辑：刘群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.16

白雅红，1980年生，女，主管技师，大学本科，从事临床微生物检验工作。

陈东科，副主任技师，E-mail：c-d-k@263.net。

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