CT引导靶位注射胶原酶治疗巨大型颈椎间盘突出症的研究

刘 丽 吴云松 刘 庆

（1四川省科学城医院疼痛科，绵阳 621900；2西南医科大学附属中医院疼痛科，泸州 642600）

CT引导靶位注射胶原酶治疗巨大型颈椎间盘突出症的研究

刘 丽1吴云松1刘 庆2△

（1四川省科学城医院疼痛科，绵阳 621900；2西南医科大学附属中医院疼痛科，泸州 642600）

目的：探讨经颈前外侧入路靶位注射高浓度低容量胶原酶治疗巨大型颈椎间盘突出症的临床疗效及安全性。方法：收集CT扫描颈椎间盘突出矢状径大于同节段椎管矢状径二分之一的巨大型颈椎间盘突出症病人共60人。均采用CT定位下经颈前外侧入路穿刺至颈椎间盘内，分次间断推注入0.2～0.3 ml胶原酶溶夜（含300～400 U胶原酶）。记录病人术后3天、7天、1个月及半年的视觉模拟量表评分(visual analogue scale, VAS)，改良Macnab法评定病人术后1周，1个月，半年的疗效，术后突出物指数变化及不良情况。结果：术后3天、1周、1个月及6个月的VAS评分较术前显著减低(P＜ 0.05)。改良Macnab法评定术后1周、1个月、半年的有效率分别为77.33%、90%、96.67%。术后半年突出缩小优良率为94.4%。结论：在CT定位下经颈前外侧入路靶位注入少容量高浓度胶原酶用于治疗巨大颈椎间盘突出症是可行的。

胶原酶化学溶解术；巨大颈椎间盘突出症；CT引导；神经阻滞

颈椎间盘突出症是指当特定的外界因素作用于颈椎间盘的纤维环、软骨板及髓核导致颈椎间盘髓核组织向椎管内突出，引起脊髓或神经根受压，而产生的一系列临床症状[1]。

胶原酶对髓核组织的化学分解作用已得到体外实验证实[2]，在国内已广泛应用于治疗椎间盘突出症，临床上大量病例已证明胶原酶对椎间盘突出症的治疗作用是确切的[3]。巨大型颈椎间盘突出症临床相对比较少见，但临床症状重，危害大，治疗方案多以手术为主[4,6]，尚无应用胶原酶化学溶解术的相关报道，考虑可能顾虑药物进入突出物内引起的突出物体积增大而加重脊髓和神经的压迫，导致脊髓和神经损害。本研究拟应用小容量、高浓度、少量分次注入胶原酶溶液的方法治疗巨大颈椎间盘突出症观察其疗效、安全性可行性。为临床治疗巨大颈椎间盘突出症提供新的治疗方法。

方 法

1.一般资料

选取我院2013年1月至2015年12月疼痛科住院的诊断为巨大颈椎间盘突出症的病人60例。其中男性28例，女性32例，平均年龄54.17±11.39岁，病程33±7月。其中病变椎间盘分布节段为：C2-3突出4例、C3-4突出12例、C4-5突出24例、C5-6突出21例、C6-7突出8例，有9例为两节段病变。由于目前尚无巨大颈椎间盘突出症的权威标准，本研究综合各家文献报告[4,5]，采用以下标准：①有典型颈椎间盘突出症临床表现；② CT或MRI检查结果显示颈椎间盘突出大小超过同节段椎管前后径的二分之一，无器质性脊髓神经损害者。排除标准：已有明显脊髓受压神经功能障碍病人，合并颈椎间盘突出钙化、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚或钙化、椎间孔狭窄、骨性椎管狭窄等病人，以及拒绝接受该治疗方法的病人。

2.方法

术前：完善相关术前检查。排除胶原酶治疗的禁忌症。病人仰卧位，常规心电监测，头部去枕后仰，暴露颈部手术区域。CT扫描确定病变椎间盘，并行三维重建，确定病变椎间盘，同时预判穿刺深度及角度。用食指和中指将穿刺侧颈部血管与气管分开，用7号介入穿刺针经穿刺点紧靠气管旁穿刺，根据扫描角度向内后上方缓慢进针，2%利多卡因局部麻醉后进针达椎体前外侧缘后，根据CT扫描结果紧贴骨性椎体侧缘向上或向下移动寻找椎间盘，至将穿刺针刺入病变椎间盘内。利用CT扫描调整针尖尽量接近椎间盘突出物的根部，回抽无血和脑脊液，先注入造影剂0.1 ml。若CT扫描造影剂在突出物内扩散良好，直接注入胶原酶溶液0.2～0.3 ml（含300～400 U胶原酶），若造影剂仅分布于椎间盘内而突出物头、体部分布较少时，继续向前微调推进穿刺针，每次不超过2 mm,再注入造影剂0.05 ml，CT扫描确定造影剂分布，待造影剂满意分布于突出物的头、体部时，再注入胶原酶溶液0.2～0.3 ml（300～400 U胶原酶）。根据造影剂的用量及扩散情况来配置胶原酶溶液的容量。若造影剂用量少，且集中分布在突出物内，则可减少胶原酶容量。若造影剂在椎间盘和突出物内均分布良好，则可适当加大胶原酶溶液的容量。但总量不超过0.3 ml。调整过程中注意控制针尖深度，不宜超过椎体后缘。缓慢少量分次推注胶原酶溶液，以避免推药量过大速度过大造成病人不良反应。推药过程中注意监测病人心电图、血压、脉搏、血氧饱和度，观察病人疼痛程度，麻木情况及肌力变化。

术后：绝对卧床休息5～7天，仰卧位，如需侧卧可将头与躯干同时侧向同侧。避免颈部过度前仰后伸及左右旋转。术后第二天行颈椎硬膜外神经阻滞治疗一次，经C7-T1椎间隙行颈椎硬膜外穿刺置管，经导管分次注入消炎镇痛液，配方：2%利多卡因3 ml、地塞米松10 mg、维生素B1100 mg、维生素B121 000 µg加生理盐水至12 ml。推药后拔除硬膜外导管。

3.临床评定标准

（1）镇痛效果：采用疼痛视觉模拟量表评分(visual analogue scale,VAS)病人根据自己的疼痛情况自行评估疼痛分数。

（2）综合疗效评定：采用改良MacNab法评定。优：症状体征完全消失，恢复正常工作和活动；良：症状、体征明显减轻、偶有疼痛、不影响日常活动，可做正常工作；可：症状、体征有所改善，仍有疼痛，不能正常工作，但生活能自理；差：症状、体征无改善或加重。

（3）影像学指标评定：术后一周复查CT，测定突出物三点平均CT值。术后半年复查CT计算椎间盘突出物缩小率：先计算椎间盘突出指数(index of vertebral disc herniation, IDH)[9]：即突出物的矢状径×横径/椎管的矢状径×横径；突出物缩小率= (冶疗前IDH一随访时IDH)／治疗前IDH ×100%；突出物缩小程度：优：突出物缩小率≥50%；良：25%≤突出物缩小率＜ 50%；差：突出物缩小率＜25%；无改变：突出物无缩小。

4.统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，采用配对t检验，计数资料采用频数(%)表示，以P＜ 05为差异有统计学意义。

结 果

术后VAS评分可见，术后3天与术前比较VAS评分降低，有统计学意义（P＜ 0.05）；术后1周、1月及6月与术前比较VAS评分明显降低，有统计学意义（P＜ 0.01）术后1周与术后3天比较，术后1月与术后1周比较，术后半年与术后1月比较VAS评分均有减低（P＜ 0.05，见表1）。术后Macnab改良法评定疗效，总优良率26.7%，有效率73.3%；术后1月：有效率90.0%；术后半年：总优良率90.0%，有效率96.7%，见表2。

表1 VAS评分结果Table 1 Visual simulation score(VAS)

表2 术后Macnab改良法评定疗效Table 2 The therapeutic effect of postoperation

影像学随访结果：A组术后1周，22例病人复查CT可见突出物密度降低（典型病例见图1），测定突出物平均CT值35.3±5.7HU较术前平均CT值72.5±9.7HU明显减低；计算突出物缩小率，良：2例，差：8例，优良率为20%。术后半年，有36例病人复查颈椎CT，计算突出物缩小率，优：26例，良：8例，差：2例，优良率为94.4%（典型病例见图2）。

不良反应观察：1例病人，术中推注胶原酶溶液0.15 ml（含胶原酶150 U）时，突然出现一侧肢体麻木加重，肌力下降，立即停止推药，密切观察肌力变化，约1分钟后肌力逐渐恢复，术后半年随访，病人恢复良好。术后3～5天，24例病人疼痛不同程度加重，其中8例行两个节段胶原酶溶解术。经甘露醇250 ml静脉滴注、静脉注射甲泼尼琥珀酸钠40 mg及颈椎硬膜外神经阻滞等治疗后，症状逐渐减轻，无肌力和反射减弱，无后遗神经损害。

讨 论

我科从2000年开始应用在CT引导下经颈前外侧入路穿刺，胶原酶溶解术治疗颈椎间盘突出症500余例取得了良好的临床效果[5,6]。近年陆续有大量的文献报道[10～14]，应用胶原酶化学溶解术治疗颈椎间盘突出症取得成功。在方法学上各有不同，宋文阁、王文等应用经颈段硬膜外侧腔穿刺置管至硬膜外前腔注射胶原酶行盘外注射治疗颈椎间盘突出症[10,11]。郑宝森则应用经颈椎旁胶原酶化学溶解术治疗颈椎间盘突出症[12,13]。魏俊等在CT引导下经颈前路靶向注射胶原酶治疗126例颈椎间盘突出症取得良好效果[14]。目前该法已得到广泛应用，但对于巨大的颈椎间盘突出症，应用该方法却存在疑虑和争论，甚至有些学者认为胶原酶化学溶解术不适合应用于巨大颈椎间盘突出症。疑虑和争论的焦点主要是考虑两个方面：①胶原酶溶液进入巨大颈椎间盘突出物内引起的突出物体积增大而加重脊髓和神经的压迫，导致脊髓和神经损害。②胶原酶发生化学反应，术后水肿期可能导致症状进一步加重，以及加重对脊髓、神经的进一步压迫而导致损伤[4]。为解决这一问题，我们选择应用小容量、高浓度、少量分次注入胶原酶溶液治疗巨大颈椎间盘突出症，术中可以根据病人的情况和对注药的反应，来精确控制胶原酶溶液的剂量、容量及推注的速度，以期达到避免这一潜在的风险。同时术后予以硬膜外神经阻滞治疗，缓解化学溶解术后的水肿期症状加重的反应，提高病人治疗过程中的有效性及舒适度。

为避免胶原酶溶解进入巨大颈椎间盘突出物内引起的突出物体积增大而加重脊髓和神经的压迫，导致脊髓和神经损害，本方案的设计，我们选择了小容量、高浓度、少量分次注药方式，本方案早期有一例病人在术中推药过程中，突然出现一侧肢体麻木加重，肌力下降。考虑可能与术中推药速度过快，短时间内一定容量的药物进入巨大突出物内引起突出物体积增大造成对脊髓及神经的挤压加重有关。从物理学的角度分析，突出物增大的原因可能是由于快速注入的药液在突出物内形成一个“液体池”而造成突出物体积突出增大。而本研究强调采用小容量、高浓度、缓慢分次推药使药液在注射过程中逐渐扩散至突出物的分子之间，从而避免了“液体池”的产生，使突出物体积不至于突然增大而加重对脊髓和神经的压迫。后期我们进一步控制注药速度，未再发生上诉反应。研究疗效资料表明，60例巨大椎间盘突出症应用小容量、高浓度、少量分次注射胶原酶治疗取得了良好的效果，60例病人术后疼痛逐渐缓解，VAS评分由术前6.67±1.42降至术后半年的1.17±1.07。Macnab疗效评估，有效率和优良率达分别达到96.67%和90%，神经功能恢复正常。

图1 术前（左）与术后7天（右）CT比较，可见突出物密度降低Fig.1 Compared with preoperative (left), the density of protrusion is reduced in 7 days after operation (right)

图2 术前及术后半年CT对比，可见半年后突出物基本消失Fig.2 Compared with preoperative (left), the protrusion disappeared in half a year after operation (right)

本研究设计在应用胶原酶化学溶解术的同时应用硬膜外神经阻滞治疗的原因主要考虑到胶原酶在用于巨大突出物有两方面不足：一是胶原酶溶解术的起效慢，巨大突出物的溶解需一定时间，故不能缓解巨大颈椎间盘突出病人早期的严重临床症状，影响病人治疗效果。二是胶原酶化学溶解吸收过程中，因盘内压增加及窦椎神经刺激会产生新的炎症，可能导致疼痛加重。本研究结果显示：术后3～5天，60例病人中有24例病人疼痛不同程度加重，其中8例行两个节段胶原酶溶解术。在胶原酶化学溶解术的同时也应用颈椎硬膜外神经阻滞治疗，可弥补这两方面不足，进一步提高治疗效果。在硬膜外早期消炎作用后，应用胶原酶溶解髓核组织的作用渐显突出，随着溶解的髓核组织被分解吸收，逐渐解除了对脊髓和神经根的机械压迫。所以我们选择胶原酶化学溶解术+颈椎硬膜外神经阻滞治疗联合应用，硬膜外神经阻滞治疗的消炎作用，胶原酶抑制致炎物质及逐渐彻底溶解突出物的综合作用，以保证病人全程治疗效果稳定显现。

本研究选用CT引导下颈前入路靶位注射胶原酶，该方法具有定位准确，操作简单，穿刺路径短，针尖可直达突出物根部，胶原酶溶液容易扩散至突出物内，用药量小，并发症少等优点，可做到“酶达底物，药达病所”，让胶原酶充分的与突出物接触，达到最有效的溶解突出的目的。

本研究分析影像学的改变可见，术后1周复查CT，突出物轮廓无明显改变，突出物缩小优良率仅为20%,但突出物的CT值有明显减小。而术后半年复查CT可见突出物回缩优良率达94.4%。田素明，宋文阁等[15]胶原酶体外基础实验中发现，胶原酶溶解突出物最显著的时间24～72小时。本研究术后7天复查CT时发现，突出物轮廓无明显改变，但突出物的CT值明显减少，可能提示突出物正处在溶解吸收的过程中，说明此时突出物张力及对神经根的压迫均有减弱，跟临床表现术后一周的VAS评分结果及Macnab结果是一致的。但突出物轮廓变化不大，考虑可能因人体里的内环境、PH值及温度与体外实验环境不同以致溶解吸收速度变慢。王希锐[16]等在胶原酶溶解术后突出椎间盘溶解程度CT测量值和疗效关系中提出，胶原酶体外溶解突出物速度明显快于体内，且CT扫描突出物明显回缩一般发生在半年之后。本研究术后半年复查CT可见突出物回缩优良率达94.4%,与上述研究结果一致。

CT引导下靶位注射小容量、高浓度，少量缓慢分次注射胶原酶的方法用于治疗巨大颈椎间盘突出症是可行的，其创伤小、方法简便、疗效确切、安全性较高，值得临床推广。

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A CLINICAL STUDY ON CT-GUIDED TARGET-INJECTION OF COLLAGENASE IN TREATMENT OF HUGE CERVICAL DISC HERNIATION

LIU Li1, WU Yun-Song1, LIU Qing2△
(1Department of Pain Medicine, Sichuan Science City Hospital, MianYang 621900;2Department of Pain Medicine, Af fi liated Traditional Chinese Medicine Hospital of Southwest Medical University, LuZhou 642600)

Objective: To investigate the clinical efficacy and safety of high-concentration low-volume collagenase target-injection on huge cervical disc herniation, through cervical disc puncture via anterolateral cervical approach. Methods: As shown by CT scan, 60 patients with huge cervical disc herniation are included as research object, in whom huge cervical disc herniation has typical clinical manifestations of cervical disc herniation, The needle was advanced into the cervical disc, through CT-guided puncture via the anterolateral cervical approach, and 0.2-0.3 ml of collagenase solution (containing 300 ～ 400 U of collagenase) was injected intermittently in several portions. The visual analogue scale of the patients were recorded in 3 days, 7 days, 1 month, and 6 months after treatment. The comprehensive efficacies were assessed in after 1 week, 1 month, and half a year by the modi fi ed Macnab method. Calculated the reduction rate of projections by CT rescan were followed up in half a year after the procedure. The patients were observed for occurrences of adverse during and after treatment. Results: Compared with the VAS scores prior to the procedure, those in 3 days, in 1 week, 1 month, and 6 months after the procedure were decreased significantly (P＜ 0.05). The postoperative 1 week, 1 month, and 6 months improvement in Macnab therapeutic rate were 77.33%，90%，96.67% respectively. By cervical CT rescan in half a year after the procedure, the good rate of protrusion mini fi cation was 94.4%. Conclusion: It is feasible for target-injection of high-concentration low-volume collagenase solution in treatment of huge cervical disc herniation, through CT-guided cervical disc puncture via anterolateral cervical approach.

Collagenase chemonucleolysis; Huge cervical disc herniation; CT-guided; Nerve block

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.05.000

△通讯作者 1105859368@qq.com