某医院开放性伤口清创前感染细菌分布及耐药情况分析

夏寅辉，邓小芳，敬金玉

（重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

临床研究

某医院开放性伤口清创前感染细菌分布及耐药情况分析

夏寅辉，邓小芳通讯作者，敬金玉

（重庆市北碚区中医院，重庆 400700）

目的统计分析近5年本院开放性外伤患者清创前伤口分泌物病原菌种属分布和耐药情况。方法对骨外科和创伤外科新收治开放性外伤患者清创前伤口分泌物进行病原菌检测和药敏试验，并对结果进行统计分析。结果从8,057份清创前伤口分泌物中检出致病菌2,484株，致病菌检出率为30.83%；其中革兰阳性球菌789株，所占百分比为31.76%，以金黄色葡萄球菌多见；革兰阴性杆菌1,671株，所占百分比为67.27%，以大肠埃希菌多见，真菌24株，所占百分比为0.97%。结论统计发现我院清创前的开放性伤口病原菌分布情况和临床文献报道基本一致，但耐药率低于临床文献报道。了解本医院开放性伤口清创前伤口感染病原菌的组成结构及其耐药变化趋势，可加强临床医生抗感染治疗的针对性，为临床取得最佳的感染防治效果提供科学依据，避免滥用抗菌药物而使细菌产生多重耐药。

开放性创伤；伤口感染；细菌分布；耐药情况

开放性创伤致使皮肤天然屏障被破坏，容易发生感染。如果不及时、准确分离培养出病原菌而盲目使用抗菌药物，易使病原菌发生耐药性变迁，造成患者伤口久治不愈，增加患者的精神痛苦和经济负担[1]。对开放性伤口创面感染尽早进行准确的病原学监测和耐药性分析，指导临床医生选择合理的抗菌药物，预防院内感染具有重要的意义。为了有针对性的合理使用抗生素，避免感染久治不愈以及耐药性的产生，作者回顾性分析了我院近5年来外伤感染伤口病原菌及药敏结果，为流行病学调查和临床早期用药提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾性统计分析2011年1月-2015年11月我院开放性外伤患者清创前伤口分泌物病原菌分布和耐药情况。

1.2 实验仪器和试剂来源 细菌鉴定系统DL-96 II和药敏板条购自珠海迪尔公司；细菌分离鉴定和药敏试验所用哥伦比亚培养基、M-H培养基购自重庆庞统公司；药敏纸片为英国Oxoid公司产品；药敏试验质控菌株采用由中国医学菌种保藏中心提供的大肠埃希菌（ATCC 25922）、铜绿假单胞菌（ATCC 27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC 25923）。

1.3 实验方法 采集本医院骨外科和创伤外科新收治外伤患者清创前伤口分泌物，按照《全国临床检验操作规程》第3版之规定进行细菌培养，并将分离出的致病菌与质控菌株一并进行细菌鉴定和药敏试验[2]。结果判断按临床和实验室标准协会（CLSI）关于抗微生物药物敏感性试验执行标准指导原则判定细菌对抗生素的耐药（R）、中介（I）和敏感（S）。

1.4 统计学方法 所有分离的细菌鉴定和药敏结果均录入WHOET 5.4软件进行统计分析。

2 结果

2.1 检出率统计 从8,057份清创前伤口分泌物样本中检出致病菌2,484株，致病菌检出率为30.83%，剩余5,573份样本包括检出细菌为正常菌群的样本和部分未检出细菌的样本，所占比例为69.17%。

2.2 主要病原菌分布 在检出的2,484株病原菌中，革兰阳性球菌789株，占31.76%，主要为金黄色葡萄球菌；革兰阴性杆菌1,671株，占67.27%，主要为大肠埃希菌；真菌24株，占0.97%。见表1。

表1 病原菌分布及百分率

2.3 药敏试验结果

2.3.1 革兰阳性球菌药敏试验结果 本次统计中所检出的金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素、利福平、头孢唑林均有很好的敏感性，但对青霉素的耐药率均比较高，金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率为88.84%，凝固酶阴性葡萄球菌对青霉素的耐药率为89.21%；检出的421株金黄色葡萄球菌中，有60株为MRSA；检出率为14.25%，检出的278株凝固酶阴性葡萄球菌中，有38株为MRCNS，检出率为13.67%；未检出耐万古霉素的葡萄球菌；本次检出的革兰阳性球菌对临床常用抗菌药物耐药率平均低于文献[3]报道水平。见表2。

2.3.2 革兰阴性杆菌药敏试验结果 本次检出的革兰阴性杆菌除对亚胺培南和氨曲南有较好敏感性外，对其他临床常用抗生素的耐药率均低于文献[4]报道水平。所检出761株大肠埃希菌中，有46株为ESBLS，检出率为6.04%。见表3。

3 讨论

本次统计中，共分离出革兰阴性杆菌1,671株，所占百分率为67.27%，革兰阳性球菌789株，所占百分率为31.76%，真菌24株，所占百分率为0.97%，说明我院放性外伤的创面分泌物感染细菌分布以革兰阴性杆菌为主，与国内文献[5]报道基本一致，只是各病原菌所占百分率与文献[5]报道略有差距。说明根据患者受伤的环境不同，各医院的开放性外伤患者创面感染的细菌分布有每个医院自身的特点[6]。

值得重视的是，本次统计的8,507份标本中，除去1,671株阳性标本之外，还有5,573份阴性标本，包括检出细菌为正常菌群的标本和部分未检出细菌的标本，阳性检出率仅为30.83%，大大低于临床报道。分析造成此种情况的原因大体有以下几种：（1）厌氧菌标本漏检，由于我院微生物实验室条件所限，未开展厌氧菌检验，导致一部分由厌氧菌所致的感染无法检出；（2）标本采集方式不正确，对大多数开放性伤口，采集前应进行处理去除体表正常定植菌群，否则将导致培养出大量表皮葡萄球菌等正常菌群而降低检出率；（3）部分标本送检时间过长，导致细菌在运送过程中已经死亡；（3）未采用培养基运送、未保温运送、未冷冻运送等均有可能导致细菌在运送过程中死亡，降低阳性检出率。以上几种原因都值得引起本实验室重视，在以后的工作中应该改进标本采集方法，缩短运送时间，采用特殊培养基运送，在条件许可的情况下尽量开展厌氧菌检验，以提高阳性检出率。

表2 革兰阳性细菌对常用抗菌药物的耐药率

表3 革兰阴性细菌对常用抗菌药物的耐药率

本次统计还发现：不管是革兰阳性球菌，还是革兰阴性杆菌，其对临床常用抗生素的耐药率均低于文献[3-6]报道；多重耐药菌检出率偏低，MRSA的检出率为14.25%，ESBLS的检出率为6.05%，特别是美国的医院感染监测数据统计显示为医院感染发生的第四大病原菌——不动杆菌，其检出率和耐药率均低于国内文献[7]报道。分析造成以上情况的原因可能为：我院地处工业开发区，收治的外伤患者主要以工地民工为主，受伤方式以工地坠落伤、钢筋扎伤、重物砸伤、利器划伤等居多，其受伤环境为野外工地环境，伤口多受野生型菌株感染而非医院内获得性感染。由于野生型菌株未受抗菌药物影响，在治疗过程中对临床常用抗菌药物敏感率较高，导致本次统计的病原菌耐药率低于临床文献报道。针对此种情况，作者建议本医院临床医生对于开放性伤口的处理，首先及时、彻底进行清创；其次，在收到病原菌培养结果之前的经验性用药中，参考本医院的病原菌和药敏流行病学资料，一旦收到病原菌培养结果，立即根据检查结果调整使用抗生素；再次，在使用抗生素3 d-4 d后，对伤口再次采样进行检测，根据新的病原菌检测结果调整使用抗生素，防止菌群失调。在跟踪调查采取以上措施的几例开放性外伤感染病例中，伤口恢复效果均比较良好。

近年来，一方面随着社会工业经济的发展，各种事故导致的开放性创伤急剧增多，出现严重伤口感染的病例随之增加，另一方面由于临床上抗生素的滥用，多重耐药菌所致感染大量出现，许多患者出现创口延迟愈合等不良后果，严重时致功能丧失，甚至危及生命，既增加患者的精神痛苦，又增加患者的经济负担，由此导致的医院内感染也呈多发趋势[8]。随着细菌耐药谱的变迁，对于开放性创伤患者的经验性用药已不能适应新的形势，因此临床医师对开放性伤口除了做到正确严格的清创处理之外，还需要根据病原菌的变化，结合实验室提供病原菌培养鉴定和药敏实验结果以及患者自身的情况，选择最合适的抗生素，以达到经济、高效的治疗效果[9]。同时，提高理论素养，丰富自己在感染性疾病诊治方面的知识，及时准确出具病原菌培养和药敏试验结果，为临床医师有效预防和控制开放性外伤感染提供及时、准确、科学的治疗依据；发挥自身职能，与临床进行及时有效的沟通，积极参与诊疗活动，促进患者的早日康复，也成为每一个临床微生物检验工作者的工作职责[10]。

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