腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症后支架内再狭窄的治疗

刘永东，苏兴旺，孙立伶

(广西医科大学附属柳铁中心医院血管外科，广西 柳州 545007)

腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症后支架内再狭窄的治疗

刘永东，苏兴旺，孙立伶

(广西医科大学附属柳铁中心医院血管外科，广西 柳州 545007)

目的 观察腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症(LASO)后血管支架内再狭窄(ISR)的临床疗效。方法 临床纳入94例广西医科大学附属柳铁中心医院2013年9月至2015年10月期间行血管内支架植入术治疗的LASO患者作为研究对象，按随机数表法分为两组各47例。对照组采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，观察组在上述基础上给予低分子肝素和华法林治疗。两组患者均治疗12个月，观察各指标水平情况、出血事件发生率(BR)、再狭窄发生率(RR)、下肢动脉内-中膜厚度(IMT)、踝动脉收缩压/肱动脉收缩压(ABI)以及预后血管支架通畅情况等。结果 治疗前两组患者的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)以及D-二聚体(D-D)水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组患者的TC、LDL-C水平比较差异仍无统计学意义(P＞0.05)；而观察组D-D水平为(0.56±0.11)mg/L，明显低于对照组的(1.14±0.09)mg/L，差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组和对照组患者的BR分别为8.51%、10.64%，RR分别为12.77%、31.91%，差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗前两组患者的IMT、MLD及ABI比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组患者的IMT、MLD以及ABI分别为(1.08±0.23)mm、(4.78±0.76)mm及(0.77±0.21)，明显优于对照组的(1.16±0.25)mm、(4.12±0.33)mm及(80.49±0.16)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。对照组术后12个月血管支架通畅率为65.96%，低于观察组的89.36%，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 抗凝联合抗血小板治疗对LASO患者血管支架植入术后再狭窄具有良好的预防作用，减少出血事件和降低再狭窄发生率。

下肢动脉硬化闭塞症；支架植入；再狭窄；血管

下肢动脉粥样硬化闭塞症(lower extremity arteriosclerosis obliterans，LASO)是临床上较为常见的血管疾病之一，临床多表现为患肢疼痛、间歇性跛行，严重者甚至出现远端溃疡、坏疽等，威胁患者健康安全[1]。目前随着微创技术在临床的广泛应用，血管介入治疗成为LASO患者的主要治疗方式，不仅手术简单，风险较小，且疗效确切。但术中仍然会导致血管内皮的损伤，引起血管再狭窄的发生[2]。因此本文对我院LASO患者血管支架内再狭窄(in-stent restenosis，ISR)情况进行分析，观察抗凝联合抗血小板治疗对ISR的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取94例广西医科大学附属柳铁中心医院2013年9月至2015年10月期间行血管内支架植入术治疗的LASO患者作为研究对象，按随机数表法分为观察组和对照组各47例。纳入标准：①经下肢血管CT造影符合LASO诊断标准[3]的患者；②均成功接收血管内支架植入术治疗的患者；③自愿参加本次研究并签字同意的患者。排除标准：①排除肝、肾、心、脑等功能严重不全的患者；②近段时间进行过相关治疗或服用过对本研究用药有影响等相关；③排除介入治疗禁忌证的患者等。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者术后均给予调脂、降压等治疗。对照组患者口服由赛诺菲(杭州)制药有限公司生产的氯吡格雷(波立维，规格：75 mg/片，批号：国药准字J20080090)治疗，1片/次，1次/d；口服由Bayer S.p.A.生产的阿司匹林(拜阿司匹灵，规格：100 mg/片，批号：国药准字J20080078)治疗，1片/次，1次/d，治疗12个月。观察组患者在上述基础上予齐鲁制药有限公司生产的低分子肝素(齐征，规格：0.4 mL：5 000 IU/支，批号：国药准字H20030429)皮下注射治疗，1支/次，1次/d。至国际标准化比值(INR)达到2.0～3.0后停止使用低分子肝素。采用由齐鲁制药有限公司生产的华法林(规格：2.5 mg/片，批号：国药准字H37021314)口服治疗，1片/次，1次/d。治疗12个月。

1.2.2 检测方法 采集患者空腹晨静脉血3 mL，常规分离血清，使用全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白(LDL-C)水平，免疫比浊法测定D-二聚体(D-D)水平。

1.3 观察指标[4]观察两组患者TC、LDL-C以及D-D水平。分析出血事件发生率(BR)、再狭窄发生率(RR)、下肢动脉内-中膜厚度(IMT)、最小腔内直径(MLD)、踝动脉收缩压/肱动脉收缩压(ABI)情况等。12个月后观察两组患者预后血管支架通畅率情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者性别、年龄、TASC分级以及合并疾病等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者各指标水平比较 治疗前两组患者的TC、LDL-C以及D-D水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，治疗后TC、LDL-C水平两组差异无统计学意义(P＞0.05)，而观察组D-D水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者出血事件和再狭窄发生率比较 观察组和对照组BR分别为8.51%、10.64%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，观察组和对照组患者的RR分别为12.77%、31.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.4 两组患者IMT、MLD及ABI比较 治疗前两组患者IMT、MLD以及ABI比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组IMT、MLD及ABI明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者治疗后的各指标水平比较(±s)

表2 两组患者治疗后的各指标水平比较(±s)

组别 例数TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L) D-D(mg/L)对照组观察组t值P值47 47治疗前5.73±0.96 5.79±0.98 0.300 0.765治疗后4.76±0.85 4.79±0.88 0.168 0.867治疗前2.91±0.08 2.89±0.11 1.008 0.316治疗后2.41±0.26 2.38±0.19 0.639 0.525治疗前1.66±0.86 1.71±0.91 0.274 0.785治疗后1.14±0.09 0.56±0.11 27.977 0.000

表3 两组患者出血事件和再狭窄发生率比较[例(%)]

2.5 两组患者的血管支架通畅率比较 对照组术后12个月血管支架通畅31例，通畅率为65.96%；观察组术后12个月血管支架通畅42例，通畅率为89.36%。观察组通畅率明显较高，差异有统计学意义(χ2=15.781，P=0.000)。

表4 两组患者治疗后的IMT、MLD及ABI比较(±s)

表4 两组患者治疗后的IMT、MLD及ABI比较(±s)

组别 例数IMT(mm) MLD(mm) ABI对照组观察组t值P值47 47治疗前1.08±0.28 1.09±0.21 0.196 0.845治疗后1.16±0.25 1.08±0.23 1.614 0.110治疗前5.13±0.86 5.12±0.81 0.058 0.954治疗后4.12±0.33 4.78±0.76 5.461 0.000治疗前0.41±0.13 0.42±0.14 0.359 0.721治疗后0.49±0.16 0.77±0.21 7.271 0.000

3 讨 论

LASO是临床常见的血管疾病之一，严重者发生远端溃疡或坏疽，甚至需要截肢治疗。既往研究认为，积极给予手术是LASO的首选治疗方式[5]。随着显微技术的发展，血管介入手术成为治疗LASO的首选方案[6]。但多数研究发现，血管支架植入术后容易导致血管再狭窄的发生[7-9]。研究认为，血管狭窄是由于患者长期高血脂、高血糖等众多因素导致血管内皮受损，从而引起血小板聚集，导致血液流变学改变，从而引发血栓等发生[10]。因此有学者提出抗凝联合抗血小板联合治疗可能对LASO血管支架植入术后再狭窄起到有效防治作用。

本文对我院LASO患者进行研究，所有患者均采用血管支架植入术治疗，观察组患者同时进行低分子肝素和华法林看抗凝、抗血小板治疗。根据上述学者观点笔者观察了患者的血脂水平，结果显示，治疗前两组TC、LDL-C以及D-D水平差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组TC、LDL-C水平差异仍无统计学意义(P＞0.05)；而观察组D-D水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结果提示，华法林联合低分子肝素具有明显抗凝作用，降低血液高凝状态，从而预防血栓的发生。观察组、对照组出血事件发生率分别为8.51%、10.64%，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组、对照组再狭窄发生率分别为12.77%、31.91%，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示观察组患者降低了血液高凝状态，血栓发生率降低，因此降低了冠状动脉狭窄的发生。而长期使用华法林和低分子肝素并不会导致出血事件发生率的上升，安全性得到了有效保障。在血流和血管指标中发现，治疗前两组患者IMT、MLD以及ABI比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后观察组IMT、MLD以及ABI明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。在观察患者预后情况时发现，对照组术后12个月血管支架通畅率为65.96%；观察组术后12个月血管支架通畅率为89.36%，观察组通畅率明显较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示长期使用抗凝联合抗血小板治疗，可有效阻止下肢动脉内-中膜厚度的增加，血管内经明显较粗，提高了血流速度，也进一步证实了抗凝联合抗血小板治疗减少了血管再狭窄的发生。

综上所述，抗凝联合抗血小板治疗对LASO患者血管支架植入术后再狭窄具有良好的预防作用，其能减少出血事件和降低再狭窄发生率，值得临床应用及推广。

[1]吴元兵,朱云峰,葛红卫,等.下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗后支架内再狭窄的治疗[J].中国普通外科杂志,2015,24(12):1687-1690.

[2]桑宏飞,李晓强,朱礼炜,等.下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗并发急性肢体缺血原因分析及防治[J].中华外科杂志,2013,51(3):244-246.

[3]卢衡,郭平凡.血清肝素辅助因子Ⅱ活性与下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄相关[J].中南大学学报(医学版),2015,40(2):177-181.

[4]孙缙红,王剑,张杰.抗血小板联合抗凝治疗预防糖尿病下肢动脉硬化闭塞症支架植入后再狭窄疗效观察[J].中国药师,2016,19(5):935-938.

[5]杨国凯,杨镛,万嘉,等.药物治疗预防下肢动脉支架成形术后再狭窄的临床观察[J].心肺血管病杂志,2013,32(1):13-15.

[6]王鑫,周瑜,乔彤.下肢动脉硬化闭塞症支架置入后服用盐酸沙格雷酯的疗效观察[J].心肺血管病杂志,2013,32(2):204-206.

[7]叶海东,胡胜利,徐毅,等.透骨通脉饮治疗下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的临床观察[J].中国中医药科技,2016,23(4):443-444.

[8]诸锡奇,赵伟.经皮腔内血管成形术联合血管内支架治疗老年下肢动脉硬化闭塞症患者的疗效[J].中国老年学杂志,2015,35(21):6180-6181.

[9]王耿,陈志强,彭明,等.川芎嗪预防下肢动脉硬化闭塞症介入术后再狭窄的机制研究[J].中国血管外科杂志(电子版),2016,8(3):217-220.

[10]栗力.下肢动脉硬化闭塞症术后再闭塞的腔内治疗[J].中国血管外科杂志(电子版),2014,6(2):68-70.

R543.5

B

1003—6350（2017）21—3555—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.037

广西医科大学青年科学基金(编号：GXMUYSF201304)

刘永东。E-mail：739349068@qq.com

2017-02-24)