老年女性输卵管卵巢良性肿瘤手术方式的选择

杨绍艳 唐辰典 唐 帅 宋 亮 潘小玲

(四川大学华西第二医院妇产科，四川 成都 610041)

老年女性输卵管卵巢良性肿瘤手术方式的选择

杨绍艳 唐辰典 唐 帅 宋 亮 潘小玲

(四川大学华西第二医院妇产科，四川 成都 610041)

目的探讨腹腔镜和开腹手术治疗老年女性输卵管卵巢良性肿瘤的安全性和有效性。方法统计161例年龄≥70岁患有附件良性肿瘤的老年女性，回顾分析其开腹和腹腔镜手术治疗的相关临床资料。结果与腹腔镜组比较，开腹组手术持续时间、麻醉时间、拔除尿管时间、肛门排气时间，住院时间显著延长，术中失血量明显增多(均Plt;0.05)，开腹组术后镇痛药使用次数、抗生素使用时间延长，伤口非甲级愈合、术后体温≥38℃的发生率明显增高(Plt;0.05)；两组住院费用无统计学差异(Pgt;0.05)；两组术中收缩压、舒张压波动均值、术中收缩压gt;160 mmHg和lt;90 mmHg、术中心动过速、心动过缓的发生率无统计学差异(Pgt;0.05)。腹腔镜组无中转开腹病例，两组均无严重低血压，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、脑血管意外等术中并发症发生，两组术后感染等并发症发生率无统计学差异(Pgt;0.05)。两组各发生1例术后少尿，使用速尿后缓解。结论输卵管卵巢良性肿瘤的老年女性，在充分评估一般情况且控制血压、血糖后，且未患有严重心肺疾病可耐受传统手术者，腹腔镜手术可以作为一个比较优先的考虑，同时对性质不明的老年妇科肿瘤患者可选择腹腔镜做探查手术。

卵巢；输卵管；良性肿瘤；开腹手术；腹腔镜手术

目前，腹腔镜手术因较传统开腹手术创伤小，恢复快，手术瘢痕小等优势广泛应用于临床各科，在妇产科也得到了广泛应用〔1～4〕。年龄大于70岁是一个增加术后并发症、住院死亡率、延长住院时间的独立危险因素〔2〕，由于腹腔镜气腹产生的腹腔压力和碳酸血症对脏器的血流动力学产生影响〔5～7〕，而老年人因循环代偿能力下降，且常合并循环、呼吸和泌尿系统等方面的疾病〔1，2〕，相对年轻者腹腔镜对其的影响更为显著，故高龄曾为腹腔镜的相对禁忌证〔1，6〕。老年女性发现附件区占位需要积极处理，以明确诊断并防止破裂、扭转等急腹症的发生。本研究探讨对于患有输卵管卵巢良性肿瘤的老年女性选取何种治疗方式更为安全、有效、经济。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析161例年龄≥70岁，2007年1月至2014年3月到四川大学华西第二医院就诊的老年女性，术后病理诊断皆为附件良性囊肿，其中有56例为开腹治疗，年龄70～89(中位72)岁，11例患有高血压，4例患有糖尿病，3例患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)；105例为腹腔镜治疗，年龄70～86(中位72)岁，39例患有高血压，13例患有糖尿病，1例为左额叶脑膜瘤术后，1例安装临时起搏器，1例患有COPD。两组年龄手术方式构成(单侧附件切除、双侧附件切除、囊肿剥除、 全子宫切除)、 心功能纽约心脏病协会(NYHA)分级和麻醉风险美国麻醉师协会(ASA)分级，均无统计学差异(P值分别为0.071、0.063、0.132、0.411)。

1.2手术方法 患者术前常规检查同传统手术，行心肝肾肺功能检查，对患者作NYHA分级，ASA分级。有并发疾病者请相关科室会诊，评估手术风险，协助围术期处理。对高血压、糖尿病患者均控制后再手术，患者均行气管内插管全身麻醉，术中监测生命体征、 心电图、 脉搏血氧饱和度等。腹腔镜组患者取头低臀高仰卧位，于脐部或脐上穿刺，注入二氧化碳建立人工气腹，术毕常规放置盆腔引流管，保留尿管。开腹手术，采取下腹正中直切口或耻骨联合上缘切口，开腹后用盐水纱布排垫肠管，行附件切除或囊肿剥除。术后切除组织均送病理检查。

1.3观察指标 统计所有病例的高血压、糖尿病、腹部手术史、体重指数(BMI)、肿块直径等临床资料，分析病例的手术持续时间、术中失血量、尿管拔除时间，胃肠道功能恢复时间，术中术后血压、心率、血氧饱和度变化，术后发热、伤口不良愈合(乙级丙级愈合)发生率，镇痛药给药次数、抗生素使用时间、住院时间、住院费用及术中术后严重低血压，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、脑血管意外，肾功能障碍等并发症的发生，术后肺部感染、尿道感染、切口感染的发生率等指标。

1.4统计学方法 应用SPSS17.0软件进行t、χ2及秩和检验。

2 结 果

2.1术中情况比较 腹腔镜组手术持续时间、麻醉时间、术中失血量均较开腹组明显减少(Plt;0.05)。而两组术中收缩压(SBP)、舒张压(DBP)波动均值、术中SBPlt;90 mmHg或gt;160 mmHg、术中心动过速/过缓的发生率无统计学差异(均Pgt;0.05)，提示腹腔镜手术对血压、心率的影响并不比开腹手术大，见表1。

2.2术后恢复和护理情况比较 腹腔镜组较开腹组拔除尿管时间、肛门排气时间、下床活动时间明显缩短(Plt;0.05)，说明腹腔镜组术后恢复快，而ICU入住率及在ICU护理时间两组无统计学差异(Pgt;0.05)，见表2。开腹组比腹腔镜组使用止痛药次数增加，抗生素使用时间也明显增加(Plt;0.05)，表明患者开腹手术较腹腔镜手术承担的痛苦大，两组术后疼痛评分值无统计学差异(Pgt;0.05)，见表2。两组住院费用无统计学差异(Pgt;0.05)，开腹组较腹腔镜组住院时间长(Plt;0.05)，见表2。

2.3术后并发症比较 两组术后切口均无丙级愈合，而切口乙级愈合，术后体温≥38℃的发生率开腹组较腹腔镜组明显高(Plt;0.05)；术后发生氧饱和度下降，恶心呕吐腹胀，新发咳嗽咳痰，排尿不畅等并发症的发生率无统计学差异(Pgt;0.05)，见表3。

表1 两组术中指标比较

表2 两组术后恢复及护理情况比较

表3 两组术后并发症发生率比较(%)

3 讨 论

腹腔镜因其创伤小、恢复快、住院时间短、切口美观等优势广泛运用于临床各科室，因随着年龄的增长，动脉硬化程度增加；神经体液因素调节血管的功能减退；老年人血管活性物质(如儿茶酚胺类等)产生和分泌减少，α、β等肾上腺素能受体的下调，使调节功能减退，导致血液流变学的不稳，从而造成老年人的循环代偿能力下降，因而老年人的血流动力学变化不如中青年人稳定，老年人各个系统代偿能力较年轻人低，常存在较多的并发症〔1，6〕，故临床工作中腹腔镜在老年患者的运用实施中顾忌较多，老年女性发现附件区占位需要积极处理，并防止破裂，扭转等急腹症的发生。

本文结果表明手术持续时间、术中失血量、麻醉时间腹腔镜手术较开腹手术短，故术中并发症发生概率相对小，对患者的损伤也小；尿管拔除时间、术后下床活动时间、肛门排气时间开腹组较腹腔镜组时间延长，开腹组发生尿路感染等并发症的危险性相对大，这和其他相关研究结果是一致的〔8～11〕。

本文结果显示腹腔镜术后疼痛持续时间短，患者承受的痛苦小，而两组疼痛评分差异不大，这可能和开腹组术后用镇痛泵有关，或因疼痛的感觉主观，个体差异大，存在测量偏倚；开腹组创伤大，术后抗生素使用时间比腹腔镜组长，从而腹腔镜组相对不易发生菌群紊乱或二重感染，患者也易接受。

本文显示住院费用两组无差异，腹腔镜虽然器材贵，但开腹手术创伤大，住院时间长两者权衡之后费用无明显差异。两组术后发热率、切口乙级愈合发生率开腹组比腹腔镜组多，影响患者术后恢复，可能与开腹手术切口大，手术时间长，机体处于应激状态时间长等有关。

另外，腹腔镜术中人工气腹能明显对呼吸和循环功能产生影响〔5，7，10，12〕，杨华凌等〔6〕研究表明，老年人因循环代偿能力下降，且常合并心血管和呼吸系统疾病，影响更为显著，本文结果表明两组术中、术后均无严重低血压，心力衰竭、心律失常、心肌梗死、脑血管意外等并发症的发生，两组比较术中心率、血压的波动，术后血氧饱和度下降的发生率均无差异，这与杨华凌等〔6〕的研究结果不一致。本研究结果表明腹腔镜手术只要严格规范操作，对呼吸循环系统的影响并不比开腹手术严重，其心脑血管并发症的发生率较开腹手术没有增多。由于本研究统计的病例数相对较小，需要更多的数据支持；开腹组和腹腔镜组各发生1例术后少尿，使用呋塞米(速尿)后缓解。

研究表明腹腔镜手术对患者的氧化应激〔13〕、免疫功能〔7，8，14〕的影响均比开腹手术小，由于输卵管卵巢良性肿瘤可能发生破裂，蒂扭转等急腹症，给老年人身体带来较大打击，故应积极处理。腹腔镜手术可作为老年妇女良性肿瘤的优先考虑的治疗方法。同时对于B超或体检发现不明性质的妇科肿瘤，也可选择腹腔镜做探查以明确肿瘤性质。

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〔2016-03-11修回〕

(编辑 苑云杰/曹梦园)

R73

A

1005-9202(2017)22-5629-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.22.065

潘小玲(1964-)，女，主任医师，硕士生导师，博士，主要从事妇科肿瘤研究。

杨绍艳(1988-)，女，硕士，住院医师，主要从事妇科肿瘤研究。