降低CT增强扫描碘对比剂外渗率的环节质量控制

刘玉君，李 梅，陈 静，何晓燕，黄晓萍

（南京医科大学第一附属医院 放射科，江苏 南京 210029）

降低CT增强扫描碘对比剂外渗率的环节质量控制

刘玉君，李 梅，陈 静，何晓燕，黄晓萍

（南京医科大学第一附属医院 放射科，江苏 南京 210029）

目的探讨环节质量控制在降低CT增强扫描碘对比剂外渗率中的作用。方法选择我院放射科2015年7—12月CT增强扫描患者21 564例为对照组，分析碘对比剂外渗率和发生原因。2016年1月成立降低碘对比剂外渗率持续质量改进小组，将2016年1—6月CT增强扫描患者26 511例设为观察组，对检查前评估、血管选择与置管、高压注射、外渗处理等环节进行全面质量控制，实施干预措施。结果实施环节质量控制后，碘对比剂外渗率由0.450%下降到0.245%。结论实施环节质量控制有利于降低CT增强扫描碘对比剂外渗率和外渗程度，并缩短外渗后水肿消退时间，保障患者安全。

环节质量控制；CT增强扫描；碘对比剂；外渗率

CT（computer tomography）增强扫描是临床常用的CT检查策略之一，以平扫为基础，利用碘对比剂的密度差，对病变组织进行定位和定性[1]。碘对比剂通过高压注射器静脉给药，受患者病情、血管条件、操作技术等影响，静脉注射过程中可能发生外渗，国内外文献报道其发生率为0.11%～2.38%[2-3]。碘对比剂外渗轻则局部组织肿胀、疼痛，重则可能造成组织坏死和肢体功能障碍，甚至发生筋膜间隔综合征[4]。因此，防止碘对比剂外渗的发生和有效及时处理外渗是衡量放射科护理质量的重要指标。加强重点环节质量控制，可以提高护理人员的工作热情，充分发挥主观能动性，使护理管理更加科学化、规范化[5-6]。我科从2016年1月开始实施环节质量控制，有效降低了CT增强扫描碘对比剂外渗率,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 将我院放射科2016年1—6月CT增强扫描患者26 511例设为观察组，其中男13 879例、女 12 632 例，年龄 3～86（45.2±12.2）岁。 将 2015年7—12月CT增强扫描患者21 564例设为对照组，其中男 11 464 例、女 10 100 例，年龄 5～82（41.3±10.5）岁。2组患者在年龄、性别、留置针穿刺部位、碘对比剂类型、剂量和用药速度等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 检查前询问患者过敏史和碘对比剂禁忌证，患者和/或家属阅读知情同意书并签名后，选择合适静脉穿刺留置针。预注射生理盐水15 mL，观察局部无渗出后予以碘对比剂高压静脉注射。碘对比剂外渗后及时拔针，外涂喜疗妥，局部冷敷，向患者交代注意事项，与病房护士做好交接。

1.2.2 观察组 在对照组护理措施的基础上，运用质量控制对重点环节实施管理。

1.2.2.1 成立持续质量改进小组 以环节质量管理为主体成立降低碘对比剂外渗率持续质量改进小组，由护士长担任组长，护理组长及2名高年资主管护师担任组员。修订科室各护理岗位的工作任务和考核标准，细化各岗位护理人员在预防和处理碘对比剂外渗过程中的工作职责和管理职责：分诊岗护士负责全面评估患者，重点是碘对比剂不良反应和外渗高危因素的评估；治疗岗护士负责患者静脉留置针穿刺，确保穿刺成功，并负责碘对比剂外渗后处理与跟踪随访；高压注射岗护士负责碘对比剂高压注射和观察，以及碘对比剂外渗不良事件上报。将碘对比剂外渗率纳入到放射科专科质量指标进行动态监控，高年资主管护师负责检查上报资料的准确性与完整性，护理组长负责数据整理与分析，护士长负责各项工作督导与跟进，定期组织召开小组会议，分析存在问题，提出改进措施。

1.2.2.2 预约环节 修订我院CT检查须知内容，将碘对比剂使用风险（含外渗）纳入其中。预约检查时，由预约处工作人员嘱咐患者仔细阅读检查须知内容，让患者在了解风险的前提下，有针对性地预防碘对比剂外渗等不良反应的发生，更好地配合检查。同时，修订CT检查护理常规和健康教育处方，上报护理部审核通过后，在全院开展培训，让病区护士了解相关内容，以便于对住院患者进行有效的检查前健康教育。

1.2.2.3 评估环节 由分诊岗护士对患者进行检查前全面护理评估，填写《CT检查前护理评估单》，包括患者的现病史、既往史、过敏史、身体一般状况、血管条件等，重点关注有无碘对比剂外渗高危因素如乳腺癌术后、化疗、淋巴和（或）静脉引流受损等，在评估单上圈出做醒目标志，给治疗岗护士选择合适的肢体穿刺留置针提供参考。留置针穿刺前去除穿刺侧肢体上手镯、戒指等物品，以免发生碘对比剂外渗后因严重肿胀导致无法取下而影响肢体血液循环。主动向患者介绍碘对比剂使用的注意事项，与其签订《碘对比剂使用患者知情同意书》。

1.2.2.4 留置针穿刺环节 所有患者均使用静脉留置针或耐高压中心静脉导管注射碘对比剂，避免使用头皮针注射增加碘对比剂外渗风险[7]。制订《放射科外周静脉留置针穿刺流程图》，对操作过程中的细节做了明确的规定，如穿刺前后用生理盐水冲管，并增加冲管量，确保留置针通畅。选用较粗的静脉进行穿刺，避开关节和静脉瓣等部位，尽量避免在肢端及浅表静脉穿刺[8]。根据检查部位和目的，选用与高压注射流率相匹配的的直型留置针进行穿刺，一般成人选用18～20 G、儿童选用20～22 G[9]。 穿刺时力争一针见血，首次穿刺不成功严禁同一条血管2次穿刺。对血管条件差的患者，应及时与高压注射岗护士做好交接，并在申请单上用文字或符号做明显标记，与技师加强沟通，建议其在满足诊断需求的原则内选择碘对比剂最小剂量和最慢流速。

1.2.2.5 注射环节 高压注射岗护士帮助患者摆好检查体位，注意穿刺肢体的保护，以免移动检查床时针头滑出。常规使用电热恒温箱将碘对比剂加温至37℃，有研究表明，碘对比剂加温可有效减少药物外渗的发生[10]。根据文献，我科将预注射生理盐水由15 mL增加至20 mL，再注射碘对比剂1 mL，确认无药物外渗后再进行碘对比剂高压注射[2]，并合理控制注射速率。给药过程中，密切观察高压注射器显示屏上压力曲线图的变化，若压力线突然增高，或超过警戒值250 psi，应立即停止注射，查看穿刺部位有无肿胀。给药过程中，将声控对讲系统打开，交代患者如出现局部疼痛、肿胀时大声呼叫或用非穿刺手示意，及时停止注射。

1.2.2.6 碘对比剂外渗处理环节 发生碘对比剂外渗后及时拔针，迅速按规范进行处理，测量患者臂围，详实填写碘对比剂外渗情况登记表，逐层上报护理组长、护士长。针对患者碘对比剂外渗严重程度给予不同方式的回访，每天至少1次。轻、中度碘对比剂外渗患者，采用电话或微信方式进行回访，重度碘对比剂外渗患者，现场回访，直到水肿消退、症状缓解。作为非惩罚性的不良事件，对于主动上报的护士给予绩效考核加分，实现主动上报，防止漏报。

1.3 观察指标 （1）比较2组患者碘对比剂外渗率。（2）比较2组患者碘对比剂外渗程度，根据王秋实等[11]文章中的分级标准，将“轻度为局部穿刺点周围渗漏，范围不超过5 cm；中度为肿胀范围超过5 cm，但未超越关节；重度为肿胀范围广泛，可见明显已跨越关节”作为评价标准。（3）比较2组患者碘对比剂外渗后水肿完全消退时间。

1.4 统计学方法 使用SPSS 20.0采用进行数据处理，计数资料采用χ2检验,等级资料比较采用秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 2组患者碘对比剂外渗率比较 观察组患者实施环节质量控制后碘对比剂外渗率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 2组患者碘对比剂外渗率比较（例，%）

2.2 2组患者碘对比剂外渗程度比较 2组患者碘对比剂外渗程度比较，观察组中、重度外渗率占40%，较对照组的中、重度外渗率65%明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2组患者碘对比剂外渗程度比较（例，%）

2.3 2组患者碘对比剂外渗后水肿完全消退时间比较 观察组患者48 h内水肿完全消退占86%，对照组患者48 h内水肿完全消退占68%，观察组加强碘对比剂外渗处理环节质量控制后，缩短了外渗后水肿消退时间，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 2组患者碘对比剂外渗后水肿完全消退时间比较（±S，h）

表3 2组患者碘对比剂外渗后水肿完全消退时间比较（±S，h）

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3 讨论

3.1 实施环节质量控制可有效降低碘对比剂外渗率 表1显示，实施环节质量控制后，碘对比剂外渗率从0.450%下降到0.245%，分析原因如下：（1）传统管理模式以终末管理为主，相对而言，护士长的管理范围过大，容易造成管理工作定位不清晰、职责不明确，存在较多薄弱环节[12]。在环节质量管理过程中，我科成立了持续质量改进小组，明确组长和组员在管理中的职责，责任到人，各司其职，定期总结并不断改进，不仅改进了工作，也提高了护士的责任心和工作积极性。（2）在评估环节中，CT检查前护理评估单的使用和碘对比剂使用患者知情同意书的签订，使护士在对患者全面评估过程中，不仅筛选出碘对比剂外渗高危因素，采取有效措施，降低碘对比剂外渗率，同时也筛选出碘对比剂不良反应的高危因素，有效降低了不良反应发生率，更大程度保障了患者安全。（3）在留置针穿刺和高压注射环节中，小组根据放射科实际工作特点，修订了放射科外周静脉留置针穿刺流程和高压静脉注射操作流程，并按照质量标准加强督查，提高了护士操作规范性，从而降低了碘对比剂外渗率。（4）在碘对比剂外渗处理环节中，通过对治疗岗护士和高压注射岗护士职责明确分工，提高了护士责任心，进一步减少了碘对比剂外渗的发生。在各环节中，护士适时对患者进行健康教育，耐心解答患者的疑问，无形中也提高了患者对放射科护理工作的满意度。

3.2 加强高压静脉注射环节质量控制，减轻了碘对比剂外渗发生的严重程度 对照组中由于护士未严格执行高压静脉注射操作流程，观察不到位，碘对比剂外渗率较高，其中中、重度外渗63例，占碘对比剂外渗总数的65%。观察组中通过理论授课、操作示范、情景演示等方法，对全科护理人员进行高压静脉注射相关理论和操作培训并考核，要求护士高压注射过程中密切观察压力曲线图的变化，重视患者主诉，发现异常立即停止注射，有效控制了药物外渗的程度。观察组患者中、重度外渗26例，占碘对比剂外渗总数的40%，且无1例发生水疱和皮肤坏死。输液外渗是不可避免的，碘对比剂外渗重在预防，通过对高压静脉注射环节进行质量管理，护士能够及时发现药液渗出，从而有效降低碘对比剂外渗严重程度。

3.3 加强碘对比剂外渗处理环节质量控制，可缩短外渗后水肿消退时间 表3显示，观察组患者48 h内水肿完全消退占86%，对照组患者48 h内水肿完全消退占68%。输液外渗发生后4 h内是护理干预的黄金时间[13]，因此，及时发现和正确处理十分重要。对照组中由于不同层级护士对碘对比剂外渗处理能力存在差异，一直充当门诊或住院患者的 “过渡”护理服务者，对患者离开CT室后的情况不够重视，导致患者碘对比剂外渗后水肿消退时间较长。观察组在环节管理模式下实施职责分工，责任到人，既增强了护士的责任心，又互相监督防止不良事件漏报。专人跟踪随访制度的建立与落实，使护士能动态掌握患者碘对比剂外渗恢复情况，为其提供延续性护理。针对住院患者，通过与病区护士之间的沟通与交流，提高了病区护士对碘对比剂外渗的认知与处理能力。对于不愿或不方便次日再来医院复诊的门诊患者，通过与患者或家属微信联系，传阅图片，实施监测，给予指导，更大程度地保障了患者安全。

4 结论

在碘对比剂外渗中运用环节质量管理，对降低碘对比剂外渗发生率、减轻外渗发生的程度和缩短外渗后水肿消退时间有较好的作用，同时规范了护理人员的操作流程，提高了外渗登记资料的真实性和完整性，增强了护理人员的责任心和主观能动性。本项目的实施，说明了环节质量管理在碘对比剂安全使用和放射科护理质量改进中显示出良好的作用，值得临床推广应用。

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[本文编辑：江 霞]

R47；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.03.025

2016-10-09

刘玉君（1978-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师，护士长。

黄晓萍（1970-），女，江苏南京人，本科学历，主任护师，科护士长。