多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者临床特点和预后回顾性分析

周婷+梁秀婷++吴洁

[摘要] 目的 探討多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）血流感染患者临床特征和影响预后的危险因素。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年12月解放军总医院MDR-AB血流感染患者相关临床资料，根据14 d死亡情况分为存活和死亡组，应用单因素分析及多因素Logistic回归分析探讨患者死亡的危险因素。 结果 本研究纳入157例患者，55.4%来自ICU，14 d总体死亡率为54.8%。单因素分析表明存活组在恶性肿瘤、免疫抑制治疗、中性粒细胞缺乏、机械通气、PBS方面低于死亡组（P < 0.05），在接受“适当治疗”、治疗方案包含舒巴坦方面高于死亡组（P < 0.05）。多因素分析表明恶性肿瘤（OR=4.78，95%CI：1.30～15.32，P < 0.05）、中性粒细胞缺乏（OR=16.01，95%CI：1.64～172.21，P < 0.05），高PBS（OR=0.47，95%CI：0.32～0.63，P < 0.05）是MDR-AB血流感染患者早期死亡的独立危险因素。血液系统恶性肿瘤患者因常伴有中性粒细胞缺乏，生存分析示其预后要明显劣于实体肿瘤患者（P < 0.05）；存活组使用含舒巴坦制剂比例显著高于死亡组（P < 0.05），但多因素分析并未发现其为死亡保护因素。 结论 MDR-AB血流感染人群多为病情较重的ICU患者，病死率较高。恶性肿瘤、中性粒细胞缺乏，高PBS是MDR-AB血流感染患者早期死亡的独立危险因素。含舒巴坦制剂可作为临床治疗MDR-AB血流感染的一种选择，但其效果需进一步探究。

[关键词] 血流感染；多重耐药鲍曼不动杆菌；危险因素；预后

[中图分类号] R571 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）11（a）-0060-04

A retrospective analysis of clinical features and prognostic of patients with bloodstream infections caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii

ZHOU Ting* LIANG Xiuting* WU Jie

Department of Respiratory， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical manifestations and risk factors of patients with bloodstream infections （BSI） caused by multi-drug resistant Acinetobacter baumannii （MDR-AB）. Methods Clinical data of patients with BSI caused by MDR-AB hospitalized in Chinese PLA General Hospital from January 2012 to December 2015 were analyzed retrospectively. According to the 14-day survival after diagnosis， the patients were divided into survival group and death group. The risk factors of death were investigated by single-factor analysis and multifactor Logistic regression analysis. Results Among the 157 patients， 55.4% were collected from ICU， and the 14-day mortality was 54.8%. Single-factor analysis showed that the survival group was significantly lower than the death group in malignancy， immunosuppressive therapy， neutropenia，ventilator use and Pitt Bacteremia Score （PBS）， with statistically significant difference （P < 0.05）. And the survival group was significantly higher than the death group in appropriate therapy and treatment with Sulbactam， with statistically significant difference （P < 0.05）. Multifactor Logistic regression analysis showed malignancy （OR=4.78， 95%CI： 1.30-15.32， P < 0.05）， neutropenia （OR=16.01， 95%CI： 1.64-172.21， P < 0.05） and increased PBS （OR=0.47， 95%CI： 0.32-0.63， P < 0.05） were independent risk factors of 14-day mortality. Patients with hematological malignancies were often accompanied with neutropenia， and the survival analysis revealed that mortality in patients with hematological malignancies was higher than that in patients with solid tumors （P < 0.05）.The percentage of patients treated with antibiotics containing Sulbactam in the survival group was significantly higher than that in the death group （P < 0.05）， but it was not revealed as a death protection factor in multivariate analysis. Conclusion The patients with BSI caused by MDR-AB usually have serious sunder lying diseases from ICU， and the mortality is quite high. Malignancy， neutropenia and increased PBS are independent risk factors of early mortality. Antimicrobial regimens containing Sulbactam may be a candidate for the treatment of BSI caused by MDR-AB， but its clinical efficacy deserves further exploration.endprint

[Key words] Bloodstream infection； Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii； Risk factors； Prognosis

鲍曼不动杆菌为非发酵革兰氏阴性杆菌，是引起院内重症感染的主要要病原菌之一，其中该菌所致的血流感染患者的死亡率高达29%～63%[1-3]。因近年来多重耐药（MDR）甚至泛耐药（XDR）鲍曼不动杆菌在我国广泛流行，而临床可选择的有效抗菌药物又十分有限，故由MDR或XDR菌株所致血流感染死亡率可能会更高。既往研究分析了鲍曼不动杆菌血流感染患者的临床特点及预后危险因素，如菌株耐药性，疾病严重程度，抗感染治疗是否恰当，及是否合并免疫抑制等均可能与预后相关[2-4]。但这些研究样本量较小，有些也并未区分是定植还是感染或未考虑患者合并症的严重程度等。因此，为了进一步明确多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）血流感染患者的临床特点和影响其预后的相关危险因素，本研究回顾分析了解放军总医院（以下简称“我院”）2012年1月～2015年12月MDR-AB血流感染患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2012年1月～2015年12月，年龄>18岁，住院期间至少1次血培养为鲍曼不动杆菌且有感染症状、体征的病例资料。

1.2 诊断标准

血流感染诊断标准参考文献[5]：血培养单次或多次培养出鲍曼不动杆菌，且同时至少符合下列其中两项：样本采集当日患者体温≥38℃，或<36℃伴有寒战；呼吸频率>24次/ min；脉搏>90次/min；白细胞总数 > 12 000/mm3或< 4000/mm3；其他感染部位分离出鲍曼不动杆菌。MDR-AB定义参考国际专家共识[6]：对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、β内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药。中性粒细胞减少定义为绝对中性粒细胞计数< 500/mm3。如果在血培养阳性48 h内使用至少一种对MDR-AB敏感的抗菌药物，则抗菌治疗定义为“适当”，若未使用或使用已耐药抗菌药物，则定义为“不适当”。

1.3纳入和排除标准

符合上述诊断标准的患者均纳入，其中≥2次以上均培养出病原菌患者，按第1次血培养阳性时间开始纳入。排除标准为血培养结果为混合感染、不符合上述诊断标准或者临床资料不完整患者。

1.4临床资料收集

患者人口学资料；血培养阳性前住院天数；基础疾病；血培养阳性前是否有手术（第1次血培养阳性前4周内）、免疫抑制（6个月内接受过化疗、激素治疗、HIV阳性等）、侵入性的操作；微生物学结果；抗感染方案；继发血流感染可能原发病灶，绝对中性粒细胞计数，死亡时间等。考虑到PBS评分为血流感染严重程度的有效评价指标[7]，统计患者第1次血培养阳性24 h内的PBS。

1.5 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数M，四分位数间距Q（P25，P75）表示，两组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料用率表示，組间比较采用χ2检验；多因素分析采用Logistic逐步回归；用Kaplan-Meier法绘制观察指标不同水平下的生存曲线，并进行log-rank检验比较相应的生存曲线，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析结果

研究期间共收集235例血培养鲍曼不动杆菌阳性的患者资料，178例为MDR-AB感染，排除混合感染8例，临床资料不完整13例，最终纳入157例。根据14 d死亡情况分为存活组（71例）和死亡组（86例，死亡率为54.8%）。两组患者临床基线资料见表1。死亡组中患有恶性肿瘤、中性粒细胞缺乏、免疫抑制治疗、机械通气比例和PBS均高于存活组（P < 0.05）。两组患者中分离的MDR-AB对碳青霉烯类的耐药率均在90%以上。存活组接受“适当治疗”和使用含舒巴坦制剂治疗的比例均高于死亡组（P < 0.05）。

2.2 Logistic回归分析结果

Logistic回归分析结果显示，PBS、中性粒细胞缺乏、恶性肿瘤是MDR-AB血流感染患者14 d死亡的独立危险因素。见表2。

2.3 累计生存率分析

进一步分析恶性肿瘤对患者预后的影响，将恶性肿瘤患者分为有血液系统恶性肿瘤（22例）和实体肿瘤患者（42例）。两组患者基线资料表明，血液系统肿瘤患者年龄（中位年龄45岁）显著低于实体肿瘤组（中位年龄58岁）（P < 0.05），更多接受免疫抑制治疗[45.4%（10/22）比7.1%（3/42），P < 0.05]，且90.9%（20/22）血液系统恶性肿瘤患者伴有中性粒细胞缺乏，实体肿瘤患者仅4.8%（2/42）伴有粒细胞缺乏。Kaplan-Meier生存曲线示有血液系统恶性肿瘤患者预后明显劣于实体肿瘤患者（P < 0.05）。见图1。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是引起血流感染常见病原菌，且随着广谱抗生素的广泛应用，耐药率呈逐年上升趋势，MDR-AB暴发流行时有发生[8]。全国细菌耐药监测网201l～2012年度血流感染细菌耐药监测结果表明，鲍曼不动杆菌分离率为6.5%，其中74.3%的为MDR-AB[9]。本研究纳入的235例患者中，75.7%为MDR-AB，这与耐药监测结果基本一致。本研究中纳入患者主要来自ICU（55.4%），均至少合并一种基础疾病，因ICU患者病情危重，经常长期使用广谱抗菌药物，且多有较长时间行机械通气、气管切开、深静脉置管、各种引流管等，易造成菌群失调和耐药菌定植[10]，继而发生MDR细菌感染。此外，血流感染原发病灶以肺部感染最常见，这与其他中心报道相同[11-12]，提示重症患者MDR-AB血流感染与肺部感染关系密切，有效防治肺部感染可能会降低血流感染发生率。endprint

本研究中MDR-AB血流感染14 d总体死亡率为54.8%，多因素分析表明恶性肿瘤、中性粒细胞缺乏，高PBS是MDR-AB血流感染患者早期死亡的危险因素。既往研究也表明，患者预后较差与原发病危重、APACHEⅡ评分高、多脏器受累、住院时间长、长时间使用广谱抗生素、各种侵入性操作多等因素有关[11-13]。此外，本研究结果提示，粒细胞缺乏患者几乎均为血液系统恶性肿瘤患者，这些患者死亡率要显著高于实体肿瘤患者。张密等[14]也曾报道了136例鲍曼不动杆菌血流感染患者，其中中性粒细胞降低28例，粒细胞缺乏者达19例，且多数为造血干细胞移植前的预处理所导致。因此，血液系统恶性肿瘤患者接受化疗或干细胞移植预处理后，易造成粒细胞缺乏，导致机体免疫功能下降和感染耐药病原菌，且一旦发生MDR-AB血流感染，病死率较高。

本研究中，分离到的MDR-AB菌株对二、三代头孢、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类的耐药率均在90%以上，仅对替加环素和头胞哌酮舒巴坦较敏感。因此，临床治疗MDR-AB感染可选用的抗菌药物十分有限。本研究中仅14%的患者在血培养阳性后接受了“适当治疗”，虽然接受“适当治疗”患者比例在存活组和死亡组间有明显差异，但多因素分析并未发现其为患者死亡的保护因素，这可能与本研究中此部分患者样本量较少有关。我国的专家共识推荐以舒巴坦、替加环素或多黏菌素为基础治疗MDR-AB及XDR-AB[15]。张银维等[16]研究表明头孢哌酮/舒巴坦治疗组病死率低于对照组。本研究结果提示，存活组患者使用含舒巴坦制剂比例显著高于死亡组，但多因素分析并未发现其为死亡保护因素。替加环素虽然对MDR-AB敏感率高，但常规剂量替加环素血清浓度峰浓度较低[17]，且蛋白结合率较高（80%），故游离血药浓度偏低，并不推荐用于治疗血流感染[18]。加大给药剂量可提高血药浓度[15]，既往研究提示剂量加倍可提高治疗医院内获得性肺炎等感染的效果[19-20]，但治疗MDR-AB血流感染疗效需进一步探索。

总之，本研究提示，MDR-AB血流感染人群中多为病情较重的ICU患者，病死率较高。恶性肿瘤、中性粒细胞缺乏、高PBS是MDR-AB血流感染患者早期死亡的独立危险因素。含舒巴坦制剂可作为临床治疗MDR-AB血流感染的一种选择，虽然替加环素对MDR-AB体外敏感率较高，但其治疗血流感染的效果需进一步探究。

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（收稿日期：2017-08-01 本文編辑：李岳泽）endprint