胃癌根治术患者围术期营养状况与手术并发症的相关性

马俊文

(宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750001)

胃癌根治术患者围术期营养状况与手术并发症的相关性

马俊文

(宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750001)

目的探讨胃癌根治术患者围术期营养状况与手术并发症的相关性。方法行胃癌根治术患者220例，进行营养评估后分为4个研究组进行比较分析；围术期内对手术前营养情况、术后48 h内营养情况与手术并发症相关性进行研究，建立合理逻辑分析模型，对比血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)、血红蛋白(HGB)、淋巴细胞计数(TLC)与手术并发症的关联性。结果手术后48 h PA与手术并发症无相关性，通过列联卡方检测后建立多因素分析模型显示ALB、TLC与手术并发症呈现相关性。结论胃癌患者围术期阶段，营养情况与手术并发症之间具有相关性，通过检测TLC、ALB指标对胃癌根治术患者营养支持治疗具有重要的促进作用，同时能够对患者预后产生促进作用。

围术期营养；胃癌根治术

在我国行手术治疗的大部分胃癌患者处在进展阶段，同时兼并长时间慢性消化道现象，患者身体营养摄入严重不足，消化、吸收均会受到一定程度的影响。加之胃癌对患者机体消耗，通常会使患者在不同程度上产生营养不良而降低预后。患者生理功能和机体免疫下降，术后肠道屏蔽功能、消化道黏膜萎缩、代谢紊乱及消化道蠕动缓慢等各方面症状会引发各种类型并发症。本研究旨在探讨胃癌根治术患者围术期内营养状况与术后并发症的相关性。

1 资料与方法

1.1临床资料 2012年8月至2015年9月宁夏医科大学总医院收治行胃癌根治术患者220例，均以D2式根治术完成手术(根据患者意愿选择腹腔镜或开腹手术)。男160例，女60例，年龄26～79〔平均(63.4±7.1)〕岁；Ⅰ期25例，Ⅱ期48例，Ⅲ期90例，Ⅳ期57例；腹腔镜胃癌根治术85例，开腹胃癌根治术135例；肿瘤具体位置在胃底贲门41例，胃窦部109例，胃体部70例；远端胃癌根治术110例，近端胃癌根治术79例，全胃切除术23例，联合脏器切除术8例。术后并发症78例(主要包含腹腔感染及腹腔积液、切口吻合瘘、淋巴瘘、吻合口出血、切口感染、切口愈合不良、胃瘫、积液及腹腔出血)。根据患者营养情况进行分组，重度营养不良46例，轻度营养不良49例，中度营养不良65例，营养正常60例。

1.2方法

1.2.1营养评估 根据综合性营养评估对患者营养情况进行问卷式调查，由患者本人和家属共同完成，以近期内体重变化、饮食摄入、进食相关症状、活动与功能5项进行营养评估，各项评分相加总和评定营养状况。医师由统一的标准进行询问，包含对患者疾病年龄评分、代谢应激评分、体格检查评分等，最终将两部分评分综合相加进行分组研究。手术前48 h内对患者营养情况进行评估，主要为体重改变(目前体重与6个月前体重)，进食情况是否较好(不好、好、正常、非常好)，变化如何(增减情况)，进食类型变化，摄食变化时间(以2 w为变化时间维度，患者是否存在变化，轻度不理想的食物摄入或不能进食持续饥饿状态)；功能情况，是否进行日常功能锻炼(没有，与日常相比减少或与日常相比明显减少，有所增加)；最终进行评价：无变化，力量与精力变化较轻，相应的力量、精力存在各种程度衰退，生活中活动频率降低，但患者正处于不断好转的态势；轻度到中度减弱，目前卧床。体格检查分为皮下脂肪检查：眼睑状况、肱二头肌、肱三头肌情况；肌肉消耗标准：颞部、锁骨、肩、肩胛骨、骨间肌、膝关节(屈曲程度)、股四头肌、腓肠肌等；是否存在水肿、腹腔积液。皮下脂肪标准：不存在全身或大多数脂肪下降；存在轻度至中度的全身或大多数部位下降，部分呈现中度至重度下降的情况；患者有大多数或全身中度到重度下降的现象。肌肉消耗标准：大部分位置肌肉不存在显著消耗的现象；多数部位发生中度至重度消耗；大多数部位存在严重肌肉消耗情况。水肿标准：正常或轻微；轻度或重度水肿；重度水肿。腹水情况：正常或轻微水肿；轻度或中度水肿；重度水肿。最后将患者综合情况进行评级：营养情况良好，患者大部分评分显著改善；轻中度营养不良；重度营养不良，患者存在明显疾病症状。

1.2.2围术期实验室检查 主要包括淋巴细胞计数(TLC)、血红蛋白(HGB)、血清前白蛋白(PA)及血清白蛋白(ALB)，系统评价患者围术期内的营养情况，分别针对正常、轻度降低、中度降低、重度降低相关指标实施评价。

1.2.3排除标准 术前接受过抗肿瘤治疗、辅助化疗或放射性治疗；已经发展到胃癌晚期；合并糖尿病、甲状腺功能亢进或减退、肾上腺皮质功能亢进或减退、其他代谢性疾病患者；非D2式胃癌根治术患者；年龄gt;80岁。

1.3统计学方法 应用SPSS32.0软件进行χ2检验、Logistic分析。

2 结 果

2.1并发症与营养情况 13例因吻合口出血、吻合口瘘和腹腔出血等因素死亡。手术后均对并发症患者进行针对性治疗，包括腹腔、胸腔穿刺引流、输血、抗生素治疗、补充白蛋白、止血治疗、小剂量糖皮质激素治疗及促进胃蠕动治疗；针对重症患者，给予二次手术止血处理方案。本组患者中营养不良发生率为72.7%，营养情况与手术并发症存在显著相关性，其中正常组且发生并发症3例，轻度营养不良并发症患者5例；中度营养不良并发症患者11例，重度营养不良并发症患者32例(P=0.000，χ2=23.920 1)。

2.2血液营养与并发症 术前血红蛋白(HGB)正常31例，并发症5例，轻度降低43例，并发症9例，中度降低25例，并发症8例，重度降低11例，并发症4例；术后正常组降低19例，并发症3例；轻度组降低33例，并发症7例；中度组降低34例，并发症5例；重度组降低9例，并发症3例。根据多联χ2验证，手术前HGB水平与手术并发症具有相关χ2=7.628 9，P=0.031 8；手术后48 h，HGB水平与手术并发症不具相关性χ2=5.002 1，P=0.075 3。手术前正常组血清ALB降低11例，并发症0例，轻度降低31例，并发症11例，中度降低27例，并发症13例，重度降低19例，并发症9例；列联χ2验证χ2=8.001 7，P=0.029 2；手术后48 h，正常组降级1例，并发症0，轻度组降低19例，并发症8例，中度组降低28例，并发症8例，重度组降低13例，并发症5例，列联卡方验证χ2=6.035 9，P=0.030 2；表明血清ALB与手术并发症之间存在显著相关性。

手术前正常组PA降低7例，并发症0例，轻度组降低35例，并发症7例，中度组降低33例，并发症8例，重度组降低18例，并发症4例，组间经列联χ2验证，χ2=7.908 1，P=0.025 7；手术后48 h，正常组降低0例，并发症0例，轻度组降低21例，并发症5例，中度组降低28例，并发症5例，重度组降低11例，并发症2例，经列联卡方验证，χ2=3.024 1，P=0.092 1，表明血清PA手术前水平与并发症存在相关性，手术后48 h血清PA与手术并发症之间不存在显著相关性。

手术前正常组TLC降低44例，并发症11例，轻度组降低39例，并发症7例，中度组降低22例，并发症8例，重度组降低4例，并发症4例；经列联χ2检测，χ2=12.321 9，P=0.000；手术后48 h，正常组降低28例，并发症5例，轻度组降低28例，并发症6例，中度组降低19例，并发症4例，重度组降低11例，并发症7例，经列联χ2验证。χ2=8.692 7，P=0.025 9，围手术周期内TLC，具有明显相关性。

2.3相关性逻辑分析 根据本组研究中四项指标与手术并发症单一比较发现，除术后血清PA与手术并发症不存在明显相关性外，其他数据分析均与手术并发症具有关联。因此，研究组将各项平均值估算与手术并发症相关联进行分析后发现，TLC与血清ALB和手术并发症间存在显著相关性，经多因素Logistic分析后TLC与血清ALBOR值分别为4.287和3.924，具有逆向相关性。见表1。

表1 血液营养与手术并发症相关性logistic分析

3 讨 论

近年来对胃癌手术并发症与营养情况相关研究均发现患者手术前伴有营养不良情况，因机体营养缺乏患者耐受性存在明显降低的现象。倘若胃癌患者在手术阶段存在营养不良的现象，会使得并发症发生率显著增高。综合多项研究发现，我国胃癌患者手术前营养不良比率达到75%左右，部分较发达城市营养不良平均65%，三级或以下县级最高可达80%，并发症发生率为35.2%。通过手术以后对胃部(或联合脏器)切除后，患者胃肠功能恢复尚需时间，但该阶段所需营养角度，在无法及时补充和吸收的情况下，机体营养不良情况也会随之加重。因为患者身体摄入量降低，吸收、消化功能均有所衰退，胃癌也会造成一定程度的营养消耗，其同时也与患者术前肠道准备时期进行的灌肠、禁食水等存在联系。患者在术后因为能力补充不足、身体应激状态以及手术创伤等相关因素，使得患者非常容易产生营养不良的现象。患者营养不良情况会使得患者身体生理功能遭受不良影响，使得免疫系统有所下降，从而导致患者本身对手术、创伤等应激状态的耐受性降低。除此之外，其还会引发患者消化道蠕动水平降低，黏膜逐渐萎缩，产生机体能力反映紊乱的现象，感染等多种并发症。大量的相关研究与实践证实，患者在住院阶段产生蛋白质热量缺失性营养不良现象较为普遍，本组研究发现血清ALB、TLC与手术后并发症显著相关。在患者身体产生营养不良现象的时候，骨骼肌内部的蛋白质合成作用衰减，相应的分解作用则不断加强，导致蛋白质相应的储备明显降低，葡萄糖代谢进程中无氧分解作用不断增强，使得患者血液当中的甘油含量与游离脂肪酸含量持续增长。通过肌肉分解生成的蛋白成分当中，当中一部分被合成后，导致蛋白质更新率以进一步增长，其余则会被胃癌肿瘤所消耗。倘若患者存在机体营养不良，蛋白质整体更新率往往超出肺肿瘤患者30%左右，这也是患者发生严重贫血与低蛋白血症的重要因素。

作为血液当中的关键成分，血清ALB是人体营养状况方面的关键指标。如果血清ALB出现降低情况，会引发凝血功能异常、自由基能力降低、组织间隙水肿以及血液胶体渗透压下降等症状，导致患者术后并发症发生率进一步增高。所以，患者血清ALB降低与患者免疫功能、术后并发症及创伤预后等诸多方面具有显著相关性，也是围手术期内对患者机体营养评价的关键内容。

作为一种急性期反馈蛋白，血清PA主要是通过肝脏所合成。当患者身体处于肝功能异常、手术创伤以及传染病症状等现象的时候，血清PA会表现为迅速降低的趋势，其会对组织修复剂免疫功能造成不良影响，使得术后并发症发生率增高。因为营养不良，再加上胃癌与手术引发的应激反应，使得患者营养摄入不足或者分解代谢加快，淋巴细胞生成有所减少。由于淋巴细胞属于人体免疫应答功能的关键成分，而TLC降低则会引发患者免疫能力降低，对预后造成不良影响。作为血液当中最为关键的部分，HGB主要作用在于氧气运输。造血调节因子异常症状、造血功能异常症状、缺乏微量元素、营养摄入不足、溶血以及失血等现象都会引发患者出现贫血现象。当患者处在贫血情况下，其HGB会呈现为明显下降的情况，使得血氧携带能力存在降低的现象，相应的组织会存在缺氧症状，导致患者组织修复、愈合能力降低，对预后造成不良影响。另外，本组研究中发现TLC与ALB，与手术并发症发生存在逆向相关性。

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〔2017-01-17修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

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A

1005-9202(2017)22-5618-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.060

马俊文(1970-)，男，副主任医师，主要从事胃肠道肿瘤外科治疗研究。