腹部闭合性损伤腹腔镜探查与剖腹探查临床比较

陈 岗

腹部闭合性损伤腹腔镜探查与剖腹探查临床比较

陈 岗

腹部闭合性损伤；腹腔镜；剖腹探查

腹部闭合性损伤术前诊断存在一定的困难，即使是诊断性腹腔穿刺阳性的患者，常规剖腹探查术也可能是阴性[1]。同时对于一部分患者即使合并腹腔脏器的损伤，但损伤较轻微，本无需手术治疗，此时剖腹探查术虽然可以明确诊断，但是手术创伤较大，加重患者的创伤应激反应，不利于术后恢复[2]。腹腔镜探查术的应用可以一定程度上解决剖腹探查术的弊病。近年研究[3-4]显示，腹腔镜探查术应用于腹部闭合性损伤疗效满意。本研究通过对两种手术方式治疗腹部闭合性损伤的临床疗效进行比较观察。

1 临床资料

2012年1月—2016年12月我院收治行手术治疗的腹部闭合性损伤患者65例。排除出现严重休克、合并严重内科疾病的患者。其中男37例，女28例，年龄 18～65 岁，平均（36.8±5.4）岁。致伤原因：交通伤42例，高处坠落伤16例，斗殴伤7例；受伤至入院时间 1～26h，平均（3.84±1.05）h。术前血红蛋白（Hb）水平 76～135g/L，平均（106.8±18.6）g/L；术前低血压9例，低氧血症3例，多发伤12例，合并颅脑损伤5例，合并内科疾病11例。告知患者及家属两种手术方式的利弊和相关风险，根据患者及家属的意愿选择手术方式，术前均签署治疗方案知情同意书和手术风险知情同意书。行腹腔镜探查术（腹腔镜组）30例，行剖腹探查术（开腹组）35例。两组患者性别、年龄、致伤原因、受伤至入院时间、术前病情和合并内科疾病比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

2 方法

2.1 探查方法 所有患者术前完善相关检查，均有疑似空腔脏器穿孔、腹腔活动性出血等手术探查指征。（1）腹腔镜组：采取气管插管，在脐部做10mm切口，用气腹针穿入腹腔，建立CO2气腹，压力控制在10～14mmHg。置入腹腔镜头初步探查腹腔，根据探查情况建立主、副操作孔。发现脏器损伤后行腹腔镜下修补或切除，实质性脏器和空腔脏器同时损伤时，先处理实质性脏器。对于腹腔镜下操作困难的患者，立即中转开腹。（2）开腹组：采用气管插管，根据术前诊断选择较合理的探查切口，逐层入腹后探查腹腔，根据探查结果决定行相应脏器的修补或切除。

2.2 观察指标 （1）手术相关情况：手术阴性率（未发现腹腔脏器损伤和无需手术治疗的患者所占的比例）、手术时间、术后下床时间、术后通气时间、术后6h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS；0分为不痛，10 分为最痛）[5]、术后住院时间；（2）应激指标：检测术前及术后24h血清皮质醇、IL-6、CRP水平。于术前及术后24h分别采集外周静脉血8mL，注入预冷试管内，每个试管2mL，以3000r/min、4℃离心10min，取血浆保存在-70℃冰箱内待测。皮质醇、IL-6、CRP均采用酶联免疫吸附试验定量检测。

2.3 统计学方法 应用SPSS18.0进行统计分析，计量资料用（±s） 表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2或Fisher精确检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术相关情况 65例患者探查阴性9例，手术总阴性率为13.8%。余56例患者出现实质性脏器损伤24例（肝破裂12例，脾破裂9例，肾破裂2例，胰腺断裂1例），空腔脏器损伤24例（小肠破裂11例，结肠破裂10例，十二指肠破裂2例，胃破裂1例），肠系膜或大网膜损伤3例，腹膜后血肿3例，多脏器损伤2例（肝及小肠破裂1例，脾破裂及胰尾部挫裂伤1例），采取脏器切除、消化道修补或重建、止血、腹腔引流等相关治疗。腹腔镜组中有4例（13.33%）患者中转开腹，1例为肝脏广泛性挫裂伤，1例脾门撕裂伴胰尾部挫裂伤，1例十二指肠水平部损伤，1例颅脑手术后颅内压进行增高。两组患者的手术阴性率、损伤类型和手术时间比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。腹腔镜组术后下床时间、术后通气时间、术后6hVAS评分、术后住院时间均少于或早于开腹组，差异有统计学意义（均P＜0.05），见表 2～3。

表1 两组腹部闭合性损伤患者一般资料比较（例）

表2 两组腹部闭合性损伤患者脏器损伤情况比较（例）

表3 两组腹部闭合性损伤患者术后恢复及出院时间比较（±s）

表3 两组腹部闭合性损伤患者术后恢复及出院时间比较（±s）

组别腹腔镜组开腹组t值P值例数30 35手术时间（min）88.5±16.8 92.5±18.4 0.367 0.909术后下床活动时间（d）1.8±0.7 2.8±1.1 4.288＜0.001术后通气时间（d）1.7±0.8 2.3±0.9 2.819 0.006术后6hVAS评分4.6±0.8 7.2±1.0 11.440＜0.001术后住院时间（d）7.4±2.1 10.5±3.2 4.532＜0.001

3.2 两组患者应激指标比较 两组患者术前血清皮质醇、IL-6、CRP水平差异无统计学意义（P均＞0.05）。腹腔镜组术后24h血清皮质醇、IL-6、CRP水平较同组术前水平差异无统计学意义（P均＞0.05），但低于开腹组术后24h水平（P均＜0.05）。开腹组术后24h血清皮质醇、IL-6、CRP水平较术前明显升高（P 均＜0.05），见表4。

表4 两组腹部闭合性损伤患者应激指标比较（±s）

表4 两组腹部闭合性损伤患者应激指标比较（±s）

注：与同组术前比较，*P＜0.05；IL-6：白介素-6；CRP：C 反应蛋白

组别腹腔镜组开腹组t值P值例数30 35皮质醇（μg/dL） IL-6（ng/L） CRP（mg/mL）术前8.7±2.2 8.6±2.0 0.192 0.848术后24h 9.2±1.8 10.6±1.9*3.034 0.004术前20.8±8.5 22.6±7.9 0.850 0.399术后24h 25.1±8.2 40.5±9.8*6.803＜0.001术前2.5±0.8 2.1±1.2 1.553 0.125术后24h 2.8±1.0 3.2±1.1*2.890 0.005

4 讨论

据报道，腹部闭合性损伤死亡率约有5%～10%[6]，死亡的主要原因与实质性脏器破裂引起的大出血，空腔脏器破裂导致的腹腔严重感染有关。因此，早期正确诊断和及时治疗对降低腹部闭合性损伤的死亡率有重要意义[7]。临床上，通过现有的诊疗手段术前无法准确的判断患者的损伤部位、程度、有无活动性出血等。对于部分症状较轻的患者，要么暂时保守治疗待出现血压、血红蛋白进行性下降或者弥漫性腹膜炎的体征再予以急诊手术，要么激进地行剖腹探查术。前者往往容易延误治疗，后者使得剖腹探查的阴性率增高。腹腔镜手术在普外科的各个领域已经得到了广泛应用，它较开腹手术具有操作精细、创伤小等优势[8]。同样，腹腔镜探查术也可以改善剖腹探查术的一些弊病，它既可以作为一种诊断手段，提高诊断率的同时降低阴性剖腹探查率，也可以作为一种微创治疗手段，减少患者的手术创伤。

本研究中腹腔镜组和开腹组的手术阴性率类似，分别为13.3%和14.3%。对于阴性探查患者，腹腔镜探查术的创伤小于开腹手术，术后恢复更快一些。Berci等[9]报道150例行腹腔镜探查的闭合性损伤患者，其中56%为阴性，25%只需保守治疗，19%需手术治疗。按照本研究的定义，其手术阴性率高达81%，可能与其手术探查指征过宽等因素有关，但该研究结果也说明了腹腔镜探查可以使部分患者避免不必要的开腹手术，在明确诊断的基础上避免阴性剖腹探查。通过对比两组患者的手术相关情况，发现腹腔镜组在不增加手术时间的情况下，同样可以成功的完成手术，而且创伤小，减轻术后疼痛，促进患者术后更早下床活动及通气，缩短住院时间。腹腔镜手术切口小，对脏器损伤和血管损伤情况和部位判断可以更加准确，部分操作也可以更加简易。腹腔镜探查在腹部闭合性损伤的诊治中有其优点，但是若合并严重的腹外脏器损伤、血流动力学不稳定或腹腔镜下操作困难的患者，仍要及时中转开腹。本研究腹腔镜组4例患者中转开腹。笔者认为术者对于术中中转开腹指征要合理把握，手术安全是第一位，在安全完成手术的前提下，再尽量减小创伤；对于腹腔镜下操作困难或者全身情况较差要求尽早完成手术的患者，要果断地尽早开腹。

血清皮质醇、IL-6、CRP是临床上常用的几种应激指标，可以反映创伤应激的大小[10]。腹部闭合性损伤患者术前均受到严重的外伤刺激，存在不同程度的创伤应激反应，以调整全身状态应对外来刺激。过度的应激反应可能会引起应激性溃疡、全身炎症反应等，加重脏器负担，增加并发症的发生率，不利于术后恢复。因此，一种创伤小而安全有效的手术方式对于治疗腹部闭合性损伤患者尤为重要。本研究对两组患者术后24h的应激指标进行比较，腹腔镜组术后24h应激指标较术前稍升高，但是差异并无统计学意义，而开腹组术后24h的应激指标水平较术前比较差异有显著意义（P＜0.05），且高于腹腔镜组术后24h的应激指标水平。这也说明了腹腔镜探查术可以减少患者术后创伤应激指标的释放，降低创伤应激反应程度，这也是腹腔镜探查术促进腹部闭合性损伤患者术后尽早恢复的原因之一。此外，研究表明腹腔镜手术对机体免疫功能的干扰也小于开腹手术[11]。

综上所述，腹腔镜探查术诊治腹部闭合性损伤安全而有效，可减轻患者术后应激反应和促进术后恢复，值得临床推广。但是其仍有一定的中转开腹率，术者应合理把握中转开腹指征，在保证手术安全的基础上尽可能的减少手术创伤，促进患者恢复。

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浙江省德清县人民医院普外科（德清 313200）

（收稿：2017-02-10 修回：2017-05-19）