头位阴道分娩会阴切开影响因素Logistic回归分析

朱 远，王燕君，张爱霞，徐桂华

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2.南京医科大学附属妇产医院，江苏 南京 210000）

【研究生园地】

头位阴道分娩会阴切开影响因素Logistic回归分析

朱 远1，王燕君1，张爱霞2，徐桂华1

（1.南京中医药大学 护理学院，江苏 南京 210023；2.南京医科大学附属妇产医院，江苏 南京 210000）

目的 探讨头位阴道分娩会阴切开影响因素，为减少会阴切开率提供科学依据。方法 2016年9—12月选取我院头位经阴道分娩产妇418例，其中会阴切开189例，会阴撕裂228例，对可能引起会阴切开的13项因素进行单因素分析和Logistic回归分析。结果 多因素Logistic回归分析显示：经产是会阴切开的保护因素，胎心变异、会阴条件差、第2产程时间延长、产力异常、产妇配合度差、早产、妊娠合并症及胎头较硬8项因素为会阴切开的危险因素（P<0.05），决定系数R2为0.651。结论经产妇是会阴切开的保护因素，会阴切开危险因素包括胎心变异、会阴条件、第2产程时间、产力、产妇的配合度、孕周、妊娠合并症及胎头硬度。产程中应加强母儿观察，动态评估产程变化，综合分析，权衡利弊，最大程度降低会阴切开率。

阴道分娩；会阴切开；危险因素；Logistic回归分析

随着循证医学的发展，“友好产科”观念的提出，常规会阴切开遭到质疑，系统评价证据表明[1-2]，常规会阴切开容易造成女性盆底功能障碍，增加了产后尿失禁、粪失禁和性功能障碍的发生率；带来更多的产时出血、产后疼痛、切口愈合不良及感染；对胎儿的结局也并无改善。因此，产程中应减少不必要的医疗干预，实施限制性会阴切开。近代WHO也指出会阴切开率应控制在10%左右[3]，英法美等发达国家均在5%左右[4-5]，随着我国会阴保护理念的更新，中国产妇的会阴切开率有了显著下降，但仍旧显著高于发达国家水平。至今国际上尚无会阴切开术的明确指针，会阴切开主观性较强。本研究拟通过多元回归分析，探索基于我国国情和政策下限制性会阴切开的影响因素，以期为临床提供科学的参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 采用方便抽样抽取南京医科大学附属妇产医院2016年9—12月产房头位经阴道分娩的产妇为研究对象，纳入标准：（1）头位；（2）阴道试产；（3）生命体征平稳。 排除标准：（1）孕龄＜28 周；（2）死胎死产；（3）剖宫产产妇；（4）非头位分娩；（5）严重的精神生理疾病及意识障碍。共纳入417例产妇，其中会阴切开组189例，会阴撕裂组228例。

1.2 基本资料搜集 在文献研究的基础上结合助产专家意见,共归纳出13种可能会影响会阴切开的因素,一般资料如产次、镇痛、体质量、胎儿体质量、妊娠合并症、第2产程时间、孕周等7项因素由研究小组从产妇病历中查询,羊水性状、胎头硬度、产妇配合度、胎心变异、产力、会阴条件等6项因素由助产士记录。

1.3 统计分析 采用SPSS 15.0软件，先对各影响因素进行单因素分析，计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。将单因素分析得出的显著性变量带入Logistic回归模型进行多元分析，采用前向性逐步纳入法，以选入界值α≤0.05、剔除界值α≥0.10为标准，以P<0.05为差异有统计学意义，筛查对会阴切开有意义的影响因素。

2 结果

2.1 会阴切开影响因素的单因素分析 经统计分析得出：产次、羊水性状、孕周、胎心变异、会阴条件、胎头硬度、第二产程时间、产力、产妇配合度、妊娠合并症10项影响因素差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。

表1 会阴切开影响因素的单因素分析（例，%）

2.2 会阴切开影响因素的多因素Logistic回归分析

2.2.1 变量赋值 以会阴切开为因变量，将单因素分析有统计学意义的因素作为自变量赋值，进行多因素非条件Logistic多元回归分析，具体赋值方法见表2。

表2 主要变量定义及赋值

2.2.2 回归分析结果 对以上因素赋值后进行非条件多因素分析，结果显示经产妇是会阴切开的保护因素，会阴切开危险因素包括胎心变异、会阴条件、第2产程时间、产力、产妇的配合度、孕周、妊娠合并症及胎头硬度（P<0.05），决定系数 R2为 0.651，模型对数据拟合程度较好。详见表3。

表3 会阴切开影响因素的多因素Logistic回归分析（n=418）

3 讨论

本研究中单因素分析结果显示产妇的体质量、胎儿体质量、镇痛分娩对会阴切开无显著性影响（P＞0.05）。 这与部分研究[6，7]报道不同，王丽娜等[7]指出孕妇体质量指数≥28（kg/m2）有娩出巨大儿的风险，巨大儿可能是会阴严重裂伤的危险因素。本研究认为，胎儿的体质量并不是会阴切开的绝对危险因素，第2产程中胎头为适应骨产道发生重塑，应根据胎头形状和软硬度，与会阴的相容性来考虑是否有重度会阴撕裂的风险，从而决定是否会阴切开。硬膜外麻醉可能会使会阴部肌肉部分放松，但盆底肌的收缩力受多因素的影响，分娩镇痛可能并不能成为会阴切开的保护因素。由于混杂因素的影响，羊水性状在多因素分析时未能进入回归方程，胎心变异是更具有代表性的筛查指标。

3.1 经产是会阴切开的保护因素 多因素Logistic回归分析结果显示经产妇会阴切开率明显低于初产妇（P＜0.05），经产（OR=0.062）是会阴切开的保护因素。初产妇是会阴严重撕裂的危险因素之一，报道文献[8-9]指出，初产妇发生严重会阴撕裂伤是经产妇的6倍，初产妇相较经产妇会阴体组织较紧，会阴体的伸展度较差，因此更容易发生裂伤。医务人员在产程中，应加强对初产妇会阴体的观察以避免重度裂伤的发生。

3.2 会阴切开的危险因素分析

3.2.1 会阴条件对会阴切开的影响 本研究结果显示，会阴条件差（OR=5.589）是会阴切开的高危因素（P＜0.05），这与研究报道[10-11]结果一致，胎头拨露时,如会阴体苍白，薄如纸张，或会阴体肥厚，无张力，会阴体长度＜3 cm或＞7 cm时，应警惕会阴严重撕裂的发生。因此，助产士应加强第2产程观察，密切动态关注会阴体的长度，弹性，颜色，厚度，但应避免片面关注会阴条件，应结合胎儿情况，如胎头形状和软硬度等再决定会阴保护方式，接产中控制胎头下降速度，运用无创助产技术，降低会阴切开率。

3.2.2 胎心变异对会阴切开的影响 胎心变异（OR=5.380）在会阴切开危险因素中的权重也较高，这与国外学者[6]研究相似。当胎心频发晚期减速，易胎儿宫内窘迫，而胎儿窘迫是会阴切开术唯一的绝对指针，产程中胎心监护出现异常，应立即采取合理措施，如吸氧，改变体位，静脉补液，停用缩宫素等进行胎儿宫内缺氧的复苏提高胎儿血氧饱和度，改善预后。当宫内复苏效果差时，胎儿窘迫不可避免应考虑终止妊娠。如选择经阴道分娩，则应做好会阴切开的准备，从而避免或者减少新生儿发生不可逆的损伤。

3.3.3 第2产程时间，产妇的产力及配合度对会阴切开的影响 多因素Logistic回归分析结果显示第2 产程时间（OR=3.771），产力（OR=3.604），配合度（OR=3.438）也是会阴切开的危险因素（P＜0.05）。 国外学者指出[9，12]，第 2产程时间超过 1～2 h会使得会阴重度撕裂的风险增加1～2倍。Wu[6]的研究则指出产力异常是除胎儿窘迫外会阴切开最重要的危险因素。产力过强容易造成软产道重度裂伤，产力过弱又会导致胎头下降缓慢，第2产程时间延长，增加产妇的疲劳和胎儿宫内窘迫的风险。本研究认为产妇在产程中的配合度也会影响会阴结局，产程中护患默契的配合度可以使产程顺利进展，护患有效沟通可以帮助产妇掌握分娩要领，更好地控制产力，减少产妇因腹压使用不当造成的会阴水肿，护患之间建立的信任感也可以缓解产妇因分娩疼痛带来的焦虑不安。因此，助产士应加强对产妇的人文关怀，提供更多精神上的鼓励和支持，提高产妇的依从性和配合度，减少了不必要的会阴切开。然而目前我国仍然实行“医生主导分娩模式”，助产士的工作场所很片面，仅局限于产房，产前的分娩知识技能宣教，产后的母婴随访均未普及，使得护患难以建立长期友好的互动信赖关系，因此，助产实践模式的改变迫在眉睫，产前、产时、产后一体化助产服务模式值得在我国大力推广。

3.3.4 妊娠合并症，孕周，胎头硬度对会阴切开的影响 妊娠合并症（OR=2.505），孕周（OR=2.404），胎头硬度（OR=1.738）等在会阴切开中影响权重较小。以往的研究[6-7]认为妊娠合并症和孕周是会阴切开的高危因素，本研究认为在分娩过程中若病情控制稳定，产妇无生命体征的改变，仍应结合胎儿情况和会阴条件综合评估决定会阴保护方式。早产产妇应密切关注胎心变化，在无特殊情况下也不应常规会阴切开。胎头硬度较软，则可塑性强，和会阴体的相容性相对较好，胎头硬度较硬，可塑性差，胎头形状偏圆宽，与会阴体相容则相对较差，产程中应准确评价软产道与胎儿是否相适应，综合考虑，再决定是否行行会阴切开。

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[本文编辑：方玉桂]

Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Episiotomy during Head Position Delivery

ZHU Yuan1,WHANG Yan-jun1,ZHANG Ai-xia2,XU Gui-hua1

(1.School of Nursing,Nanjing University of TCM,Nanjing 210023,China;2.Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210000,China)

Objective To explore the risk factors of episiotomy and to provide scientific basis for reducing episiotomy during delivery.Methods We conducted univariate analysis and logistic regression analysis for 13 risk factors of episiotomy in 418 pregnant women receiving vaginal delivery in 2016 including 189 pregnant women with episiotomy and laceration of perineum 228 cases.Results Multiariable Logistic regression analysis showed that multipara was the protective factor of episiotomy,risk factors included abnormal fetal heartbeat,poor perineal condition,prolonged second stage,abnormality of labor power, poor compliance,premature birth,pregnancy complications and fetal head hardness,differences were statistical significance(P<0.05).the determination coefficientR2was 0.651. Conclusion Multipara was the protective factor of episiotomy,abnormal fetal heartbeat,poor perineal condition,prolonged second stage,Abnormality of labor power,poor compliance,premature birth,pregnancy complications and fetal head hardness were the risk factors of episiotomy. During delivery,we should strengthen the observation to the mother and fetal,evaluate the process of delivery dynamically,Comprehensive analysis and weigh the advantages and disadvantages to minimizes the episiotomy.

vaginal delivery;episiotomy;risk factor;Logistic regression analysis

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.010

2017-03-07

2015江苏省妇幼健康和计划生育生殖健康科研项目（F201530）；南京市医学科技发展项目（YKK15157）

朱 远（1988-），女，江苏泰州人，本科学历，硕士研究生在读。

徐桂华（1962-），女，江苏兴化人，博士，教授，博士研究生导师。