山东省2004—2014年肺结核患者耐药情况分析

吴修均 李怀臣

(1.济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南 250022；2.山东省立医院呼吸科，山东 济南 250021； 3.泰山医学院附属新泰医院，山东 新泰 271200)

山东省2004—2014年肺结核患者耐药情况分析

吴修均1，3李怀臣2

(1.济南大学 山东省医学科学院医学与生命科学学院，山东 济南 250022；2.山东省立医院呼吸科，山东 济南 250021； 3.泰山医学院附属新泰医院，山东 新泰 271200)

目的 分析山东省10年来痰涂片阳性肺结核患者初、复治的耐药情况，为制定和完善防控措施提供依据。方法 收集2004年2月1日至2014年2月1日间山东省37个结核病医院患者经痰培养及菌群鉴定后9861例标本分离出结核分枝杆菌作为纳入对象，其中新发患者9229例，复治患者632例，运用WHO/IUATLD推荐的比例法药敏试验来测定结核分枝杆菌分离株对利福平(RFP)、异烟肼(INH)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EMS)等4种常用一线抗结核药的敏感性。结果 患者的平均年龄为(47.72±20.02)岁，其中40～60岁患有结核病的例数最多；新发涂阳肺结核患者与复治涂阳肺结核患者的总耐药率为22.50%(2219/9861)，全耐药率为2.47%(244/9861)，初治患者耐药率为21.28%(1964/9229)，复治患者耐药率为40.35% (255/632)；总耐多药率为6.62%(653/9861)，初治患者耐多药率为5.70%(526/9229)，复治患者耐多药率为20.09% (127/632)，复治患者耐多药率高于初治患者。结论 山东省肺结核耐药情况严重，特别是面对耐多药、广泛耐药结核的情况，需进一步采取更全面、更积极的干预措施来降低肺结核的耐药率。

耐药肺结核；结核分枝杆菌；抗药性；痰涂片；山东省

自从上世纪九十年代耐药结核在发达国家成为主要流行的细菌，结核再次成为全球关注的焦点。世界卫生组织发布的2016年的全球结核病年度报告中指出，中国已是结核发病人数位居全球第三位的国家[1]。结核病已成为危害人类健康的公共问题和社会问题。山东作为中国第二大经济、人口大省，进行肺结核耐药情况及流行趋势分析是非常有必要的。本研究通过纵向观察2004—2014年间肺结核耐药情况进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1研究对象

1.1.1患者的选取和纳入 使用世界卫生组织(WHO)出版的《结核病耐药监测指南》(第4版)[2]中提到的整群抽样法进行抽样并确定样本量，将山东省所辖的37个市、区级结核病诊疗点作为监测点。收集2004年2月1日至2014年2月1日经痰培养及菌群鉴定后9861例确诊结核分枝杆菌的患者，此检验符合国家标准实验室的污染率(<5%)及涂阳痰培养阴性率(<10%)的标准[3]。

1.1.2纳入标准 初治患者指既往未用过或治疗<1个月的涂阳肺结核患者。复治患者指治疗≥1个月的患者或者初治失败的患者。单耐药结核病(MR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DSA证实对一种一线抗结核药物耐药的结核病。耐多药( MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌体外DSA证实至少同时对异烟肼和利福平产生耐药；全耐药是指对利福平(RFP)、异烟肼(INH)、链霉素(SM)、乙胺丁醇(EM)同时耐药。根据知情同意的原则，连续纳入登记，遵从不跳选、不挑选、不漏选原则。

1.1.3研究对象的一般情况 对留取痰涂片阳性9956例标本进行痰培养，59例未培养出结核杆菌，样本丢失及留取标本不合格15例。对剩余9882例培养阳性的分枝杆菌痰标本进行菌群鉴定，其中非结核分枝杆菌21例，结核分枝杆菌9861例，包括117例牛型结核分枝杆菌。并且对9861例痰培养为结核分枝杆菌样本进行了药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，无丢失样本。其中初治患者9229例，复治患者632例；男性7906例，女性1955例，男∶女约4∶1；年龄范围为7～104岁，平均年龄(47.72±20.02)岁。

1.2实验方法

(1)按照《结核病耐药监测指南》进行样本的采集、运输、处理[2]。(2)按照中国防痨协会《结核菌诊断实验室检验规程》进行涂片、培养和菌种鉴定[4]。(3)药敏试验按照改良罗氏比例法进行操作。对标本去污染和均质化，采用同等体积的4%氢氧化钠溶液，混合15 min后，接种于培养基。将标本依次培养在INH、RFP、EMB和SM中，相应浓度为0.2 μg/ml，40.0 μg/ml，2.0 μg/ml和4.0 μg/ml[5]。含有抗结核药的培养基与无药物的培养基作对照，若分离株以1%速度增长，则为耐药菌株。本研究的所有地点的实验室均通过结核病国家参考实验室网络进行外部质量评估。

1.3质量控制

在调查前对所有地点的参与调查人员进行培训，规范统一标准、调查方法及技巧，其内容包括所纳入患者的基本资料、痰标本、痰涂片镜检和分枝杆菌分离培养检查，培养基由山东省结核防治中心参比实验室统一提供，凡培养阳性菌株及时送省参比实验室作药敏试验。

1.4统计学分析

数据库使用Excel 2007，SPSS18.0用于统计学分析。χ2检验用来进行率的比较，P≤0．05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1人口统计学

本研究共纳入经痰培养阳性及菌群鉴定后9861例标本分离出结核分枝杆菌作为纳入对象，男性7906例，女性1955例，男∶女约4∶1；初治患者9229例，其中男性初治患者7355例，女性初治患者1874例；复治患者632例，其中男性复治551例，女性复治81例，男女性别在初治及复治上具有统计学意义(χ2=20.87，P<0.01),见表1。初治耐药人数1964例，初治患者耐药率21.28%(1964/9229)，复治耐药人数255例，复治患者耐药率40.35%(255/632)；总耐药人数为2219例，男性总耐药人数为1820例，女性总耐药人数399例，男性总耐药率为23.02%(1820/7906)，女性总耐药率为 20.41%(399/1955)，耐药率在性别方面无明显的统计学意义(χ2=1.029，P=0.30)，见表2。

表1 初复治患者在性别上的比较

表2 不同性别患者初复治耐药率的比较

2.2随时间流行趋势

纵观10年来结核病耐药整体上在不断的增加，尤其在2010-2012年这3年间，耐药结核率有明显的上升趋势，从2013年后耐药率有下降的趋势，见图1。

图1 结核病耐药的流行趋势

2.3结核分枝杆菌菌株对不同药物耐药情况

本研究纳入的9861例结核分枝杆菌患者中，初治患者9229例，复治患者632例，单耐异烟肼418例，其中初治为385例，复治为33例；单耐利福平75例，其中初治为62例，复治为13例；单耐乙胺丁醇25例，其中初治为23例，复治为2例；单耐链霉素544例，其中初治为513，复治为31；耐多药653例，初治为526例，复治127例；全耐药244例，初治203例，复治41例，见表3。

2.4不同年龄分组肺结核患者的比较

见表4。40～60岁患有结核病的例数最多。

表3 初复治患者对不同药物耐药情况

表4 不同年龄分组肺结核患者的比较

3 讨 论

这一项长期的回顾性研究，我们分析了9861例已确诊的结核病患者，多见于40～60岁，男性患结核病居多，总耐药人数为2219例，初治耐药人数1964，复治耐药人数255例；其中单耐药顺序：耐链霉素>耐异烟肼>耐利福平>耐乙胺丁醇，目前耐链霉素呈逐步上升趋势，由于长时间甚至作为单一治疗药物使用，其耐药性逐年增加，世界范围内新发与复发链霉素耐药性分别为10.9%和20.1%[6]。因链霉素高的耐药率，可改用含乙胺丁醇的治疗方案取代含链霉素的方案，以提高结核菌敏感率[7]。一线药物一旦发生耐多药，需要引入二线抗结核药物，导致治疗成本大幅度提高，治疗时间延长，并出现严重的不良反应[8]。本研究复治患者耐多药率很高，可列入难治病例，需要新药物的应用和治疗方案的改进。若要控制耐药结核菌，其关键在于治愈耐多药结核的传染源并控制耐药结核菌传播[9]。未来药物敏感技术的提高将促进耐药监测系统的完善，从而降低耐多药率的发生[10]。此研究针对INR、RFP、EM、SM这四种一线药物上，缺乏二线药物相关的数据，因此难以了解广泛结核菌耐药情况。全面的评估这些耐药模式，二线药物的敏感试验及相关研究也迫在眉睫。同时我们也缺乏教育、社会经济地位有关的信息，不利于制定结核病策略[10]。目前，我国诊断肺结核病的主要方法仍是痰涂片检查，由于该技术的局限性，导致了我国较低的肺结核病确诊率。同时在登记报告结核病数量上与实际结核发病率方面不相吻合，这在2016年世界卫生组织中，我国列为10个国家之一[10]。图1我们可以看出，尤其在2010年以后，患有结核病的人数不断的增长，原因分析如下，首先，越来越多的人患有导致免疫力下降的基础疾病，比如糖尿病，HIV、肝炎等。其次，随着生活水平的提高，患者对疾病的就诊意识增加；最后，检验技术水平的提高，检出结核菌概率增加。综上所述，耐药结核病的总耐药率正逐步呈上升趋势。预防和控制结核病重点难题是要降低耐药结核菌株、减少HIV病毒感染，系统管理流动人口[11]。由于我国有关结核菌的耐药性资料大都不系统，同时也欠完善，因此重视及预防结核病的发生显得尤为重要。

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[6] 0rganization WH.Anti.tuberculosis Drug Resistance in the World，Fourth Global Report.The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance[Z].Geneva:WHO,2008.

[7] 梁淑云，杨付章，郭春苗.某市耐药结核病成因及趋势分析[J].中国医药指南, 2011, 9(31):257-258.

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[9] 于梅，车洋，平国华，等. 2007年至2010年宁波市结核病耐药趋势及影响因素[J].中华传染病杂志, 2012, 30(1):48-52.

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Analysis of drug resistance of tuberculosis patients from 2004 to 2014 in Shandong Province

WU Xiu-jun1，3LI Huai-chen2

( 1. University of Jinan School of Medicine and Life Science, Shandong Academy of Medical Science, Jinan 250022; 2.Dept. of Respiration,Shandong Provincial Hospital,Jinan 250021; 3.People's Hospital of Xintai，Xintai 271200, China)

Objective: To analyze the anti-TB drug resistance condition of Shandong province in the past 10 years, with regard to new smear positive cases and new registered retreatment smear positive cases, and to provide the basis for the next step to develop and improve the prevention and control measures. Methods: 9861 isolated mycobacterium tuberculosis cases were collected during February 1,2004 to 2014 in Shandong province from 137 tuberculosis hospital after sputum culture and bacteria identification specimens were included in the surveillance, concluding 9229 new cases, and 632 retreatment patients. By applying the proportion method of drug sensitive test that WHO/IUATLD recommend to determine sensitivity of the mycobacterium tuberculosis isolates to four kinds of commonly used first-line anti-TB drugs of rifampicin (RFP) and isoniazid (INH), streptomycin (SM) and ethambutol (EMS). Results: The patients' average age was (47.72±20.02) years, with 20 years interval grouping, 40 to 60 years old group was the most suffering from tuberculosis, including Shandong province new smear-positive pulmonary tuberculosis patients with recurrent smear-positive pulmonary tuberculosis patients with total resistance was 22.50% (2219/9861), the total resistant rate of 2.47% (244/9861), the initial treatment patients resistant rate was 21.28% (1964/9229), recurrent patients resistant rate was 40.35% (255/632);The total multi-drug resistant rate was 6.62% (653/9861) and the initial treatment patients 5.71% (526/9229). The multidrug resistance rate of recurrent patients was 20.09% (127/632), and the multidrug rate was higher than the initial treatment. Conclusion: The tuberculosis drug resistance situation, especially multi-drug resistant and extensive drug resistance, was serious in Shandong province. Further steps of a more comprehensive and more positive intervention should be takens to reduce the incidence of drug-resistant tuberculosis.

drug-resistant tuberculosis；mycobacterium tuberculosis；drug resistance；smear positive；Shandong province

吴修均(1977—)，男，山东新泰人，主治医师，本科，主要从事临床呼吸内科工作。

李怀臣(1962—)，男，主任医师，硕士研究生导师，主要从事临床呼吸内科研究。

R521

A

1004-7115(2018)01-0024-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2018.01.007

2017-11-23)