超声内镜对食管癌术前TN分期准确性的Meta分析

孙斌，杨林

（安徽医科大学第一附属医院放疗科，安徽 合肥 230000）

临床研究

超声内镜对食管癌术前TN分期准确性的Meta分析

孙斌，杨林

（安徽医科大学第一附属医院放疗科，安徽 合肥 230000）

目的运用Meta分析的方法系统评价超声内镜（EUS）对食管癌术前TN分期的准确性。方法在计算机上检索CNKI、CBM、万方及维普中文数据库，检索年限均从建库到2017年5月，全面收集国内中文发表的有关超声内镜对食管癌术前分期的相关研究，同时扩展检索相关杂志、学位论文、会议论文及相关参考文献等。根据Cochrane系统评价方法筛选研究并提取数据，采用Meta-Disc 1.4版统计学软件进行Meta分析。结果13篇文献符合纳入标准入组本系统评价，共计1,827例食管癌患者入组。Meta分析结果显示：超声内镜检查对食管癌术前T、N分期的诊断准确性均较高，其中T1-T4分期的合并敏感度分别为59.0%、71.0%、86.0%、70.0%；合并特异度分别为99.0%、89.0%、81.0%、98.0%；N分期的合并敏感度和合并特异度均为80.0%。结论EUS对食管癌术前TN分期的诊断准确性较高，可以作为术前诊断、术前分期的重要方法，它对指导临床选择合理的治疗手段具有重要意义。

超声内镜；食管癌；术前分期；Meta分析

食管癌是我国乃至全世界最为常见的消化系统恶性肿瘤之一，有资料[1]显示，我国食管癌发病率约为22-23人/10万，居恶性肿瘤第五位，且仍以1-2万人/5年的速度增长；而安徽省更是食管癌高发的省份之一[2-4]。目前，根治性手术、放疗及化疗是治疗食管癌的三大主流手段[5]。但由于食管癌早期缺乏特异性症状，临床上大多数确诊病例均为中晚期，治疗难度大、且预后欠佳。有研究[6]表明，浸润深度与淋巴转移是影响食管癌预后的两大主要因素，因此术前准确的临床分期对于制定科学的治疗方案和提高治疗效果具有重大意义。

食管癌的临床诊断与分期主要依靠以下手段：消化内镜及活检病理、计算机断层扫描（computed tomography, CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）、上消化道钡餐造影、超声内镜等影像学检查。以往多数食管癌的诊断主要依靠CT、食道钡餐造影检查予以评判肿块大小、范围及与周围正常组织间的关系；而胃镜可以直视病灶，获取活组织病理学结果，应用广泛。超声内镜是近年来发展迅猛的一项检测技术，具有消化内镜及超声波诊断的双重优势，不仅可以在直视下观察食管癌病灶的形态、大小，还可以凭借超声探头，准确地探及癌肿浸润食管壁的层次、外周淋巴结转移情况，具有独特的优势。诸多研究表明，EUS检查在食管癌的T、N分期中均具有较高的诊断准确率。本研究通过整理、分析相关文献及数据，并运用循证医学Meta分析的方法，系统评价EUS在食管癌术前分期及相应治疗方式选择中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象及文献来源 选择2017年5月之前的国内中文公开发表的关于EUS检测对食管癌术前分期诊断准确性的相关研究，且具有完整的资料来源。计算机检索CNKI、CBM、万方及维普中文数据库，并扩展搜索所有纳入文献的参考文献。文献检索词主要包括：超声内镜、食管癌、术前分期、TNM分期等。

1.2 资料、纳入与排除标准 针对EUS的相关研究是基于术后病理学诊断为标准的。参阅相关文献资料[7,8]，超声内镜检查按照浸润深度及周围淋巴结转移情况将食管癌分期如下：T1期：侵及第1-3层，第4层完整无增厚；T2期：侵及第4层，不规则增厚；T3期：侵及第5层，第4层断裂破坏；T4期：侵及临近组织器官，与其分界不清。以淋巴结短径≥1.0 cm，或短径≥0.5 cm且短长径之比≥0.5为转移性淋巴结的诊断标准[9]。

文献纳入标准：（1）检索文献均已公开发表；（2）纳入研究样本量大于50例；（3）均为EUS对食管癌术前T、N分期的诊断准确性的相关临床研究，且研究目的、设计、统计方法类似；（4）纳入研究的临床数据资料（四格表）完整；（5）以术后病理或细胞学结果为“金标准”。文献排除标准：（1）研究入组患者数量过少，＜50例；（2）文摘、综述、讲座和述评文献；（3）临床数据资料有误或数据不完整者；（4）无“金标准”结果或未经病理结果证实者。

1.3 数据提取与质量控制 由2位研究者分别独立提取纳入研究的文献基本信息，主要包括研究作者、发表年限、地区、金标准、样本量、年龄、性别、评价因子等指标。存在争议时通过讨论解决分歧。

1.4 统计学方法 本文运用Meta-Dsic 1.4统计学软件，采用Cochran’s Q检验和I2检验评价[10]分析异质性，当P＜0.10或I2＞50%时认为研究结果存在异质性。当研究间存在异质性时采用随机效应模型分析，反之则采用固定效应模型分析。分别计算其合并敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比及95%可信区间等指标，并绘制受试者工作特征曲线（summary receiver operating characteristic curve, SROC），估算研究的总精确性。由两位研究者分别独立进行数据输入、统计学软件计算结果，以确保数据结果精确无误。

2 结果

2.1 纳入研究的基本特征 最初检索出相关文献72篇，详细阅读文题及摘要后，排除综述类文章及信件，筛选得到30篇文献。仔细查阅全文后，严格根据纳入排除标准筛选，共13篇文献符合纳入标准，包括1,827例食管癌患者。纳入的13篇文献发表年限在2005年-2017年之间。所有病例组患者均经术后病理组织学或细胞学证实为食管癌。所有纳入研究均提供了完善的四格表资料。纳入研究的基线特征见表1。

2.2Meta分析结果（表2） 各研究合并的SROC曲线平面图上均不呈“肩臂状”点分布，T1-T4、N分期的Spearman相关系数分别为：0.027（P=0.93）、0.097（P=0.753）、0.088（P=0.774）、-0.35（P=0.242）、0.092（P=0.787），提示各研究间不存在阈值效应引起的异质性。

表1 纳入研究的特征

3 讨论

食管癌是临床上最为常见的恶性肿瘤之一，由于早期症状较为隐匿，且易于出现淋巴结、血道转移，因此大多数初诊初治患者已为中晚期，往往失去根治性手术机会，也因此无法获取准确的TNM分期。而浸润深度和淋巴结转移是评估食管癌治疗方式和预后的最主要因素，因此术前准确的TNM分期起至关重要的作用。若术前TNM分期过高，可能导致部分患者失去根治性手术机会，或使手术根治清除范围过大，进而导致手术损失、手术并发症的风险扩大，影响患者术后恢复；若术前TNM分期过低，则可能使得手术清扫范围过小，术后病灶残存及术后复发几率得以提升。超声内镜是一种先进的集高频微波超声探头与消化内镜检查为一体的医疗设备，可在直视下观察食管癌病灶的位置、大小、形态等，同时可以行实时超声环形扫描，以获得消化道的层次结构的组织学特征及周围邻近脏器、淋巴结的超声图像，进一步提高了内镜和超声的诊断水平。

因此，超声内镜检查已逐渐成为消化系统恶性肿瘤诊断及分期的主流手段之一。本研究运用Meta分析的方法，系统评价了EUS对食管癌术前TN分期的诊断准确性，共计纳入文献13篇，食管癌患者总数达1,827例。Meta分析结果显示：EUS对食管癌术前T1-T4期的诊断准确性均较高，尤其对T3期诊断准确性最高；EUS对食管癌术前N分期诊断准确性亦较高，其合并Se、Sp均为80.0%。LR+值越高、LR-值越小，试验结果的诊断价值越高，即意味着EUS检查在明确和排除相应TN分期时具有同样高的水准，这使得临床误诊减少、明确诊断增加。

准确的术前分期，对于临床上选择合适的治疗手段尤为重要。若患者身体状况可耐受手术治疗，且为早期食管癌，根治性手术仍是首选治疗方案。若患者食管癌病变较长，或毗邻周围重要器官，可考虑先进行新辅助放化疗，使得病灶退缩、分期分级降低后，再行食管癌根治术，亦能取得较好疗效。因此，EUS检测在食管癌术前分期、临床治疗手段的选择及评估预后中均占据重要地位。

图1 超声内镜对食管癌T1分期的敏感性森林图

表2 纳入研究的Meta分析结果

图2 超声内镜对食管癌T2分期的敏感性森林图

图3 超声内镜对食管癌T3分期的敏感性森林图

图4 超声内镜对食管癌T4分期的敏感性森林图

图5 超声内镜对食管癌N分期的敏感性森林图

虽然经过严密的科研设计，本研究仍存在以下局限性：（1）纳入本研究的均为国内相关学者研究发表的中文文献，缺乏国外相关研究及外文文献，因此本研究结果仅具有一定的代表性；（2）纳入研究对食管癌淋巴结转移的评价方法存在一定差异，多数研究仅描述是否存在区域淋巴结转移（即N+或N-），仅少数研究参考UICC标准描述淋巴结转移情况，因此本研究结果尚需更大样本量的试验研究加以证实。现有研究结论显示：EUS检查对于食管癌的临床诊断及TN分期判别，均有较高的敏感性和特异性，具有其独特的优势，但其结果受多种因素影响，这有待于操作者的经验积累、超声探头仪器的改良以及内镜检查技术的进一步提升。

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