基于循证构建心脏康复护理质量指标

徐云云，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

·论 著·

基于循证构建心脏康复护理质量指标

徐云云，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003)

目的构建心脏康复护理质量指标，为心脏康复质量评价监测提供依据。方法制定严密的检索策略，采用美国霍普金斯证据等级与质量评价方法对检索到的文献进行等级与质量评定，拟定心脏康复护理质量指标，采用德尔菲法进行2轮咨询。结果构建了药物正确使用率、血压控制达标率等13项心脏康复护理质量指标。2轮专家咨询的积极系数分别100%和97.2%，专家的权威系数分别为0.831和0.840，2轮专家咨询后各项指标重要性的变异系数为0.00～0.10，计算公式合理性变异系数为0.00～0.09，收集资料方法可操作性变异系数为0.03～0.09，均小于0.3。结论基于循证构建的心脏康复护理质量指标科学性强，可为心脏康复质量评价监测提供依据。

心脏康复；质量指标；质量评价

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.001

心脏康复是指医务人员对患者进行的有目的的各种干预，通过康复评估、运动训练、规律服药、指导饮食/生活、健康教育等措施，改善心脏病患者的生活质量，预防心血管疾病的发生[1]。我国现有心血管疾病患者2.9亿，心肌梗死患者250万，心力衰竭患者450万，即5个成人中有1人患有心血管疾病[1]。面对众多的心血管病急性发病患者，目前关注的重点是其病后的抢救与治疗，对于发病后的康复没有得到应有的重视，从而反复发病、反复住院，医疗开支不堪重负。因此，心脏康复管理在中国非常迫切。法国、澳大利亚、德国、加拿大等国家都根据自己国家的特点构建了心脏康复护理质量指标，应用后均取得良好的成效[2-3]。我国20年前引入心脏康复概念，护士在心脏康复中所起的作用不容忽视，但目前90%以上科室心脏康复护理仍未开展[4]，总体康复护理干预手段尚不规范，不仅没有对患者康复过程中的系统评估体系，也没有对康复效果进行评价的客观质量指标[5]。本研究基于循证及专家小组讨论和函询专家咨询等方法，构建一套适合我国国情的、可操作的心脏康复护理质量指标，为临床护理管理和护理质量评价提供可靠依据,同时也为慢病管理及延续性护理的质量管理提供理论依据。

1 研究方法

1.1 文献检索策略 通过PubMed、Cochrane、CINAHL、NDNQI、CBM、中国知网、维普、万方等数据库及指南网站National Guildeline Clearinghouse(NGC)，检索2010年1月至2016年12月国内外关于心脏康复质量指标的文献。英文检索词为“cardiac rehabilitation”“heart rehabilitation”“quality indicators”“quality assessment”“secondary prevention”等，中文检索词为心脏康复、质量指标、质量评价、二级预防等。

1.2 文献等级与质量评价 按照霍普金斯证据等级与质量评价标准对所得相关文献进行分析，由2名经过规范培训的研究员对纳入研究的文献进行独立评价，对于重要证据意见不一致时，由第三方仲裁决定。

1.3 初步拟定心脏康复质量指标 通过对相关文献的仔细阅读，整理归纳出目前国内外心脏康复质量指标共28条。

1.4 专家评价小组讨论 由浙江省7家医院的9名心内科护士长或高年资主管护师、7名心内科医生组成专家评价小组。专家评价小组对文献初步形成的心脏康复质量指标的名称、意义、计算公式与资料收集方式进行讨论与分析，达成初步的共识，筛选出14项心脏康复护理质量指标，形成第1轮函询表。函询表内容包括问卷说明、调查项目及被调查者的一般资料。问卷说明主要陈述研究目的与背景；调查项目包括指标意义、条目重要性、计算公式合理性、数据收集可操作性，各指标依照likerts 5级评分法，1～5分赋分(5-非常重要、4-重要、3-一般重要、2-不太重要、1-不重要)，由专家进行评判打分，修改意见栏中函询专家可提出自己的建议或增删指标及理由；被调查者的一般资料包括从事工作年限、学历、职称、对指标的判断依据及熟悉程度等。首轮函询结束后，对函询专家提出的意见与建议进行总结后，由专家评价小组进行第2次讨论，进行指标筛选及修正部分指标相关内容，生成第2轮的函询表。第2轮函询表回收后，再次由专家小组讨论最终确立心脏康复护理质量指标。

1.5 德尔菲专家咨询 成立德尔菲专家函询小组。专家纳入标准：心内科护士长或科室带教老师，心内科医生(临床经验5年以上)，护士具有主管护师及以上职称、临床医生具有主治医师及以上职称；愿意参加本研究者，有积极性。根据研究目的、对象及德尔菲法的特点，选取浙江省6家公立综合性医院和1家民营专科医院36名咨询专家。函询专家年龄31～52岁，平均(44.0±6.9)岁；工作年限6～30年，平均(22.0±8.3)年；学历：博士3人，硕士5人，本科26人，大专2人；职称：主任护师6人,副主任护师2人,主管护师16人，主任医师1人，副主任医师10人，主治医师1人。采用电子邮件的方式进行2轮德尔菲法咨询。

2 结 果

2.1 文献检索与质量评定 共检索到的2 643篇相关文献，经过去重、标题与摘要滤过及全文阅读，最后确定31篇有效文献，其中ⅢA 19篇、ⅣA 4篇、ⅤA 8篇。文献检索路径见图1。

图1 文献检索路径

2.2 专家积极系数及权威系数 本研究第1轮发放问卷36份，回收问卷36份，有效回收率为100%。第2轮发放问卷36份，回收问卷35份(1人下乡工作，暂时不在原单位)，有效回收率97.2%。两轮函询专家权威程度见表1。

表1 专家权威程度

2.3 专家意见协调程度 见表2。

表2 专家意见协调程度

2.4 心脏康复护理质量指标 最终确立了心脏康复护理质量指标13项，见表3。

表3 心脏康复护理质量指标

3 讨 论

3.1 建立本土化心脏康复护理质量指标的意义 “十三五规划纲要”[6]提出，随着经济社会和人口老龄化日益发展，分级诊疗和医养结合工作的逐步推进，护理服务也将不断向慢病管理、康复促进等领域发展。目前全世界心血管领域的大多数指南中，心脏康复属于Ⅰ类推荐[7]。研究[8]表明，通过心脏康复指标监测可减少心血管疾病的病死率和发病率，有助于预防心血管不良事件发生。心脏康复护理质量指标的建立有助于提高护理服务的规范化和标准化，促进护理质量持续改进，为中国医院护理质量评价与监测提供依据,同时也为我国慢病管理及延续性护理的质量管理提供理论依据。

3.2 本研究结果的科学性 本研究首先通过文献循证，初步拟定了心脏康复护理质量指标，再通过16名专家面对面讨论形成了第1轮函询表，然后通过2轮德尔菲函询专家咨询，对各项指标的重要性、公式合理性以及资料收集的可操作性进行评判，最终形成了适合我国国情的心脏康复护理质量指标。本研究所选专家均为浙江省心内科护理工作者及中高级职称医生，具有较好的代表性和可靠性，函询专家数量符合德尔菲技术专家人数在15～50名的要求。2轮函询有效问卷回收率均大于70%，积极系数分别为100%、97.2%，可见咨询专家的积极性高。咨询专家的权威系数Cr>0.70即认为咨询结果可靠[9]，本研究2轮咨询专家Cr分别为0.831和0.840，提示具有较高的权威性，为咨询结果的可靠性提供了保证。2轮专家咨询的各项指标重要性、公式合理性以及可操作性评分的变异系数均小于0.3，肯德尔系数检验W:0.065～0.160，P<0.05，说明专家意见在一定程度上比较一致。因此，本研究构建的心脏康复护理质量指标具有可靠性、权威性和科学性。

3.3 各项指标的确立 专家对经过文献循证初步形成的心脏康复质量指标，就指标名称是否与国内习惯用语相符、指标间是否重叠交叉、对指标的控制护理是否主导、临床是否具有可操作性等问题达成了共识，最终确定了心脏康复的质量指标。

3.3.1 有关药物类指标的讨论与确立 心脏疾病药物的正确及合理使用[8]能够减少心血管事件的发生，降低术后再狭窄和支架内血栓形成率，促进康复，提高患者生活质量和预后，且患者药物正确使用率的高低直接反应了护士的宣教是否合格。文献循证形成的药物类指标[8]如下：“服用阿司匹林的患者比例”“服用β受体阻滞剂的患者比例”“服用他汀类药物的患者比例”“服用血管紧张素转换酶抑制剂(ACE)/血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)的患者比例”，第1次专家组讨论时专家建议将这些指标名称改为“药物正确使用率”，分子改为“能够正确使用药物的心脏病患者人数”，分母改为“被调查的心脏病患者人数”，理由是患者所服药物的种类与医生密切相关，不是护士主导的，而药物有没有正确使用，能直接反应护士健康宣教的质量，具体服用哪种药与护士关系不大。护士需要告知患者药物不良反应，教育、监督、鼓励患者坚持用药，从而提高用药的依从性。第1轮函询表收回意见中，仍有专家提议将各个药物分开，专家组讨论也认为分开是最好，但是增加了工作量，目前医院人员不够及信息化系统尚未完善，可以根据每家医院情况在询问时针对每例患者服药种类一一询问，只要有一种药物未正确使用，即为不正确使用。最终专家仍一致同意将指标定位“药物正确使用率”，第2轮函询时没有人提出异议。

3.3.2 有关评估类指标的讨论与确立 为了从心脏康复的不同方面指导患者、满足患者个体化需求以及使患者获益最大化，在心脏康复计划开始前需要对患者进行身体和精神全面评估，从而建立风险预测谱，目的是为患者提供安全的环境以及在最低风险下方便患者的护理，这种评估将帮助患者设定心脏康复的目标[10]。文献循证形成的评估类指标中，专家达成共识将“接受血压评估比例”“接受血脂评估比例”“接受肥胖评估比例”“接受血糖评估比例”“参加心脏康复患者接受不良心血管事件综合评估率”这些指标删除，理由是：现在没有专业人士来做这件事情，护士有些领域不够专业，评估起来不够准确，但是未来这方面需要宣传，要加大力度，同时要对护士进行这方面的培训，成立专门的培训机构及专门的人来做这方面的评估，等未来成立专门的康复中心时，这些指标是非常有意义的，最后达成共识。

3.3.3 有关体力活动监测类指标的讨论与确立 体力活动[11]能改善运动耐量，增强心脏适应性及血管调节能力，减少心肌缺血发作，患者进行心脏康复运动，每周至少进行3 d[12]，并且提倡每天坚持短时间的运动。美国运动医学会推荐提高心肺功能的有氧运动最短时间是每天20 min[13]，对心肺功能较差和运动能力低下的冠心病患者，每次目标运动的时间(如30 min)，可间歇分次完成。对于体力活动的指标，“患者从运动初期到末期阶段运动能力增加半个运动当量(MET)人数比例”“按心脏康复阶段运动要求完全参与的患者比例”这两个指标专家认为在医院很难实施，较难操作，资料难搜集，可信度低，最终讨论删除这两个指标。保留了“每周运动时间达到150 min患者比例”这一指标。

3.3.4 有关负性情绪类指标的讨论与确立 负性情绪通过增加血压、血糖、血脂水平以及体质量而影响心血管疾病的进程，促进动脉粥样硬化、炎症及内皮功能紊乱的进展，影响患者患病率和病死率[10]。所以在心脏康复的随访过程中，对患者要进行焦虑、抑郁等负性情绪的常规筛查。文献循证形成的情绪类指标中，专家认为“参加心脏康复患者抑郁症或抑郁症状的评估比例”“疑似抑郁患者精神健康管理比例”“压力管理介入率”这3个指标有重叠，建议改为“抑郁与焦虑的评估率”，使用评估工具在住院与出院各评估1次，评出结果有异常时，需进一步治疗，心脏疾病本身就是心身疾病，所以这一指标意义很大。

3.3.5 有关结局类指标的讨论与确立 有研究显示通过对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入术后的患者进行心脏康复，可以明确促进心脏功能恢复，有效增加冠状动脉血流及心功能贮量10%～30%[11]。最近一项研究[14]发现，60万例因急性冠脉综合征、经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥手术住院的具有医疗保险的患者中，73 049例患者参加了心脏康复，1年后，心脏康复参加者的病死率为2.2%，而未参加者的病死率为5.3%。这种益处一直持续到第5年，心脏康复参加者的病死率为16.3%，而未参加者的病死率为24.6%。第2轮函询结果有专家提出“1个月内再入院率”“1个月内心血管事件发生率”这两项指标，专家组讨论也一致认为这两项指标与心脏康复的好坏密切相关，但需要长时间的跟踪随访才能得出结论，专家依据临床工作经验来分析，6个月这个时间点比较适合我国国情，而且国内外有研究显示6个月连续性护理较1个月、3个月可提高患者的用药依从性，降低再入院率及减少不良血管事件的发生，最后专家达成共识将“1个月内再入院率”和“1个月内心血管事件发生率”分别改为“6个月内再入院率”和“6个月内心血管事件发生率”。

3.3.6 戒烟率指标的讨论与确立 戒烟率是指在一定范围内的吸烟人群中，6个月戒烟的人数比例。戒烟率在国外所有文献里面都纳入为评价指标之一，研究表明吸烟使首次发生心肌梗死时间提前10年，急性心肌梗死发病风险增加7倍，也使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加1.55倍，猝死相对危险升高3倍以上，戒烟可使冠心病远期死亡风险降低36%，戒烟远高于任何一项其他二级预防措施[15]。戒烟率这项指标专家讨论及咨询时意见达成共识。

3.4 本研究的局限性 本文构建了心脏康复护理的质量指标，由于知识与经验不足，对某些问题的探究尚浅，有待进一步完善。专家选择仅局限于浙江省心内科护理管理者及医生。浙江省目前没有完善的心脏康复中心，可能受专家经验及医院现状的影响，专家对部分指标的可操作性意见一致性不高。由于网络体系欠完善，有些指标的收集较为困难，加上各家医院的资源信息也未能资源共享等，这些存在的问题需要进一步解决，也是未来发展的方向之一。

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Constructionofevidence-basedqualityindexesoncardiacrehabilitationnursing

//XuYunyun,HuangLihua

//TheFirstAffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolofMedicine,HangzhouZhejiang310003,China

ObjectiveTo construct evidence-based quality indexes on cardiac rehabilitation nursing to provide reference for quality evaluation monitoring of cardiac rehabilitation nursing.MethodFormulate rigorous retrieval strategy and assess level and quality of literature by Johns Hopkins evidence grade and quality evaluation method. Draw up quality indexes on cardiac rehabilitation nursing and make two rounds of expert consultation.Result13 quality indexes on cardiac rehabilitation nursing are constructed, such as rate of correct usage of drug and blood pressure control. Active coefficients of two rounds of expert consultation are 100% and 97.2%. Experts’ authority coefficients are 0.831 and 0.840. Coefficient of variation on importance of each index after two rounds of expert consultation is 0.00～0.10. Coefficient of variation on rationality of calculation formula is 0.00～0.09. Coefficient of variation on maneuverability of collecting information is 0.03～0.09.ConclusionEvidence-based quality indexes on cardiac rehabilitation nursing is highly scientific and can provide reference for quality evaluation monitoring of cardiac rehabilitation nursing.

cardiac rehabilitation; quality index; quality evaluation

R197.323.4

A

1671-9875(2017)12-1243-05

徐云云(1982-)，女，硕士，主管护师，现工作单位杭州 市中医院.

2016-11-23

黄丽华，浙江大学医学院

附属第一医院浙江省医药卫生科技计划项目，项目编号：2015DTA007