黄连阿胶汤治疗老年髋部骨折术后失眠的临床观察

刘筠+王琪+黄文泽+马献伟+张丰燕+杨景帆

【摘要】髋部骨折是人体骨折的常见类型，大约占全身骨折总量的7.01%，尤其是65岁以上的老年人中，髋部骨折的总量高达惊人的的23.79，为现代人类残疾和死亡的重要原因之一。解决老年髋部骨折的有效方法就是全髋置换术，患能能够尽早下地进行功能锻炼，但是术后下肢深静脉血栓、肺栓塞、失眠等是老年髋部骨折后关注的热点，且术后失眠的发生率随年龄增大而显著提高，但其却很少得到骨科医生的关注，且常被漏诊而得不到合理有效的解决，在临床治疗中，导师杨景帆教授，治疗术后失眠临床中获效甚佳。本文主要介绍运用黄连阿胶汤从老年人的病机特点及诊疗思路及用药组方特点方面的经验以飨同道。

【关键词】髋部骨折；术后失眠；黄连阿胶汤

失眠，祖国医学称之为“不寐”“目不瞑”等，是指常常不能满足正常生理需要的睡眠，其时间和深度不足为主要特征的一种病证。《类证治裁·不寐》称：“阳气自动而之静则寐；阴气自静而之动则寤，不寐者，病在阳不交阴也.”阴阳失交，阳不入阴是不寐的主要病因之一。老年髋部骨折术后失眠多伴见咽干口燥、舌红少津、脉细数等肝肾阴虚之征。老年患者年迈血少，导致心血不足，加之久病、房劳等因素导致肾阴阴被耗，最终导致水火不济，运用中医的阴阳与五行的关系，采用“泻南补补北”的治疗原则，则恰对应少阴热化证黄连阿胶汤，与经方的紧密结合，笔者在跟随导师学习期间用此方治疗全髋置换手术后失眠30例，取得较好的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

30例髋部术后失眠患者均来自于2015年10月到2016年10月昆明市中医医院骨科住院部，其中女性18例，男性12例；年龄最小65岁，最大83岁，平均年龄70岁；临床表现：髋关节术后伤口疼痛，睡眠少于3小时，心烦意乱，偶有憋闷，或者胡言乱语，喋喋不休，伴随咽干口渴，舌红如草莓，脉细数，排除其他系统疾病所致失眠。

1.2治疗方法

入选患者均己黄连阿胶汤加减：黄连18克，黄芩15克，阿胶10克（洋化），白芍20克，鸡子黄2枚。肝火扰心加用山桅子10克，龙胆草15克，痰热重者加用竹茹15克，法夏12克，气血虚加用党参15克，茯苓20克，盗汗重者加用生牡砺30克，生龙骨30克。

1.3观察指标

一疗程后观察患者失眠及其他伴随症状。

1.4疗效标准

中医“不寐”诊断标准：（1）轻者入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，连续3周以上，重者彻夜难眠；（2）常伴有头痛、头晕、心悸、健忘、神疲乏力、心神不宁、多梦等症；（3）本证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史；（4）经各系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其他器质性病变。

2治疗结果

30例髋部骨折全髋置换患者治疗1个疗程后观察疗效，16例患者每夜入睡超过6小时，11例患者每夜入睡少于3小时，潮热、耳鸣、疲乏等症状明显缓解，余无效，总有效率为87%。

3病案举例

患者叶某，女，83岁，2016年4月15日，不慎跌到导致左髋部疼痛，活动受限，随即到到本院就诊，经门诊体检及x线提示：左股骨颈骨折，收入院，完善相关检查后在我院行“左髋人工置换术”，术后安置病房，次日杨景帆教授查房，患者诉伤口疼痛可耐受，心中烦躁，彻夜难眠，潮热盗汗，耳鸣、口干，要求服用汤药，经询问得知患者在家入睡困难，每晚仅能睡3小时左右，持续3年，入院后加重，尤以术后明显烦躁，彻夜未睡，查体患者舌脉象及临床症状，杨主任予辨证为阴虚火旺证，处以黄连阿胶汤原方加生栀子15克、生龙骨30克、生牡蛎30克，2副后患者间断入睡3个小时，心中烦躁缓解，5剂后睡眠质量缓解，其余症状减轻，心中无烦躁，食欲大增，精神状态良好，术后早期功能锻炼良好。

4体会

现代医学治疗术后失眠的主要手段最常使用的药物是安定类和氟哌啶醇类等改善睡眠或者采用短效镇静剂治疗，效果短期效果见效快，但长期服用副作用明显，且影响术后的早期功能锻炼，但是其烦躁，潮热、盗汗、口干等症状无明显缓解，老年人素体阴虚，肾水不足、心火亢盛所引起的心肾不交证，属老年人中醫发病机理的主要特点，失眠的病因虽多，但其病理变化总属阳盛阴衰，阴阳不交，可解释为阴虚不能纳阳或阳盛不能入阴。《灵枢·营卫生会》云“老人之不夜膜者，何气使然…老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不寐。”即言老人失眠与其肾精亏耗密切相关，肾水亏，不能上济于心，导致心火亢，心肾不交，导致失眠，老年髋部术后骨折术后失血伤阴，阴血不足，加重心肾不交的症状，故选用黄连阿胶汤，其首见与《伤寒论·少阴篇》条，条文日“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”此条文是论述少阴热化证，其病机在于少阴病肾阴不足，心火亢盛，阴虚阳扰。心肾不交所致的失眠证。笔者认为选用黄连阿胶汤恰对本病，本方由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄五味药组成，黄连苦寒，入心经，清热燥湿，泻火解毒，黄芩《神农本草》记载主诸热黄疸等证，二药合用清泻心泻火，白芍酸苦涌泻，其性味本是收敛，阿胶味甘平，补血润燥，二者相配伍滋阴养血，鸡子黄补益、和中，缓急，诸药合用，共奏滋水，交通心肾，以助理安眠。此法以中医整体观念，把中药内服与骨科术后结合运用，发挥中医的最大优势，临床疗效显著，值得临床推广。